針刺為主導(dǎo)治療卒中后失語癥療效的系統(tǒng)評價再評價

桑博默，李波漩，鄧士哲，趙曉峰，孟智宏

卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸增加［1］。約1/3的卒中患者會發(fā)展為失語癥，卒中后失語癥（post-stroke aphasia，PSA）是卒中后大腦語言皮質(zhì)的直接損害或與語言相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)功能障礙所致［2］，影響一個或多個溝通交流功能（聽語理解、復(fù)述、命名、閱讀和寫作）［3］。PSA對患者的職業(yè)融入、社會生活和情緒健康均造成不利影響［4］。

目前，PSA的治療無特效藥物。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南推薦言語和語言康復(fù)療法治療PSA［5］。然而，單獨采用言語和語言康復(fù)療法通常難以獲得令人滿意的康復(fù)效果［6］，目前的研究未明確最佳康復(fù)介入時間及康復(fù)療程［7］。針刺療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且逐漸被西方醫(yī)學(xué)所推崇。研究表明，針刺治療可以改善PSA患者的臨床癥狀且療效顯著［8-10］。機制研究發(fā)現(xiàn)，針刺可提高PSA患者的血氧飽和度，并通過復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)，在受累部位建立側(cè)支循環(huán)和神經(jīng)通路，以促進皮質(zhì)功能的恢復(fù)［11-13］。目前，針刺療法在臨床中應(yīng)用廣泛。

系統(tǒng)評價作為高級別的臨床證據(jù)，目前已有多篇針刺治療PSA的系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)表，但各研究采用的針刺手法多樣，穴位選擇不一，結(jié)局評價指標各異，此類研究的方法學(xué)質(zhì)量、證據(jù)質(zhì)量及對臨床的指導(dǎo)意義尚不清楚。因此，本研究對目前針刺治療PSA的系統(tǒng)評價/Meta分析進行再評價，以期為針刺治療PSA的臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究類型 選擇隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（Quasi-RCT）的系統(tǒng)評價/Meta分析，評估針刺治療PSA的療效。研究以中、英文發(fā)表。

1.1.2 研究對象 臨床診斷為PSA的患者，不限制患者的性別、年齡、病程等。

1.1.3 干預(yù)類型 試驗組：使用單純針刺療法（如，體針、電針、耳針或其他特定類型的針刺等）或針刺聯(lián)合其他療法。對照組：使用安慰治療（假針刺、空白對照）或其他非針刺療法。

1.1.4 結(jié)局指標 PSA患者治療目標是最大限度地提高患者日常溝通能力，因此，治療和評估均應(yīng)反映患者在現(xiàn)實生活中的功能性溝通能力和語言功能（口語表達、聽語理解、復(fù)述、命名、閱讀和寫作）［14-15］。因此，將臨床有效率、語言功能評分、功能性溝通能力評分、語言障礙嚴重程度改善情況、各項語言能力評分、神經(jīng)功能及日常生活質(zhì)量改善情況作為結(jié)局指標進行評價。

1.1.5 排除標準 重復(fù)發(fā)表的出版物、會議摘要、評論、其他概述。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Cochrane Library、PubMed和EMBase數(shù)據(jù)庫，搜集針刺治療PSA療效的系統(tǒng)評價/Meta分析，檢索時間為建庫至2021年7月。追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關(guān)文獻。其中，以失語癥、Broca、中風(fēng)、卒中、腦梗塞、腦梗死、腦出血、針刺、針灸、Meta分析、薈萃分析、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、元分析、整合分析為中文檢 索 詞， 以 Aphasia、Aphasia、Broca、aphasi*、dysphasi*、stroke、poststroke、acupuncture、acupuncture therapy、electroacupuncture、acupoints、meta-analysis、meta-analyses、systematic review、systematic overview、Meta-Analysis as Topic為英文檢索詞。具體以PubMed檢索為例，見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews/meta-analyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia in PubMed

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者分別進行文獻篩選和資料提取。先閱讀題目，再閱讀摘要，排除不符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文，確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、納入文獻量及樣本量、研究類型、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局評價指標、偏倚風(fēng)險評估工具以及每項研究的方法學(xué)和質(zhì)量報告細節(jié)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量評價 由2名研究者獨立采用AMSTAR 2工具［16］評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，參照AMSTAR 2的條目標準進行評價，將文獻的方法學(xué)質(zhì)量分為4個等級：高級（≤1個非關(guān)鍵條目不滿足）、中級（＞1個非關(guān)鍵條目不滿足）、低級（1個關(guān)鍵條目不滿足，且伴或不伴非關(guān)鍵條目不滿足）、極低級（＞1個關(guān)鍵條目不滿足，且伴或不伴非關(guān)鍵條目不滿足）。

使用PRISMA聲明［17］評價納入研究的報告質(zhì)量，根據(jù)條目報告的完整度進行評分：完整報告為1分，部分報告為0.5分，未報告為0分。根據(jù)報告信息的完整度，≤15分為存在相對嚴重缺陷，16～21分為存在一定缺陷，22～27分為報告相對完全。

使用GRADE系統(tǒng)［18］對RCT結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量等級進行評估，可分為高級（不降級）、中級（降1級）、低級（降2級）和極低級（降3級或以上）。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 初檢相關(guān)文獻共78篇，依據(jù)納入與排除標準逐層篩選，最終納入12篇符合標準的系統(tǒng)評價/Meta分析［19-30］，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for the enrolment of systematic reviews /metaanalyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia

2.2 基本特征 12篇系統(tǒng)評價/Meta分析中，英文文獻2篇［21，30］，中文文獻 10 篇［19，20，22-29］；期刊論文 8 篇［19-23，27-28，30］，碩士學(xué)位論文 4 篇［24-26，29］，文獻基本特征見表 2。

表2 納入研究的基本特征Table 2 General characteristics of included literature

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 通過AMSTAR 2評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，其中1篇［21］對所有關(guān)鍵條目進行了報告，為中質(zhì)量；5篇［23-24，27，29-30］有1個關(guān)鍵條目不符合，為低質(zhì)量，6篇［19-20，22，25-26，28］至少有2個關(guān)鍵條目不符合，為極低質(zhì)量。主要由于研究者在系統(tǒng)評價中未對前期設(shè)計方案進行說明，該項關(guān)鍵條目的缺失導(dǎo)致多數(shù)研究為低質(zhì)量或極低質(zhì)量，見表3。

表3 納入研究的AMSTAR 2評價結(jié)果Table 3 Quality assessment of included literature according to AMSTAR 2

2.4 報告質(zhì)量評價結(jié)果 采用PRISMA聲明評價納入研究，PRISMA得分為17～25分。其中，20～25分有7篇［19-21，24-26，30］，報告相對完整；17～19 分有 5 篇［22-23，27-29］，報告存在一定缺陷。所有研究完整報告的條目占總條目的41%。多數(shù)研究未報告方案注冊、資金支持以及預(yù)先制定的敏感性分析或亞組分析等分析方法，見表4。

表4 納入研究的PRISMA評價結(jié)果〔n（%）〕Table 4 Quality assessment of included literature according to PRISMA

2.5 證據(jù)質(zhì)量等級評價結(jié)果 通過GRADE系統(tǒng)對納入研究的證據(jù)質(zhì)量進行評價，結(jié)果見表5。

表5 納入研究的GRADE證據(jù)質(zhì)量評估Table 5 Quality assessment of included literature according to GRADE

2.6 結(jié)局指標的系統(tǒng)評價結(jié)果

2.6.1 臨床療效（臨床有效率） 共有9篇系統(tǒng)評價/Meta分析［19-20，22-27，29］對臨床有效率進行了報告。結(jié)果顯示：（1）9項研究［19-20，22-27，29］對比了針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法和語言康復(fù)療法，結(jié)果顯示試驗組臨床療效優(yōu)于對照組。（2）4項研究［20，22，24，29］對比了針刺和語言康復(fù)療法等，其中 3項研究［20，22，29］顯示試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，1 項研究篇［24］顯示兩組有效率無明顯差異。（3）1項研究［24］對比了針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法和假針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法，顯示兩組有效率無明顯差異。

2.6.2 語言功能評分 共有9篇系統(tǒng)評價/Meta分析［19，21-22，24-29］對語言功能評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)等療法相比較，試驗組語言功能改善程度均優(yōu)于對照組。

2.6.3 功能性溝通能力評分 共有2篇系統(tǒng)評價/Meta分析［21，25］對日常語言功能性溝通能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)等療法相比較，試驗組日常語言功能性溝通能力的改善程度均優(yōu)于對照組。

2.6.4 語言障礙嚴重程度 共有3篇系統(tǒng)評價/Meta分析［21，25，30］對語言障礙嚴重程度進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法與單純語言康復(fù)療法相比較，試驗組語言障礙嚴重程度的改善程度優(yōu)于對照組。

2.6.5 各項語言能力評分 共有7篇系統(tǒng)評價/Meta分析［19，22-23，25-26，29-30］對PSA患者的各項語言能力進行了評價。

其中，5項研究［22-23，25-26，29］對患者口語表達能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

5 項研究［19，23，25-26，30］對患者聽理解能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

4項研究［19，25-26，30］對患者復(fù)述能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

3項研究［25-26，30］對患者命名能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

4 項研究［19，23，25，30］對患者的閱讀能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

3項研究［19，23，25］對患者的寫作能力評分進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

2.6.6 神經(jīng)功能與日常生活質(zhì)量改善情況 1項研究［30］對患者的神經(jīng)功能改善情況進行了報告；1項研究［25］對患者的日常生活質(zhì)量改善情況進行了報告。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法與單純語言康復(fù)訓(xùn)練等療法相比較，試驗組的療效均優(yōu)于對照組。

3 討論

近年來，針刺療法越來越受關(guān)注，在PSA的康復(fù)治療中得到了廣泛應(yīng)用。臨床研究表明，針刺聯(lián)合療法與單純療法相比通?？梢匀〉幂^好的臨床效果［31-32］。針刺聯(lián)合療法治療PSA的系統(tǒng)評價/Meta分析數(shù)量也在逐年增加。然而，其證據(jù)質(zhì)量是否足以支持臨床醫(yī)師的決策，目前尚未進行較為全面的綜合評價。因此，本研究采用AMSTAR 2、PRISMA聲明、GRADE分級對針刺或針刺聯(lián)合療法干預(yù)PSA的系統(tǒng)評價/Meta分析進行方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量以及證據(jù)質(zhì)量的評估，以期為臨床決策提供依據(jù)。

通過研究總體來看，針刺或針刺聯(lián)合療法干預(yù)PSA的臨床療效優(yōu)于非針刺療法，對PSA患者的臨床有效率、語言功能總體情況、日常語言功能性溝通能力、語言障礙嚴重程度、各項語言能力（口語表達、聽語理解、復(fù)述、命名、閱讀、寫作）、神經(jīng)功能及日常生活質(zhì)量改善情況方面，針刺組均表現(xiàn)出優(yōu)勢。本研究GRADE評價證據(jù)質(zhì)量為中級的結(jié)局指標提示：（1）針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法和語言康復(fù)訓(xùn)練等療法比較，針刺和語言康復(fù)療法比較，以及針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法和假針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法比較，結(jié)果均顯示針刺組的臨床有效率優(yōu)于非針刺組。（2）針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練等療法和語言康復(fù)訓(xùn)練等療法比較，對于PSA患者的語言障礙嚴重程度、聽理解、復(fù)述和閱讀能力改善更明顯。以上證據(jù)級別較高，可以為臨床提供指導(dǎo)價值［33］。然而，整體證據(jù)質(zhì)量偏低，在方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量方面均存在一些問題。

通過對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價顯示，1項為中質(zhì)量，5項為低質(zhì)量，6項為極低質(zhì)量。其中，11項研究均未說明研究計劃及對計劃書進行注冊或發(fā)表，不清楚可能偏離方案的細節(jié)。6項研究均未通過閱讀全文對文獻排除清單情況進行說明，因此，根據(jù)偏倚風(fēng)險排除文獻的可能性不清楚。以上為方法學(xué)質(zhì)量評價的關(guān)鍵條目，對其報告的缺失是導(dǎo)致大部分研究為低質(zhì)量或極低質(zhì)量的主要原因。此外，多數(shù)研究未對RCT研究設(shè)計的選擇依據(jù)進行解釋；未對系統(tǒng)評價納入研究的基金資助信息進行報告；以及當(dāng)前系統(tǒng)評價中潛在的利益沖突來源不明確。這些原因可能影響臨床試驗的嚴謹性及研究結(jié)果的客觀性，因此，也在一定程度上降低了方法學(xué)質(zhì)量。

以上存在問題也影響到納入研究的報告質(zhì)量，此外，多數(shù)研究對系統(tǒng)綜述/Meta分析的既定研究方案及注冊號等未進行報告，未呈現(xiàn)具體資料庫的檢索方法。這些研究細節(jié)的報告缺失，對研究方案的公開透明化以及結(jié)果的可重復(fù)性造成影響。

使用GRADE分級對納入研究進行證據(jù)質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)，有12項為中級證據(jù)，其余均為低級或極低級證據(jù)，這與研究的方法學(xué)局限性和發(fā)表偏倚關(guān)系密切。納入RCT的研究中隨機方法不明確，很少使用分配隱藏和盲法，多數(shù)研究未報告脫落及失訪病例等。此外，由于多數(shù)研究未進行樣本量估算而直接進行小樣本量的臨床試驗，或報告結(jié)果多為陽性，導(dǎo)致估計效應(yīng)值的偏倚［34］。漏斗圖的不對稱性也說明了發(fā)表偏倚的存在，說明針刺治療PSA的原始研究設(shè)計缺乏規(guī)范的方法學(xué)指導(dǎo)，導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量的降低，進而影響二次研究的證據(jù)強度。

通過本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床研究者對PSA患者的針刺療效進行評價時，結(jié)局指標的選擇和報告缺乏規(guī)范性，如：結(jié)局指標的選擇種類繁雜，且使用不同量表對同一結(jié)局指標進行評價，增加了合并效應(yīng)量的異質(zhì)性；使用有效率等復(fù)合主觀指標評價療效，定義標準不一致，無法統(tǒng)一評判療效結(jié)果，因此難以獲得國際認可［35］；PSA患者通常經(jīng)歷慢性失語癥階段，系統(tǒng)評價缺乏對RCT隨訪結(jié)局的關(guān)注。

因此，在今后的研究中，應(yīng)重視以下方面：（1）重視原始RCT的方法學(xué)設(shè)計，增強結(jié)果的可信度及利用價值，以便開展高質(zhì)量的二次研究；（2）加快對此類疾病中醫(yī)核心結(jié)局指標集的研制，引導(dǎo)研究者結(jié)合臨床實際，合理選擇并規(guī)范報告結(jié)局評價指標，為臨床實踐和科學(xué)研究提供更大的參考價值，減少科研資源的浪費［36］；（3）結(jié)合臨床，進行亞組分析研究，如針刺介入時機對不同分期PSA的療效，針刺不同配穴及手法對療效的影響，針刺量效關(guān)系研究等。同時，有必要開展該領(lǐng)域的多中心、大樣本RCT臨床研究，為臨床實踐提供高級別的循證依據(jù)。

基于當(dāng)前研究結(jié)果，可以說明針刺聯(lián)合語言康復(fù)等療法與單純語言康復(fù)等療法相比，在改善PSA患者語言障礙嚴重程度、聽語理解、復(fù)述及閱讀能力方面，以及以針刺為主導(dǎo)療法在提高PSA患者臨床有效率方面，證據(jù)質(zhì)量均為中等，推薦臨床使用。在其他方面，今后仍有必要進行更多高質(zhì)量的原始研究，嚴格核查證據(jù)形成過程，為PSA的針刺康復(fù)治療提供更有力的循證依據(jù)。

本研究的局限性：本研究檢索限定了中文和英文，未對其他語種進行檢索；研究尚未手工檢索灰色文獻；對主要指標進行有效性評價，未納入所有療效指標；由于評價人員的主觀性選擇，可能會使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。

綜上所述，本研究綜合評價了針刺聯(lián)合語言康復(fù)療法作為PSA主要干預(yù)措施的結(jié)局評價指標，并形成了不同的證據(jù)推薦等級，為該疾病的臨床實踐提供了一定參考。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在卒中治療方面已取得很大成績，但在卒中康復(fù)方面仍有很多挑戰(zhàn)。針刺聯(lián)合療法的優(yōu)勢在PSA康復(fù)方面發(fā)揮著重要作用，高質(zhì)量的臨床證據(jù)將有利于獲得國際社會更加廣泛的認可。

作者貢獻：孟智宏提出研究思路，設(shè)計質(zhì)量評價方案；桑博默負責(zé)進行研究過程的實施、文獻篩選、資料提取以及論文起草；李波漩、鄧士哲負責(zé)數(shù)據(jù)收集、繪制圖表；趙曉峰負責(zé)最終版本修訂，對論文負責(zé)。

本文無利益沖突。