國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十年評價（2009—2019年）系列報告（三）
——國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施十年：挑戰(zhàn)與建議

尤莉莉，陳新月，楊凌鶴，趙金紅，潘鈺婷，張思琪，劉遠(yuǎn)立

100730北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院

2009年，作為新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要措施，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目逐步開展、實施。該項目由中央和地方政府提供資助，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為載體，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，向重點人群提供免費的一攬子公共衛(wèi)生服務(wù)，致力于解決和改善居民的主要健康問題。受國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的委托，本課題組對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施十年的效果、經(jīng)驗、問題進(jìn)行評估，首先簡要介紹評估項目研究的主要框架，然后聚焦于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施十年以來面臨的挑戰(zhàn)和問題并進(jìn)行分析，提出有針對性的建議，為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 階段性研究方法

1.1 第一階段：制定評估框架 借鑒Donabedian 質(zhì)量理論［1-2］，從結(jié)構(gòu)設(shè)計、實施過程、產(chǎn)生效果三個維度制定評估框架（圖1），對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行綜合評價。結(jié)構(gòu)維度包括了對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的目標(biāo)、內(nèi)容（含項目種類、服務(wù)規(guī)范）和運行機制的分析評價，其中，運行機制包含籌資機制、組織管理、人力資源、項目監(jiān)管、反饋與評價機制；過程維度是指國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施過程，主要從供方視角分析服務(wù)提供的數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)協(xié)同；效果維度包括了三個層面，近期效果、中期效果和遠(yuǎn)期效果。在該評估框架的基礎(chǔ)上，本課題組通過研究文獻(xiàn)、政策文獻(xiàn)、報告分析以及定性訪談的方法開展評估工作。本文以評估框架內(nèi)容為綱目，梳理并總結(jié)了評估中的主要發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)闡述了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中存在的問題與挑戰(zhàn)，并針對突出性問題提出政策建議。

圖1 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目評估框架Figure 1 Evaluation framework for National Essential Public Health Services Programs

1.2 第二階段：文獻(xiàn)分析與綜述 采用計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）3個中文數(shù)據(jù)庫，以及Medline、EMBase 2個英文數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2009 年1—12月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：基本公共衛(wèi)生服務(wù)、效果/評價/評估；英文檢索詞包括：Basic public health、Essential public health、service/program，并依照各數(shù)據(jù)的檢索規(guī)則進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整［3］。本研究納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究主題是基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施效果評價；（2）文中闡述了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目或其子項目存在的問題、或提出了建議；（3）研究類型包括了述評、政策分析、有前后對照的研究、類實驗、橫斷面研究，期刊或?qū)W位論文。排除新聞、書信、評論、科普信息、會議論文。通過文獻(xiàn)分析，梳理并總結(jié)既往研究提出的問題、挑戰(zhàn)與建議。

1.3 第三階段：全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）十年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十年自評報告》（以下簡稱自評報告）匯總分析 2018年底，國家衛(wèi)生健康委基層司發(fā)函至全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生健康委，要求各省（自治區(qū)、直轄市）圍繞著進(jìn)展與成效、典型案例、經(jīng)驗做法、存在的問題和挑戰(zhàn)、下一步建議幾個方面，對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行十年來的評估、總結(jié)。2019年1—8月，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）陸續(xù)提交了自評報告。課題組逐一對全國各省（自治區(qū)、直轄市）提交的自評報告進(jìn)行了質(zhì)量評價，并進(jìn)一步匯總形成了涵蓋31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十年評估統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十年評估：典型案例集》《全國各省自評報告：問題與建議匯編》。本研究遵照第一階段的評估框架，對《全國各省自評報告：問題與建議匯編》的內(nèi)容進(jìn)行了分析、提煉、總結(jié)。

1.4 第四階段：定性訪談 2018—2019年，本課題組分別在北京、湖南、四川、浙江、山西、重慶地區(qū)開展定性訪談，共計訪談145名醫(yī)療衛(wèi)生工作者，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理人員（編號M01～77）、從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員（編號D01～32）、轄區(qū)居民（P01～36）。2018年，在北京豐臺區(qū)、東城區(qū)、延慶區(qū)，湖南省長沙市、四川省瀘州市、重慶市開展訪談，共訪談92名醫(yī)療衛(wèi)生工作者；2019年，在浙江省杭州市、湖州市，山西省太原市、晉中市，重慶市開展現(xiàn)場訪談，共訪談53名醫(yī)療衛(wèi)生工作者。兩次訪談提綱及內(nèi)容匯總見表1。經(jīng)過培訓(xùn)的訪談員對材料進(jìn)行記錄和錄音，經(jīng)文字轉(zhuǎn)錄后，采用質(zhì)性分析軟件Nvivo11 Plus進(jìn)行編碼分析，提煉主題概念并歸類、匯總主要觀點［4］。

表1 定性訪談的對象、主題及內(nèi)容Table 1 The interviewees，themes and contents of qualitative interview

2 存在的問題與挑戰(zhàn)

2.1 項目目標(biāo) 2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出了開展“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”［5］，同年，衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》［6］，闡明了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的目標(biāo)是“對城鄉(xiāng)居民健康問題實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！辈⑻岢觥暗?020年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的機制基本完善，重大疾病和主要健康危險因素得到有效控制，城鄉(xiāng)居民健康水平

得到進(jìn)一步提高”［6］。由此可見，確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的“初心”體現(xiàn)在兩個方面：首先，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是基本公共服務(wù)的重要組成部分，面向公民提供基本的公共服務(wù)，是國家和政府的職責(zé)所在，公共服務(wù)具有公共性、公益性和普惠性的特征，政府提供基本公共服務(wù)的首要原則是公平，或者稱為“均等”，因此，我國政府設(shè)立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之初，就將“逐步實現(xiàn)均等化”作為首要目標(biāo)，這是由基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為“公共產(chǎn)品”的屬性決定的，也是衛(wèi)生公平性的集中體現(xiàn)；第二，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的“公共衛(wèi)生”服務(wù)，具有預(yù)防性、群體性特點，控制人群主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病和慢性病，提高居民健康水平，這是我國政府實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的最終目標(biāo)。服務(wù)均等化和提高公民健康水平，這兩個目標(biāo)之間有區(qū)別，也有緊密聯(lián)系。前者從政策上明確了戰(zhàn)略原則導(dǎo)向，即公平、可及、人人享有，后者從公共衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)上明確了目標(biāo)效果導(dǎo)向，即獲得人群健康效益。提供均等性公共衛(wèi)生服務(wù)是促進(jìn)人民群眾健康水平提高的基礎(chǔ)和策略；提高人民群眾健康水平是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的終極目標(biāo)。

綜上，2009年國家建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的目標(biāo)是非常明確的、清晰的：通過均等化服務(wù)促進(jìn)社會公平、健康公平，通過提供公共衛(wèi)生服務(wù)促進(jìn)人群健康水平。過去十年是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的第一個階段，在這一階段，以?；尽⒔C制、成規(guī)模、廣覆蓋為原則，在全國范圍逐步實現(xiàn)“人人享有”的均等化目標(biāo)，這是項目發(fā)展初期的必然選擇；然而與均等化目標(biāo)相比，各方在促進(jìn)“獲得人群健康收益”這一目標(biāo)上，缺乏有效的監(jiān)測、評價手段和方法，過度強調(diào)了“均等化”的服務(wù)覆蓋，由此制定了一系列以服務(wù)數(shù)量和覆蓋率為導(dǎo)向的考核指標(biāo)，如“建檔率”“管理率”“訪視率”等，缺乏服務(wù)效果導(dǎo)向的指標(biāo)；同時，國家陸續(xù)頒布了3版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》［7-9］（以下簡稱《規(guī)范》），明確要求各類服務(wù)的“規(guī)定動作”，旨在規(guī)范服務(wù)行為，促進(jìn)全國各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化，但同時也造成了服務(wù)形式化，內(nèi)容僵化的問題。2.2 項目內(nèi)容 2009年以來，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在不斷“擴容”。項目設(shè)立之初包括9類服務(wù)項目，即城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、0～36個月兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、預(yù)防接種、傳染病報告和處理、高血壓和糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。到2019年增加至12類服務(wù)項目，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管；其中肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管是主要擴充項目，全民健康素養(yǎng)促進(jìn)和免費避孕藥具發(fā)放兩個項目也曾被納入其中［10］。項目內(nèi)容的調(diào)整勢必會直接影響到整個項目的運行，包括資金投入、組織管理、人員配備、人員培訓(xùn)、設(shè)備購置、技術(shù)支撐、考核評價等各個方面，作為全國性項目，牽一發(fā)而動全身。因此，項目的任何調(diào)整都應(yīng)該遵循科學(xué)、循證、審慎的原則，嚴(yán)格遵循目標(biāo)導(dǎo)向，即始終面向與服務(wù)于均等化和促進(jìn)人群健康水平的目標(biāo)。然而，過去十年中，科學(xué)的項目遴選和調(diào)整機制尚未形成，循證決策不足，進(jìn)而引發(fā)了各種爭議。

為了深入了解目前項目內(nèi)容的合理性、適宜性，本研究對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)訪談，受訪者被要求對目前國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的12類服務(wù)項目逐一做出評價，包括項目的落實情況、產(chǎn)生的效果、存在問題和建議等?！艾F(xiàn)在項目的調(diào)整比較頻繁，可能工作人員剛適應(yīng)了前面項目的內(nèi)容，然后又來了大的調(diào)整，就使得我們需要去了解項目并調(diào)整計劃，從上到下其實都會有一個調(diào)整的壓力?！保ū辉L者M(jìn)23）?！绊椖績?nèi)容的增加給我們帶來了工作量的增加，但是我們也不清楚為什么要增加這些內(nèi)容和要求，感覺跟居民的切身需求還不是很符合”（被訪者D16）。根據(jù)訪談結(jié)果，大部分被訪者表示：目前項目內(nèi)容并不是完全符合實際，部分項目無論是群眾的接受度還是醫(yī)務(wù)人員的感受度均較低，普遍被質(zhì)疑的兩個項目是衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管和中醫(yī)藥健康管理。以下兩名被訪者的觀點具有一定代表性，“衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作落地不應(yīng)該落在衛(wèi)生院，衛(wèi)生院去跑場所，你是醫(yī)院的醫(yī)生可以辦健康證、消毒等，但是我們沒有執(zhí)法權(quán)，同時監(jiān)督所下面沒有點兒，全部都依托我們，我們白大褂去跑場所，人家對我們的認(rèn)可度也不高?！保ū辉L者M(jìn)18）；“國家原來設(shè)計的項目里有一些項目推進(jìn)確實是有困難的。比如說這個老年人的三十三個中醫(yī)辯體的問題，問下來要很久，老年人沒有那么多的耐心來做問卷，只是一個體質(zhì)辨識結(jié)果，對老年人幫助也不大，對于群眾感受度不是很高的項目是不是可以把它優(yōu)化一下，或者是合并，或者是取消?！保ū辉L者M(jìn)22）。

此外，對于重性精神病患者健康管理項目，也有不少地區(qū)人員反映出類似如下問題：“基層缺乏精神科專業(yè)技術(shù)人員，這個項目開展起來，基層機構(gòu)公共衛(wèi)生人員的作用有限，因為無法指導(dǎo)用藥，也就是督促服藥、以及配合公安的工作，維持穩(wěn)定”（被訪者M(jìn)29、D02、D08、D12、D19、D28等），但也有些地區(qū)（例如：北京市）的被訪者對該項目表示了支持，認(rèn)為非常有必要實施該項目。

除了以上提到的幾個服務(wù)項目外，被訪者普遍認(rèn)為其他的服務(wù)項目設(shè)置是有必要的，特別是針對個體的健康管理類服務(wù)項目，居民獲得感較強。在訪談中，訪談人員請部分被訪者（被訪者D01～D28參與了評分）對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的12類服務(wù)項目的效果給予評分（1～10分），平均得分最高的服務(wù)項目是預(yù)防接種、慢性病患者健康管理，其次為健康教育、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、健康檔案管理。

過去十年中，國家對《規(guī)范》［7-9］先后做了3次修訂，通過不斷規(guī)范服務(wù)流程、形式和要求，提高了服務(wù)同質(zhì)化水平。然而，通過本次調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前《規(guī)范》還存在一些問題，有待于進(jìn)一步改進(jìn)：（1）項目規(guī)范中未涵蓋“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)形式：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，很多地區(qū)已經(jīng)涌現(xiàn)出了互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生的服務(wù)模式，通過便攜式監(jiān)測設(shè)備、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為服務(wù)對象提供信息采集、隨訪管理、預(yù)約服務(wù)、健康教育等，然而，《規(guī)范》還沒有對“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)形式提出明確要求，比如：健康教育項目目前仍以傳統(tǒng)的印刷資料、音像資料、宣傳欄為主，而在實踐中，有的基層機構(gòu)通過微信群、公眾號等平臺進(jìn)行社區(qū)健康傳播，受眾更廣，傳播效果更好。（2）缺乏效果導(dǎo)向的工作指標(biāo)：《規(guī)范》對各類服務(wù)項目規(guī)定了工作指標(biāo)作為機構(gòu)開展工作的目標(biāo)指標(biāo)，也是各級績效考核采用的重要指標(biāo)，但規(guī)范中提出的工作指標(biāo)局限于工作過程、服務(wù)覆蓋層面，缺乏進(jìn)一步反映健康干預(yù)效果導(dǎo)向的指標(biāo)。

2.3 運行機制

2.3.1 籌資機制 2018年，黨中央、國務(wù)院開始推進(jìn)中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革，發(fā)布了《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》［11］，2019年中華人民共和國財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局四部門聯(lián)合發(fā)布了《基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理辦法》［12］，同時廢止了《公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理暫行辦法（財社〔2015〕255號）》，基本公共衛(wèi)生的籌資機制和資金管理制度逐漸完善。然而，在本輪評估調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在項目籌資方面，還存在以下問題：一是缺乏明確的資金保障機制；《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門會同國務(wù)院財政部門、中醫(yī)藥主管部門等共同確定，實際上每年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費的調(diào)整基本上是國家衛(wèi)生健康委和財政部之間的博弈，缺乏明確的資金增長和長效保障機制。二是對項目資金投入和增長幅度缺乏科學(xué)論證；自2009年新醫(yī)改以來，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費幾經(jīng)調(diào)整，不斷增長，籌資增長的頻度和幅度主要依靠行政決策，人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)是否充足，籌資增長是否適當(dāng)。隨著服務(wù)需求的增加、服務(wù)能力的提升，服務(wù)經(jīng)費應(yīng)該達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)，未來幾年應(yīng)該以怎樣的速度增長，類似問題均缺乏系統(tǒng)研究。三是部分地區(qū)資金不足，尤其在偏遠(yuǎn)山區(qū)問題突出，在本次訪談中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理者對資金補助不足的問題提出了看法，以下觀點具有一定代表性：“公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)在還虧錢，各項的運行成本算下來，其實經(jīng)費是不足的，例如健康體檢項目多年沒有變，但以前可能是黑白，現(xiàn)在彩超，心電圖這些項目成本就上漲了，政府補貼不夠；實際上公共衛(wèi)生的投入挺大的，我們單位自己的成本就很高，基本上整個公共衛(wèi)生經(jīng)費不足以支撐公共衛(wèi)生服務(wù)人員的開支等各方面。”（被訪者M(jìn)61）；“基本公共衛(wèi)生的人均補助經(jīng)費在我們這個地方根本不夠，在平原地區(qū)還好，在山區(qū)的入戶交通成本、人力成本都非常高，慢病隨訪、老年人體檢兩個項目的成本遠(yuǎn)高于補助成本”（被訪者M(jìn)17、M35）。四是大部分地區(qū)缺乏細(xì)化的資金使用辦法，影響了資金使用效率；由于缺乏細(xì)化資金使用辦法或者資金撥付滯后，個別地區(qū)存在大量資金結(jié)余和沉淀［13］，也有的地區(qū)存在資金違規(guī)使用問題?！肮残l(wèi)生的資金并沒有真正用到位，項目資金管理得太死，沒有相應(yīng)的細(xì)化；資金不能隨意使用，但是又擔(dān)心資金結(jié)余會被認(rèn)為不作為”（被訪者M(jìn)6、M11）。五是鄉(xiāng)村兩級在任務(wù)和資金分配上存在矛盾點，為了穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，提高村醫(yī)待遇，國家政策一直對鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生資金分配有所側(cè)重，見表2［14-20］，特別是2016、2017年度的相關(guān)規(guī)定，為了進(jìn)一步加大對村醫(yī)支持力度，原則上使其承擔(dān)40%左右的任務(wù)，并給予相應(yīng)補助。對于此項規(guī)定，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對這一分配比例的要求存在異議，主要是由于村醫(yī)服務(wù)能力的局限性，無法承擔(dān)40%的任務(wù)比例，造成了鄉(xiāng)村兩級在資金分配上的矛盾。比如：“我們這邊的大部分活都是衛(wèi)生院來干，下面好多村醫(yī)年紀(jì)大了，很多活兒他們干不了，比如要用電腦啊、手機啊，都不會，而且現(xiàn)在交通也方便，老百姓都愿意來衛(wèi)生院，而且比如打疫苗、體檢這些，村醫(yī)務(wù)室也做不了，村醫(yī)的工作主要就是隨訪和配合，但是按照要求，錢還必須得發(fā)給他們40%，這也不合理”（被訪者M(jìn)39、M21）。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)及經(jīng)費補助的有關(guān)規(guī)定Table 2 Country doctors undertaking basic public health services and relevant provisions for funding grants

2.3.2 人力資源 一是基層醫(yī)療機構(gòu)人員數(shù)量不足問題愈加凸顯；盡管10年來全國基層衛(wèi)生人力資源有了明顯的增加，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)量越來越大，且隨著項目的開展，群眾對高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)需求增加，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求必然提高，此時，基層醫(yī)療機構(gòu)人員不足問題愈加凸顯?！叭肆Y源存在困難，工作量逐步増大，編內(nèi)人員不足，需要聘用人員補充；很多兼職人員上午做醫(yī)療，下午做公共衛(wèi)生，專業(yè)的技術(shù)人員也短缺?！保ū辉L者M(jìn)29、M31）；“基層的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，十年了這個醫(yī)生的數(shù)量沒有增加過，就是每年招人，但招進(jìn)來以后也有醫(yī)生走的，也有退休的醫(yī)生，數(shù)量一直沒有增加?！保ū辉L者M(jìn)43）。二是基層人員的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素養(yǎng)有待加強；基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向全人群，包括了婦女、兒童、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等多個特殊人群，涉及面寬，業(yè)務(wù)面廣，若想達(dá)到“均等化、廣覆蓋”和“提高人群健康水平”的雙重目標(biāo)，產(chǎn)生實效，其實對服務(wù)提供者的專業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)的要求是非常高的。但目前來看，基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，注冊全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重、總體素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，這些均在一定程度上影響和制約著項目的開展。三是人才流失問題較為嚴(yán)重；除北京、上海等大城市的城區(qū)社區(qū)機構(gòu)外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于待遇低、職業(yè)認(rèn)同感弱等因素，對醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的吸引力始終不強［21］，從事公共衛(wèi)生服務(wù)的基層人員流動性較大，留不住人才的現(xiàn)象比較普遍，其中薪酬待遇低、職業(yè)獲得感弱、基本公共衛(wèi)生工作任務(wù)重是導(dǎo)致人才流失的主要原因［22］。以下幾個被訪者的觀點是具有代表性的：“我們這里年年招人，有忙的時候比如集中體檢的時候，會臨時找一些人，但是總體流動性大，待遇低，都不愿意干，有點技術(shù)就去上面的醫(yī)院了?！保ū辉L者M(jìn)10）?！熬幹平鉀Q不了，工作還比較繁忙，假如能解決編制，這部分人相對固定，不會隨便想走就走，再一個如果把待遇提高，有些比較重復(fù)的工作精簡一些，減輕工作量?！保ū辉L者M(jìn)14）。“收入是第一要素，其次就是自我價值的體現(xiàn)，有的臨床醫(yī)生和護(hù)士可能認(rèn)為我是來看病的不是來建檔的；實現(xiàn)自我價值之后，就愿意一直干，薪酬待遇如果跟上的話，離職的人就少了?！保ū辉L者M(jìn)18）?！盎竟残l(wèi)生服務(wù)走過十年之后，在實際工作要求方面越來越嚴(yán)格，精細(xì)化、科學(xué)化管理之后，可能導(dǎo)致現(xiàn)在很多人不太愿意進(jìn)入公共衛(wèi)生這個專業(yè)領(lǐng)域，現(xiàn)在更多人傾向于付出和收入成正比，但是像基層公共衛(wèi)生有些事情做了，但不一定立刻能看得到效果，他會覺得自己的付出和收入不成正比，所以不愿意進(jìn)入這個領(lǐng)域。”（被訪者M(jìn)31、M40）?！肮ぷ魅藛T做的是基層接地氣的工作，但如果得不到居民或者同事的認(rèn)可，流動性就會變大；在職業(yè)獲得感方面與專科醫(yī)生相比地位還是有差距，價值的付出和醫(yī)療技術(shù)的付出不成比例；人員的工作壓力很大，工作比較繁瑣，工作量也大，一個人要做好幾樣工作?！保ū辉L者M(jìn)27、M38）。四是村醫(yī)“網(wǎng)底”堪憂；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)村衛(wèi)生室的村醫(yī)不足2人，年齡偏大，大多不會電腦，而且由于村醫(yī)屬于“體制外”人員，其工資和養(yǎng)老待遇得不到保障。村衛(wèi)生室發(fā)展處于“青黃不接”的狀況，年老的村醫(yī)不甘于退出，年輕的醫(yī)生又缺乏培養(yǎng)，“網(wǎng)底”不牢問題日趨突出，很多地區(qū)不能有效完成國家要求的40%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量。

2.3.3 設(shè)施和設(shè)備 近年來，各地政府加強了基層衛(wèi)生投入，在業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、器材等硬件設(shè)施建設(shè)方面有了顯著改善，這為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展提供了良好的硬件基礎(chǔ)。據(jù)調(diào)研，一些地區(qū)還存在以下問題：一是業(yè)務(wù)用房緊張，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的擴展和深化，為了給居民帶來更好的服務(wù)體驗，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在空間布局上不斷升級優(yōu)化，特別是在很多城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，紛紛設(shè)置了接待區(qū)、候診區(qū)、兒童游戲區(qū)、中醫(yī)館、健康自測小屋等，基層業(yè)務(wù)用房緊張的問題也逐漸顯現(xiàn)，特別是城市地區(qū)。二是偏遠(yuǎn)地區(qū)業(yè)務(wù)用車存在一定困難，在服務(wù)半徑大的機構(gòu)，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)，入戶隨訪、入村體檢的業(yè)務(wù)用車存在一定困難，多位被訪者談及“忙的時候，我們的車不夠，要開著私家車或騎著摩托車去下鄉(xiāng)，路很遠(yuǎn)”。

除以上問題之外，信息化問題是各地區(qū)反映最為強烈的，主要體現(xiàn)在：一是信息化的開發(fā)利用不足：部分地區(qū)信息化系統(tǒng)開發(fā)不完善，體檢設(shè)備與信息化系統(tǒng)不對接，無法實現(xiàn)實驗室檢查數(shù)據(jù)自動上傳，需要人工二次錄入，造成了人力資源的浪費；系統(tǒng)的統(tǒng)計功能不完善，導(dǎo)致無法實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報報表數(shù)據(jù)；大部分地區(qū)居民的電子健康檔案的利用率依然較低。二是信息化的互聯(lián)互通性差：各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)條塊分割，標(biāo)準(zhǔn)不一，互聯(lián)互通性能差，在內(nèi)部系統(tǒng)橫向整合方面，部分地區(qū)未能實現(xiàn)電子檔案、健康管理過程與基層診療信息互通共享，電子健康檔案系統(tǒng)只開展健康檔案、老年人和慢性病患者的健康管理，未實現(xiàn)與預(yù)防接種、婦幼衛(wèi)生、慢性病監(jiān)測、精神衛(wèi)生、中醫(yī)藥健康管理和傳染病監(jiān)測報告等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；其次，部分地區(qū)還未能實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)之間、基層與上級醫(yī)院之間的互聯(lián)互通、信息共享，使得健康管理服務(wù)缺乏銜接性和持續(xù)性，信息系統(tǒng)在省-市-縣三級的縱向連接方面，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時上傳下達(dá)，使項目監(jiān)管難度加大、成本增加。

2.3.4 考核與激勵 良好的績效考核機制可有效地激勵醫(yī)務(wù)人員提供高效、高質(zhì)量的服務(wù)，還可發(fā)揮監(jiān)督、監(jiān)管功能［23］。過去十年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核中存在的問題是“重量輕質(zhì)”，考核多局限于“組織管理”和“實施過程”，強調(diào)了對服務(wù)數(shù)量的考核，對服務(wù)質(zhì)量考核缺乏有效的手段；在激勵機制方面，國家在政策層面一直引導(dǎo)各地區(qū)要重視績效考核和激勵，按照提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量撥付資金，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。部分地區(qū)也率先制定相關(guān)措施，例如：浙江省部分地區(qū)實行了以有效工時為標(biāo)準(zhǔn)單位的項目成本測算方法，探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)購買機制，采取了按績分配的人員激勵措施。然而，這種精細(xì)化的績效管理和激勵措施在全國層面還未普及。

2.4 項目實施過程

2.4.1 服務(wù)覆蓋 在中國實現(xiàn)全民健康覆蓋的進(jìn)程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)做出了顯著貢獻(xiàn)，基本實現(xiàn)了服務(wù)提供和費用的全覆蓋［24］。然而，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在某些偏遠(yuǎn)地區(qū)和流動人口的服務(wù)覆蓋上還存在一定的問題［25］。一是偏遠(yuǎn)地區(qū)因地理因素等原因［26］，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)單一，對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知程度不足，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作難成體系，存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)重視程度差、補助資金不足的現(xiàn)象［27］。二是隨著我國流動人口規(guī)模持續(xù)擴大，大量農(nóng)村流動人口進(jìn)城務(wù)工，流動人口在享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面與常住人口具有同等的權(quán)利與機會。然而，財政部門一般按照常住人口數(shù)撥付補助經(jīng)費，對于跨地區(qū)流動人口大量流入的地區(qū)，財政撥付的經(jīng)費往往與實際服務(wù)人口數(shù)不匹配［28-29］。

2.4.2 服務(wù)質(zhì)量 過去十年，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)提供以服務(wù)覆蓋目標(biāo)為導(dǎo)向，服務(wù)質(zhì)量亟待提高［30］。群眾對健康的需求日益增長，但現(xiàn)階段提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)為普惠性質(zhì)，只能滿足基本保障，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員服務(wù)質(zhì)量不高。評估中發(fā)現(xiàn)，黏合度較大的重點人群，如老年慢病患者的感受度和滿意度較高，未納入重點管理范圍的一般人群服務(wù)感受度相對較低。雖然，這類人群也建立了居民健康檔案，但由于大部分地區(qū)未實現(xiàn)與診療系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)等互聯(lián)互通，健康檔案的利用率不高，感受度不強。另外，在項目運行的前期，各地家庭醫(yī)生簽約（以下簡稱家醫(yī)簽約）服務(wù)和“醫(yī)防融合”工作還處于起步階段，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由公共衛(wèi)生人員承擔(dān)，未能與全科醫(yī)生形成團(tuán)隊融合，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生“兩張皮”現(xiàn)象突出，導(dǎo)致某些服務(wù)項目，特別是健康管理類項目浮于表面，質(zhì)量不高［2］。近幾年來，隨著家醫(yī)簽約服務(wù)的日趨深入，以及基層服務(wù)能力的提高，這一現(xiàn)象有了明顯改善，但總體來說，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果還亟待加強，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提質(zhì)增效改革需加大力度推進(jìn)。

2.4.3 服務(wù)協(xié)同 最大化的發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的作用，產(chǎn)生預(yù)期效果，需要強化有效的服務(wù)協(xié)同機制，主要包括以下幾個方面：基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的協(xié)同、公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與基層機構(gòu)的協(xié)同、上級醫(yī)院與基層機構(gòu)的協(xié)同、供需雙方的協(xié)同。隨著項目的深入開展，各相關(guān)方不斷磨合，各方面的協(xié)同機制逐漸完善，但仍存在一些問題：部分地區(qū)由于基層技術(shù)人員服務(wù)能力的局限，居民通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目篩檢出來的健康問題難以通過基本醫(yī)療得到及時、直接、有效的指導(dǎo)、管理或治療，在分級診療制度尚未健全的情況下，基層機構(gòu)直接向上級機構(gòu)轉(zhuǎn)診的渠道也不十分暢通，基層機構(gòu)一般僅給予“轉(zhuǎn)診建議”，無法實現(xiàn)直接點對點轉(zhuǎn)診，這導(dǎo)致了服務(wù)連續(xù)性較差，影響了居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的獲得感，導(dǎo)致居民主動參與性不高。在過去十年中，由于嚴(yán)格的監(jiān)管機制，機構(gòu)有較高的任務(wù)量要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由供方主動提供，居民主動參與的積極性不足。此外，在公共衛(wèi)生機構(gòu)對基層機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)方面，地區(qū)間的差異巨大，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)公共衛(wèi)生與基層機構(gòu)之間有著非常好的合作關(guān)系，公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全方位參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、績效考核工作，而有的地區(qū)也反映公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有發(fā)揮應(yīng)有的指導(dǎo)作用。

2.5 項目效果 衛(wèi)生服務(wù)項目的效果評價要以項目目標(biāo)為導(dǎo)向，項目目標(biāo)主要分為近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，項目效果評價也包括了近期效果、中期效果、遠(yuǎn)期效果三個層面。剖析我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)，可概括為：（1）近期目標(biāo)：包括建立健全各項項目管理制度、逐步實現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機會均等，提供規(guī)范化同質(zhì)性服務(wù)，各項基本公共衛(wèi)生人群服務(wù)覆蓋率較高，重點人群健康管理服務(wù)有效提供；（2）中期目標(biāo)：包括保證服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率、居民健康素養(yǎng)提高、人群健康危險因素降低、疫苗可控的傳染病得到控制、主要慢性病得到控制、發(fā)病率增速下降或減緩；（3）遠(yuǎn)期目標(biāo)：包括提高全人群健康水平，健康危險因素得到控制，人群慢性病疾病發(fā)病率、病死率、病殘率顯著降低，對國家和個人的醫(yī)療衛(wèi)生費用的負(fù)擔(dān)降低有所貢獻(xiàn)。

通過本輪評估，總體來看，通過過去十年的努力，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的近期目標(biāo)基本實現(xiàn)［2-3，31］，中期目標(biāo)部分實現(xiàn)［32-34］，遠(yuǎn)期目標(biāo)有待進(jìn)一步論證［35］。

3 建議

3.1 基于科學(xué)論證，動態(tài)調(diào)整項目內(nèi)容

3.1.1 建立以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的項目動態(tài)調(diào)整機制 由國家牽頭研究，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的動態(tài)調(diào)整和遴選機制，項目遴選要以居民主要健康問題和群眾需求為導(dǎo)向。建議項目遴選可遵循以下幾個原則：（1）重要性：緊密圍繞《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［36］的指導(dǎo)思想，制定“以人民健康為中心”“全人群全生命周期”的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以有利于促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略規(guī)劃的主要健康指標(biāo)的實現(xiàn)為優(yōu)先原則，選取人群患病率高、疾病負(fù)擔(dān)重或者對家庭、社會造成災(zāi)難性影響的疾病或危險因素；（2）基本性：要從重要項目中進(jìn)一步篩選出“基本項目”，也就是抓住基本公共服務(wù)均等性要求，選取滿足人民群眾最需要的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，基本性也要體現(xiàn)在服務(wù)規(guī)范中，即提供針對某種公共衛(wèi)生問題的基本干預(yù)措施；（3）可干預(yù)性：即能夠通過人群公共衛(wèi)生干預(yù)，通過一級、二級、三級預(yù)防措施取得良好效果的危險因素或疾病種類；（4）可行性：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，符合實際，同時要注意選擇循證證據(jù)充分的干預(yù)措施和適宜技術(shù)；（5）敏感性：選擇對改善我國居民主要健康指標(biāo)效果最顯著的項目，在服務(wù)規(guī)范上要強化敏感、有效的干預(yù)手段；（6）經(jīng)濟性：充分考慮各級財政的可負(fù)擔(dān)性，符合成本效益最大化原則，項目納入前要進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀緶y算，同時也要考慮到不同地區(qū)的成本差異。

3.1.2 建議國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行分級、分類管理建議未來國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的調(diào)整要兼顧穩(wěn)定和發(fā)展的原則，循序漸進(jìn)地進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，進(jìn)行分級、分類管理：（1）分級管理：將基本公共衛(wèi)生服務(wù)包分為“基本項目”和“強化項目”兩級項目：基本項目是適宜、最基本、最核心的服務(wù)項目，是全國統(tǒng)一實施的必選項目，在現(xiàn)有項目的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)調(diào)整后確定；強化項目包括新增備選項目和基礎(chǔ)包調(diào)出項目，強化包的項目、內(nèi)容、規(guī)范由國家統(tǒng)一確定，各省、市、區(qū)可根據(jù)群眾需求，兼顧公平與效率，結(jié)合財政和資源情況，選擇性納入實施。（2）分類管理：將“基本項目”歸納為兩類服務(wù)，兩類服務(wù)在服務(wù)策略、服務(wù)主體、組織管理、考核評價等方面應(yīng)有所區(qū)別。第一類為針對重點人群的個體健康管理服務(wù)（包括慢性病患者健康管理、老年人健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、其他重點人群健康管理），將健康檔案、個體化健康教育、中醫(yī)藥健康管理作為健康管理的必要環(huán)節(jié)和手段，納入健康管理服務(wù)中；第二類為針對全人群的群體公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理等。對于健康管理類服務(wù)，要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，主要以家醫(yī)團(tuán)隊為服務(wù)提供主體，充分“醫(yī)防融合”，以產(chǎn)生健康效果為目標(biāo)導(dǎo)向，圍繞人群健康效益進(jìn)行監(jiān)管和考核；對于群體性公共衛(wèi)生服務(wù)，以公共衛(wèi)生人員為服務(wù)提供主體，以覆蓋率、及時率、影響力等均等化的目標(biāo)為主要導(dǎo)向，圍繞人群覆蓋和工作落實情況進(jìn)行監(jiān)管和考核。

3.2 適時修訂項目規(guī)范，促進(jìn)服務(wù)提質(zhì)增效

3.2.1 增加“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”的服務(wù)形式 伴隨著我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理方式已經(jīng)逐步成為主流，基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的特點，建議從國家層面將各類信息管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，避免紙質(zhì)管理的復(fù)雜混亂，有效實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的智能化、簡易化、信息化管理，提高從上到下管理的質(zhì)量和效率，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育和健康管理，為居民防病、治病提供保障。其次，建議通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息共享機制，破除不同級別類型管理系統(tǒng)間的信息隔離，實現(xiàn)互聯(lián)互通，達(dá)到居民健康信息使用最大化的效果。最后，可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”信息系統(tǒng)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的績效考核，將各項目的服務(wù)開展情況實時記錄到信息系統(tǒng)中，評價不同地區(qū)不同項目的水平高低，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 增加效果導(dǎo)向的工作指標(biāo) 建議在下一次《規(guī)范》修訂工作中，對各項目的工作指標(biāo)進(jìn)行修訂，有如下兩點具體建議：（1）修訂健康管理類項目工作指標(biāo)：包括慢性病健康管理、孕產(chǎn)婦、兒童健康管理等項目，在原有“規(guī)范管理率”“訪視率”等“過程指標(biāo)”的基礎(chǔ)上，增加健康管理效果評價指標(biāo)，例如：管理人群糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、人群肥胖率、兒童齲齒檢出率、兒童超重肥胖率等。（2）修訂健康教育項目的工作指標(biāo)：修訂現(xiàn)有工作指標(biāo)，綜合考慮健康教育和指導(dǎo)在其他項目中的作用，以人群健康知識和行為改變?yōu)閷?dǎo)向，制定工作指標(biāo)，例如：健康素養(yǎng)具備率、管理人群吸煙率等指標(biāo)［37］。

3.3 逐步推進(jìn)以效果為導(dǎo)向的評價考核制度 制定合理、科學(xué)的評價體系，因地、適時推進(jìn)以結(jié)果為導(dǎo)向的考核制度，探索構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架，建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管和考核制度，不片面強調(diào)、追求完成服務(wù)的數(shù)量，即不以量作為唯一的考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步強化服務(wù)質(zhì)量，精簡過程性指標(biāo)，突出服務(wù)效果指標(biāo)，以服務(wù)對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民生活行為改善及群眾健康狀況進(jìn)行綜合考核，逐步推進(jìn)以效果指標(biāo)為主要導(dǎo)向的評價體系［37］；效果考核體系以市級和縣區(qū)考核為主，減輕基層考核壓力，通過信息化手段監(jiān)測區(qū)域內(nèi)居民健康結(jié)局指標(biāo)的動態(tài)變化，自動收集基層機構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過程性指標(biāo)，逐步實現(xiàn)以信息化為依托的、以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架的綜合績效考核制度，使得各級項目考核評價更加客觀、公正、透明、方便。

3.4 完善運行機制，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展

3.4.1 納入法定管理 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡稱《衛(wèi)健法》）已于2020年6月1日起施行［38］，是我國衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律?！缎l(wèi)健法》首次在法律層面明確指出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費提供?！蓖瑫r，《衛(wèi)健法》第十六條提出“國家采取措施，保障公民享有安全有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，控制影響健康的危險因素，提高疾病的預(yù)防控制水平?！卑凑铡缎l(wèi)健法》要求，在國家統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，允許各地方因地制宜，省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上，補充、確定本行政區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并報國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門備案。自此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)有了法律保障，以法律的形式固定下來，這對保障項目的可持續(xù)性開展具有重要意義。各級政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的財政投入、政策制定、組織管理等方面，應(yīng)將其納入法定管理范疇。

3.4.2 完善籌資制度，提高資金管理效益 只有政府、財政的持續(xù)投入才能保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的順利運行，為進(jìn)一步促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和提升項目運行實效，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目財政補助要有強制性且穩(wěn)定增長的投入機制，探索醫(yī)保資金購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可行方式，有條件的地區(qū)可以整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金和醫(yī)保基金，以按人頭支付方式，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的整合，為全科醫(yī)生成為“健康守門人”、真正建立分級診療制度提供保障。

3.4.3 大力加強基層人員能力建設(shè) 改革基層醫(yī)療機構(gòu)編制管理規(guī)定，建立以“事”定崗的人力資源投入機制，動態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)的編制，使得基層醫(yī)療機構(gòu)能夠擁有穩(wěn)定的隊伍；推動基層衛(wèi)生人員薪酬制度改革，吸引醫(yī)務(wù)人員下基層，安心服務(wù)百姓，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)水平；加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，不斷完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，從而提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性、均衡性，達(dá)到人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目的。充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的積極作用，加強縣級專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)（疾病控制中心等）對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，將專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)下沉，坐實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提升基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)規(guī)范化水平?？山梃b深圳“羅湖模式”，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)專家到基層醫(yī)療機構(gòu)和坐診、查房、巡診等，醫(yī)院日益成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，平穩(wěn)地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，促使基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)健康服務(wù)中心的實力逐漸提升。針對公共衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)需求，做好現(xiàn)有人員的差異化培訓(xùn)，建立健全培訓(xùn)后反饋、溝通機制，提高培訓(xùn)效果，開設(shè)全方位的線上培訓(xùn)。

3.4.4 充分開發(fā)和利用信息化手段工具 信息化建設(shè)是進(jìn)一步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效率和實施質(zhì)量的關(guān)鍵和突破口，是進(jìn)行各類人群健康管理的必要手段，也是項目監(jiān)管和績效考核的重要工具。加強國家、省級層面的頂層設(shè)計，政府應(yīng)提供資金保障，加快信息化建設(shè)水平，完善基層信息系統(tǒng)，促進(jìn)各信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。具體有以下幾點建議：首先，要加快電子健康檔案系統(tǒng)與區(qū)域各級醫(yī)療機構(gòu)的信息互通共享，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息平臺數(shù)據(jù)傳輸和共享；第二，推進(jìn)免疫規(guī)劃、婦幼保健、重性精神疾病管理等系統(tǒng)的連接、共享和整合；第三，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的新模式，通過信息化手段提高工作效率，實現(xiàn)體檢和隨訪數(shù)據(jù)的及時自動上傳，減少人工操作，賦能基層減負(fù)；第四，探索利用信息化技術(shù)自動獲取數(shù)據(jù)，提高績效考核的科學(xué)性和考核效率；第五，利用知識庫、模型庫、方法庫、AI技術(shù)等賦能基層人員，進(jìn)行輔助診療或業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。

3.5 充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體作用，加強服務(wù)協(xié)同 通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。在縣域內(nèi)醫(yī)共體背景下，加強縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院的聯(lián)動機制，形成縣醫(yī)院與基層機構(gòu)“縱向聯(lián)合”、基層機構(gòu)與其他公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“橫向補充”的服務(wù)模式。基層疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、健康教育所等應(yīng)擔(dān)負(fù)責(zé)任，進(jìn)行督導(dǎo)、培訓(xùn)、年度質(zhì)量檢查等；同時，應(yīng)該有配套政策、經(jīng)費到其他公共衛(wèi)生機構(gòu)。明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)在“健康縣域”中的作用，統(tǒng)籌資金，提高基本公共衛(wèi)生資金使用效率；同時，積極推進(jìn)人事制度改革，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中、高級專業(yè)技術(shù)崗位比例，統(tǒng)一調(diào)配縣域內(nèi)的公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，設(shè)立“縣域首席公共衛(wèi)生專家”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生顧問”等崗位及相關(guān)制度，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生專業(yè)人才的作用，深入基層，帶動地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提質(zhì)增效和改革創(chuàng)新。

3.6 建立科學(xué)、長效的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目監(jiān)測機制 作為國家重大的惠民利民的民生工程，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在財政投入、服務(wù)人群、服務(wù)提供上均體現(xiàn)了均等化、全覆蓋的特點，歷經(jīng)十年，已逐步走向制度化，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的社會影響，必將成為中國公共衛(wèi)生史上濃墨重彩的篇章。對于如此重大的項目，科學(xué)、客觀地監(jiān)測和評價實施效果十分重要。然而，通過本次回顧性評估發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)人群及內(nèi)容與其他公共衛(wèi)生及醫(yī)療活動交叉密切，使得項目對人群健康效應(yīng)歸因的評估十分困難，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在設(shè)立之初，缺乏對項目監(jiān)測與評價方面的頂層設(shè)計，歷史性數(shù)據(jù)大多是服務(wù)過程和數(shù)量指標(biāo)也缺乏針對服務(wù)本身健康效應(yīng)性指標(biāo)的評價。為了更加科學(xué)、客觀、全面地評價項目過程及效果，建議主管部門牽頭建立針對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的監(jiān)測體系，構(gòu)建項目監(jiān)測指標(biāo)體系、建立監(jiān)測哨點、制定監(jiān)測方案，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，充分利用已建立起來的全民電子健康檔案系統(tǒng)，在信息化程度高的省、市、地區(qū)先行先試，逐步推進(jìn)科學(xué)、長效的項目監(jiān)測評價機制，為今后項目長期（遠(yuǎn)期）、短期（近期）評價工作逐步積累數(shù)據(jù)及科學(xué)證據(jù)，立足長遠(yuǎn)，為項目改革中的循證決策打下基礎(chǔ)。

3.7 開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究 為了著力研究、解決當(dāng)前項目存在的關(guān)鍵性問題，建議未來重點針對以下議題進(jìn)行深入研究：（1）開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)動態(tài)調(diào)整機制研究；（2）加強基本公共衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究；（3）構(gòu)建以效果為導(dǎo)向的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)的研究；（4）開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群健康管理效果和模式研究；（5）在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展持續(xù)性的追蹤評價，為項目不斷優(yōu)化改革提供科學(xué)證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：尤莉莉、劉遠(yuǎn)立提出研究總體思路；尤莉莉負(fù)責(zé)設(shè)計總體評估方案、評估框架模型，提出本文的主要觀點，并撰寫論文；尤莉莉、陳新月負(fù)責(zé)各省十年報告內(nèi)容觀點分析、提煉和總結(jié)；陳新月、楊凌鶴、趙金紅負(fù)責(zé)定性訪談的組織、實施、培訓(xùn)；陳新月負(fù)責(zé)訪談資料整理、匯總；潘鈺婷、張思琪進(jìn)行政策、文獻(xiàn)檢索和綜述；劉遠(yuǎn)立對論文進(jìn)行了審閱修改；尤莉莉負(fù)責(zé)最終版本修訂。

本文無利益沖突。