預防ICU 患者胃潴留集束化護理方案的構建

胃潴留在危重癥患者中的發(fā)生率高達50%

。ICU 患者發(fā)生胃潴留后經(jīng)常導致腸內營養(yǎng)中斷，達不到營養(yǎng)目標，還會增加發(fā)生誤吸的風險

。 本研究以預防胃潴留為核心， 總結基于循證的預防胃潴留的最佳證據(jù)，通過專家函詢構建預防ICU 患者胃潴留集束化護理方案，以期為ICU 早期腸內營養(yǎng)患者的護理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員共8 名，其中主任護師1 名、副主任醫(yī)師1 名、副主任護師1 名、主治醫(yī)

今夜的月亮大而圓，夜空中有一種白色的清輝，好像稀釋的牛奶一樣。幾顆大星泛著冷冷的銀光。我變成一縷清風，無拘無束，體會到古人說的“吾有大患，惟吾有身，及吾無身，夫復何患”那樣一種境界。沒有了肉身，也就用不著再去找工作，找戀人，不受愛憎情仇之苦了。我甚至不怨恨那個殺死我的人，是他把我的靈魂從肉體的軀殼里解放了。

師1 名、主管護師1 名、護理碩士研究生3 名。 小組成員負責檢索文獻、篩選、質量評價，擬定函詢問卷、專家遴選、收集整理數(shù)據(jù)、討論分析結果等。

1.2 文獻檢索 檢索醫(yī)脈通、 美國國家指南庫、英格蘭校際指南網(wǎng)站、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Ovid、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方。本研究檢索時限為2016 年1 月—2021 年4 月。 中文檢索詞為“ICU 患者”“危重癥患者”“早期腸內營養(yǎng)”“腸內營養(yǎng)”“腸內喂養(yǎng)”“胃潴留”“胃肌輕癱”“胃殘余量”。 英文檢索詞為“critically ill patients” “critical patients” “early enteral nutrition” “enteral nutrition”“enteral feeding” “gastric retention” “gastroparesis”“gastric residual volume”。 通過閱讀題目、閱讀摘要、閱讀全文進行篩選文獻，文獻納入標準為：涉及重癥患者腸內營養(yǎng)胃潴留的研究；研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結、隨機對照試驗、類試驗。文獻排除標準為：指南的翻譯、解讀等；無法獲得全文的文獻。 英文以Pubmed 為例，檢索策略如下：(("critically ill patients"[Title/Abstract] OR "critical patients"[Title/Abstract])AND("enteral nutrition"[Title/Abstract] OR "early enteral nutrition"[Title/Abstract]OR "enteral feeding"[Title/Abstract]) AND ("gastric retention"[Title/Abstract] OR "gastroparesis"[Title/Abstract]OR"gastric residual volume"[Title/Abstract]))。中文以中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下：((“ICU 患者”[常用字段] OR “危重癥患者”[常用字段]) AND (“腸內營養(yǎng)”[常用字段] OR “腸內喂養(yǎng)”[常用字段]) AND ((“胃潴留”[常用字段] OR “胃肌輕癱”[常用字段]OR “胃肌輕癱”[主題詞]) OR “胃殘余量”[常用字段]))。

絕對式編碼器是直接輸出數(shù)字量的編碼器。它的圓形碼盤上沿徑向有若干同心碼道，每條道上由透光和不透光的扇形區(qū)組成，碼盤上的二進制數(shù)碼的位數(shù)是其碼道數(shù)，相鄰兩個碼道之間的扇區(qū)數(shù)目是二倍關系，光源在碼盤的一側，光敏元件在碼盤的另一側；碼盤不同位置的光敏元件根據(jù)是否收到光照轉換出相應的電平信號，形成二進制數(shù)。結構示意如圖3所示。

1.5 遴選函詢專家 專家納入標準：（1） 在護理崗位工作15 年及以上；（2）本科及以上學歷；（3）具有副高級及以上職稱；（4） 醫(yī)院等級在三級乙等及以上；（5）知情并自愿參加本研究。

1.4 擬定函詢問卷 小組成員擬定函詢問卷，問卷包括以下3 個部分：（1）問卷介紹；（2）預防ICU 患者胃潴留集束化護理方案條目評定表；（3）專家情況調查表。

2.2 專家積極性、權威程度及意見協(xié)調程度 2 輪專家函詢均發(fā)放問卷23 份， 回收23 份， 問卷有效回收率為100%； 專家熟悉程度分別為0.847、0.865，權威系數(shù)為0.908、0.921。 專家意見協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示。 第1 輪函詢各條目重要性評分的變異系數(shù)為0～0.241，可操作性評分的變異系數(shù)為0～0.241；第2 輪函詢重要性評分的變異系數(shù)為0～0.160，可操作性評分的變異系數(shù)為0～0.159。 本研究2 輪函詢Kendall’s W系數(shù)見表1，各條目重要性評分、可操作性評分和變異系數(shù)見表2。

隨著當前計算機信息技術的不斷發(fā)展，我國當前社會正向著智能化的方向發(fā)展。同時計算機信息技術在不斷的日新月異，新技術和新方法與日俱增，從而使機械設計與制造的智能化發(fā)展又上升到了新高度。以機械設計制造及其自動化為代表的新型生產模式正在日新月異。在機械設計制造及其自動化過程中，CAD制圖技術和人工智能技術得到了廣泛的利用，并且將二者有效的結合，從而順應了時代發(fā)展的需求。在目前和今后的機械設計制造中，計算機信息技術必然會成為其有效的技術支撐，從而推進機械設計制造自動化的發(fā)展，為其在設計和生產中提供更加便利的條件。

2 結果

2.1 專家的基本信息 本研究函詢了來自北京市、上海市、湖北省、山東省、四川省、湖南省、廣東省、河南省的23 名專家，其中，本科14 名，碩士8 名，博士1 名；正高職稱11 名，副高職稱12 名；年齡為37～59歲。

1.6 實施函詢 2021 年4—6 月， 研究者采用電子郵件向專家發(fā)送函詢問卷，于2 周內回收問卷。共進行2 輪函詢，間隔時間為4 周。 條目篩選標準：同時滿足重要性評分均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25

、認可率≥50%和滿分率≥20%。 根據(jù)條目篩選標準同時結合專家意見及小組討論，對條目進行修改。

2.3 專家函詢結果 第1 輪有6 名專家提出以下8條修改意見。 （1）建議刪除條目“口腔護理”，經(jīng)小組討論后，將該條目刪除。 （2）條目“評估營養(yǎng)不良時機”建議刪除，將評估時間與評估工具相結合，小組討論后，將該條目刪除，修改條目1.1.1 為“于患者入院24 h 內進行評估”。（3）條目“評估胃腸功能障礙的時機”建議刪除，將評估時間與評估工具相結合，小組討論后，將該條目刪除，修改條目1.2.1 為“于患者入院24 h 內進行評估”。 （4）建議刪除條目“評估誤吸風險時機”“誤吸風險評估工具”，經(jīng)小組討論后予以采納。 （5）建議將條目“預防誤吸”刪除，經(jīng)小組討論后予以采納。 （6）建議增加條目“腹部按摩”，小組成員查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，腹部按摩可以促進腸蠕動，加速胃排空， 降低胃潴留的發(fā)生， 小組討論后予以采納。 （7） 建議將條目“采用胃腸功能障礙評分（The Gastrointestinal Failure，GIF）評估” 調整為“采用胃腸功能障礙（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）診斷分級”，并將“胃腸功能障礙診斷分級”各診斷分級進行補充完善，小組成員查閱文獻并討論后，將條目

針對互聯(lián)網(wǎng)+外貿環(huán)境下外貿業(yè)務員職業(yè)崗位職能的變化，國際貿易實務課程不應僅僅滿足傳統(tǒng)貿易下職業(yè)能力的培養(yǎng)，而應同時滿足跨境電子商務交易（B2B、B2C）模式下職業(yè)技能的訓練。因而，國際貿易實務課程應以培養(yǎng)具有互聯(lián)網(wǎng)思維和國際貿易知識、同時勝任傳統(tǒng)貿易線下交易和跨境電子商務線上交易的銷售人才為目標。

1.2.3 進行補充完善。 （8）建議將條目“低磷血癥的患者， 能量供應應限制在48 h 以后再逐漸增加”刪除，小組成員進行討論后予以采納。 第2 輪有1名專家針對部分文字表述提出修改意見，小組成員經(jīng)過討論，予以修正和完善。 最終形成了包含3 項策略、22 條具體措施的集束化護理方案，見表2。

3 討論

3.1 預防ICU 患者胃潴留集束化護理方案分析

1.3 文獻評價 文獻質量評價由2 名研究者獨立完成，如有分歧，由研究小組討論解決。 同時按JBI循證衛(wèi)生保健中心的相應評價標準， 對隨機對照試驗

、類試驗研究

、系統(tǒng)評價

、專家共識

分別進行文獻評價； 證據(jù)總結的質量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻， 按文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價；指南的質量評價標準使用2010 版的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）

對指南質量進行評價； 按照JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版），對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分。 最終納入21 篇文獻，其中中文文獻10 篇、英文文獻11 篇；指南3 篇

、專家共識1篇

、系統(tǒng)評價7 篇

、臨床隨機對照試驗4 篇

、類試驗研究3 篇

、橫斷面研究1 篇

、證據(jù)總結2 篇

。 小組成員通過分析提取21 篇文獻中與胃潴留相關的措施，圍繞條目的重要性、可行性等問題進行討論， 最終形成包含4 項策略、28 條具體措施的方案初稿。

3.1.1 胃腸功能及營養(yǎng)風險評估 歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）指南

曾強調篩查與評估在營養(yǎng)護理過程中的重要性，并建議在患者入ICU 時盡快評估營養(yǎng)狀況，使用營養(yǎng)風險篩查NRS2002 和營養(yǎng)不良通用篩查工具MUST。 ASPEN 指南

建議重癥患者應采用NUTRIC 評分來評估患者入ICU 時的營養(yǎng)風險，同時，也應對胃腸功能進行評估。 近年來國內外對營養(yǎng)治療的程序也遵循著篩查、 評估、干預、監(jiān)測等步驟

。 按照指南推薦同時結合專家意見，使用營養(yǎng)風險篩查NRS2002 和NUTRIC 評分來對重癥患者營養(yǎng)風險進行評估，采用AGI 分級來評估重癥患者胃腸功能情況。

3.1.2 能量代謝測定 歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）指南

強調具有營養(yǎng)風險的患者應進行營養(yǎng)評估計算營養(yǎng)需求， 并推薦使用間接量熱法確定所需能量目標。 危重病人的能量消耗是動態(tài)變化的，大多數(shù)呈現(xiàn)為先增加后逐漸減少的趨勢，同時易受到疾病因素的影響。 間接量熱法是確定能量消耗的最可靠的方法，相較于體重預測公式更為精確，避免造成過度喂養(yǎng)。

3.1.3 腸內營養(yǎng)管理 腸內營養(yǎng)為重癥患者提供了能量及蛋白質， 但有時患者易發(fā)生胃潴留等不耐受的情況。ESPEN 指南

推薦腸內營養(yǎng)液采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入， 持續(xù)泵入可以達到更多的喂養(yǎng)量的同時不引起胃殘余量增加， 并在腸內營養(yǎng)實施的過程中抬高床頭，監(jiān)測電解質的變化。 中國共識

推薦使用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量， 胃殘余量較多且加用促動力藥仍無改善時建議給予幽門后喂養(yǎng)， 床旁超聲不僅能可視化、可量化的判斷胃殘余量，同時也減少了臨床護士的操作時間

。 按照指南及共識推薦，臨床隨機對照試驗有效的干預措施，結合專家意見，形成了預防ICU 患者胃潴留的集束化護理方案。 根據(jù)方案同時結合每位重癥患者的具體情況， 根據(jù)患者的胃腸功能的分級情況， 調整適合每位患者的喂養(yǎng)速率，結合腹部按摩及腸內營養(yǎng)護理，從而達到預防胃潴留發(fā)生的效果。

胃潴留是危重癥患者實施腸內營養(yǎng)的過程中極易出現(xiàn)的問題，經(jīng)過循證預防胃潴留的最佳證據(jù)，成立多學科合作小組共同制定科學的集束化護理方案，不僅為重癥患者的腸內營養(yǎng)護理提供指導，解決重癥患者存在的營養(yǎng)問題， 同時也促進了臨床醫(yī)護人員運用循證理念解決臨床問題， 為患者實施優(yōu)質護理。

從產出角度分析，僅有服務效果評價指標存在產出不足，這與兩個方面有關：一是本文的投影分析是建立在投入角度的超效率DEA模型上，因此主要從投入角度進行分析；另一方面可能與現(xiàn)實狀況有關，在因子分析中，經(jīng)營效果主要與總入住人數(shù)、享受長期醫(yī)療護理保險的人數(shù)、失能與半失能的人數(shù)以及營業(yè)收入有關，4個指標中有3個與直接人數(shù)有關，但值得思考的是，入住老人數(shù)屬于不可控的產出，因此養(yǎng)老服務機構不能通過提高入住的老人數(shù)來增加產出。

3.2 預防ICU 患者胃潴留集束化護理方案的構建具有科學性 本研究所構建的集束化護理方案是嚴格按照循證方法， 納入21 篇文獻并進行質量評價，形成4 項策略、28 條具體措施的方案初稿。 通過德爾菲專家函詢，將最佳證據(jù)與臨床人員經(jīng)驗相結合，并對方案進行修改和完善，最終形成了3 項策略、22條具體措施的集束化護理方案。 本研究所遴選的函詢專家共23 名，2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家的權威系數(shù)為0.908、0.921，說明專家的積極性及權威性較高； 各條目的變異系數(shù)較小，Kendall’s W 系數(shù)具有統(tǒng)計學意義，表明專家意見的協(xié)調程度較為一致。 這些結果表明該方案的構建過程具有科學性。

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