2例白血病患者行嵌合抗原受體T 細胞治療合并嚴重神經(jīng)毒性的護理

嵌合抗原受體T 細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T） 是通過基因工程技術(shù)使T 淋巴細胞表達特異性抗體的結(jié)合位點， 并能通過非主要組織相容性復(fù)合體限制性的方式特異性識別并殺傷腫瘤細胞的治療方法

。 免疫效應(yīng)細胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征 （immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS） 是指免疫治療后或繼發(fā)于輸注T細胞或內(nèi)源性免疫效應(yīng)細胞激活或應(yīng)答所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理過程和功能失調(diào)

。 ICANS 是CAR-T 細胞治療過程中最突出的不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率在急性淋巴細胞白血病中為13%～63%

，嚴重的ICANS 可能危及患者生命。 目前CAR-T 細胞治療合并嚴重ICANS 患者的護理文獻罕見報道，如何正確有效地管理和干預(yù)ICANS， 降低相關(guān)發(fā)生率及致死率，是臨床醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)

。 2021年1—8 月我科收治了2 例CAR-T 細胞治療合并嚴重ICANS 患者，通過及時發(fā)現(xiàn)病情變化、采取有針對性的干預(yù)措施，患者均得到成功救治，最終好轉(zhuǎn)出院。 現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2 例患者為我科2021 年1—8 月收治。 患者1，男，21 歲，因“診斷急性淋巴細胞白血病10 月余，復(fù)治”入院；患者2，男，20 歲，因“診斷急性淋巴細胞白血病8 月余，復(fù)治”入院。 2 例患者均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。 復(fù)發(fā)難治性白血病診斷標準參照《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016 年版）》

。 入院后患者簽署知情同意書，遵醫(yī)囑給予FC （氟達拉濱30 mg/（m

·d）， 環(huán)磷酰胺0.3 g/（m

·d），-3～-1 d） 預(yù)處理方案后回輸CD19 CAR-T 細胞，均發(fā)生嚴重ICANS。

1.2 ICANS 分級方法 根據(jù)患者神經(jīng)功能評分、有無顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作， 有無新出現(xiàn)的肢體無力3 個方面分為1～4 級，其中患者神經(jīng)功能使用CAR-T細胞治療相關(guān)毒性（CAR-T-cell-therapy-associated toxicity,CARTOX）-10 評分系統(tǒng)評估

。CARTOX-10評分包括以下內(nèi)容：詢問年、月、所在城市及醫(yī)院名稱和國家領(lǐng)袖的姓名（5 分），命名3 個對象：如鬧鐘、鋼筆和按鈕（3 分）；寫一個完整的句子（1 分）；以10 為間隔，從100 開始倒數(shù)（1 分）。 總分為10 分則認為認知功能正常。

1.3 治療過程及臨床轉(zhuǎn)歸 2 例患者在CAR-T 細胞回輸后第6-第7 天出現(xiàn)高熱， 體溫高達39.8℃，繼而出現(xiàn)四肢強直，牙關(guān)緊閉，雙目凝視，意識喪失，后間斷出現(xiàn)軀干、 四肢肌肉不自主劇烈震顫等神經(jīng)癥狀，腦部CT 未見明顯出血，評估為4 級ICANS。遵醫(yī)囑給予地西泮、苯巴比妥鈉控制癥狀；地塞米松10 mg，1 次/6 h， 甲基強的松龍500 mg，1 次/d，20%甘露醇125 mL 靜滴，1 次/6 h 預(yù)防腦水腫； 申請神經(jīng)內(nèi)科會診后給予奧卡西平2.5 mL 口服，2 次/d，左乙拉西坦0.5 g 口服，2 次/d；高熱時給予冰毯降溫，保持呼吸道通暢，抗感染，對癥支持治療。 2 例患者在回輸后12 d 意識逐漸恢復(fù)，回輸后4 周均康復(fù)出院。

按照蘇佩斯的看法，“公認觀點”并不盡然是錯誤的，只是因其高度概括性而過于簡單化，這種粗略性必然會導(dǎo)致理論的一些重要性質(zhì)以及不同理論之間內(nèi)在差別被省略。也就是說，“公認觀點”在形式計算的邏輯意義上語義學(xué)的缺失使得一個復(fù)雜理論僅僅從句法結(jié)構(gòu)來加以闡釋，這通常很難對理論本性做出深入的理解。毋庸置疑，蘇佩斯對傳統(tǒng)“公認觀點”（簡單的句法觀）的反思為其探索形式計算的語義學(xué)的科學(xué)理論提供了必要的理論準備。與之相對，科學(xué)理論的語義觀則是以模型代替對應(yīng)規(guī)則，主張模型作為一個非中介將理論與世界相聯(lián)系，即在語義觀看來，科學(xué)理論可以通過模型的集合從而得到描述。

2 護理

最后要談的是電池續(xù)航，雖然紙面數(shù)據(jù)上尼康遠超富士，不過，在我們的評測中兩臺相機都靠一塊電池堅持了下來，在這個過程中每臺相機都拍攝了數(shù)百張照片，同時在實驗室評測階段我們采用了實時取景方式進行拍攝，電量消耗的結(jié)果令我們意想不到，因為尼康D500的電量首先變紅了！盡管如此，我們?nèi)砸赋?，我們的評測使用過程與官方測定電池續(xù)航數(shù)據(jù)的CIPA標準相差甚遠，其嚴謹程度根本無法相提并論。只不過，單單從主觀上，我們認為無反結(jié)構(gòu)的富士X-H1在續(xù)航問題上并沒有數(shù)據(jù)上那么難堪。

2.1.1 2 例均為ICANS 高發(fā)人群 研究表明， 患者腫瘤高負荷、CAR-T 細胞擴增過快、 治療前已存在內(nèi)皮系統(tǒng)激活和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等因素與ICANS的發(fā)生率密切相關(guān)， 可能是ICANS 的獨立預(yù)測因子

，具有此類特征的患者需要重點給予關(guān)注。 本組2 例患者均有腫瘤高負荷， 在入組后即成為ICANS監(jiān)測的高風(fēng)險人群。 在患者CAR-T 細胞回輸后第1、第3、第5、第7、第10、第14、第21、第28 天均采集外周血， 密切監(jiān)測CAR-T 細胞體內(nèi)擴增情況，檢測結(jié)果在科室微信群內(nèi)第一時間公布， 便于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)擴增過快的情況，及時處理。2 例患者在回輸后第7-第8 天細胞擴增到1 萬以上，均給予了密切關(guān)注。

2.1.2 觀察細胞因子釋放綜合征的發(fā)生及其嚴重程度 ICANS 的嚴重程度與細胞因子釋放綜合征的嚴重程度相關(guān)， 與細胞因子釋放綜合征相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)會促使神經(jīng)毒性的發(fā)生

。 本組2 例患者在發(fā)生ICANS 之前均有3 級及以上細胞因子釋放綜合征的發(fā)生，在CAR-T 細胞回輸后1 周左右出現(xiàn)4級ICANS，持續(xù)時間1 周左右，因此護理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重細胞因子釋放綜合征時， 需警惕ICANS的發(fā)生?；颊呒毎剌敽罅⒓唇o予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測體溫、 血壓及血氧飽和度的變化， 監(jiān)測患者血清CRP、IL-6、鐵蛋白水平，及時發(fā)現(xiàn)細胞因子釋放綜合征的發(fā)生。

2.2.2 細胞因子釋放綜合征癥狀護理 由于血腦屏障的存在，ICANS 被認為是細胞因子被動擴散到大腦的表現(xiàn)， 因此ICANS 大多合并細胞因子釋放綜合征。 本組2 例患者在發(fā)生ICANS 前均有嚴重細胞因子釋放綜合征， 細胞因子釋放綜合征的護理是本組患者護理重點。 （1）在患者CAR-T 細胞回輸后立即給予心電監(jiān)測， 嚴密監(jiān)測患者的生命體征：體溫監(jiān)測1 次/2 h，每4 h 監(jiān)測血壓1 次，如患者同時出現(xiàn)高熱及心動過速， 則高度警惕低血壓發(fā)生，改為每2 h 監(jiān)測1 次。（2）保持患者呼吸道通暢，保證血氧飽和度在90%以上：輕度缺氧患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，2～3 L/min；中度缺氧患者給予面罩吸氧6～8 L/min。 本組1 例患者出現(xiàn)血氧分壓下降、二氧化碳分壓升高，給氧效果不佳，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。（3）高熱的護理：2 例患者在發(fā)生ICANS 之前均出現(xiàn)高熱，發(fā)熱患者使用非甾體抗炎藥退熱，慎用激素類藥物，注意補液、糾正低血壓等對癥支持治療， 持續(xù)高熱的患者可使用冰毯降溫，粒細胞缺乏時需進行感染評估，包括血液、尿液等多種培養(yǎng)及肺部CT 影像學(xué)檢查，以明確發(fā)熱的原因。

2.2 急救護理

我國政府向社會組織購買公共服務(wù)是實現(xiàn)社會管理職能的一種重要方式，是為了促進社會穩(wěn)定，提高國家存在的合法性。尤其是當(dāng)政府提供的公共服務(wù)根本無法滿足社會日益增長的需求時，借助社會力量就成為必然。其次，政府購買公共服務(wù)促進公共服務(wù)均等化，有利于為社會個體的發(fā)展提供有效保障，激發(fā)社會活力，促進社會的發(fā)展。此外，我國改革開放極大地促進了我國物質(zhì)財富的增長，這也要求我國公共服務(wù)的供給應(yīng)該更具靈活性和多樣性，這是與我國經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的。

2.2.3 用藥護理

2.1 早期識別 嚴重ICANS 危及患者生命，早期識別并及時處理是預(yù)后的關(guān)鍵

。

2.1.3 觀察精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 ICANS 主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、譫妄、認知障礙、肌震顫、共濟失調(diào)、語言障礙、神經(jīng)麻痹、感覺障礙、嗜睡、癲疒間發(fā)作等，患者CAR-T 細胞回輸后，責(zé)任護士使用CARTOX-10量表，每日對患者進行定向、定位、命名測試，讓患者數(shù)數(shù)，寫一個正確的句子等，每日至少評估1 次并記錄，以早期發(fā)現(xiàn)患者精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并判斷是否出現(xiàn)ICANS。

2.2.1 神經(jīng)精神癥狀的安全護理 2 例患者出現(xiàn)嚴重神經(jīng)精神癥狀， 表現(xiàn)為意識不清、 間斷抽搐等，且持續(xù)時間均較長，約1 周左右，存在較大的安全隱患。 將患者安置在搶救病房，在患者出現(xiàn)意識不清時，密切觀察病情變化，尤其是觀察患者的意識，監(jiān)測瞳孔大小及其對光反射，觀察患者是否發(fā)生抽搐及其發(fā)生的頻次； 使用口咽通氣導(dǎo)管保持呼吸道通暢并防止患者抽搐時發(fā)生舌咬傷，床頭備吸引器； 頭部持續(xù)予以冰毯機的冰帽保護腦細胞，使用冰帽時注意保護耳朵，防止凍傷，并密切觀察冰毯機是否處在正常工作狀態(tài)；飲食護理：禁食，防止誤吸，評估患者吞咽功能，存在吞咽功能障礙時留置胃管， 經(jīng)胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)及口服藥的灌注； 做好患者意識不清期間的基礎(chǔ)護理工作，給患者留置尿管，每日溫水擦洗皮膚、每日行口腔護理、每2 h 翻身1 次；患者意識開始恢復(fù)時，出現(xiàn)煩躁，情緒不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)對周邊人拳打腳踢等暴力行為，在遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物的同時，保持病房環(huán)境安靜，減少聲光刺激，家屬24 h 留陪，必要時可行保護性約束， 保證患者安全及治療的順利進行；使用CARTOX-10 量表進行評估，判斷患者ICANS 嚴重程度及其轉(zhuǎn)歸情況。

2.2.3.1 皮質(zhì)類固醇激素 皮質(zhì)類固醇激素可以有效抑制ICANS 的炎癥反應(yīng)，2～3 級以上ICANS 患者首選治療方案是皮質(zhì)類固醇激素， 地塞米松（10 mg靜脈注射1 次/6 h）或甲基強的松龍（1 mg/kg 靜脈注射，1 次/12 h），并根據(jù)臨床改善情況迅速減量停用

。本組2 例患者均使用皮質(zhì)類固醇激素進行癥狀控制。使用大劑量類固醇激素時注意其副作用的觀察，如消化道出血、血糖升高、血壓升高、青光眼、電解質(zhì)異常等，遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜，關(guān)注患者有無黑便、腹痛等，監(jiān)測患者血糖、血壓、電解質(zhì)情況，本組2 例患者均無嚴重相關(guān)副作用發(fā)生。

2.2.3.2 精神類藥物 本組2 例患者均給予了地西泮、左乙拉西坦片等精神類藥物控制癥狀，精神類藥物必須嚴格遵醫(yī)囑定時定量使用， 不可擅自更改用藥量。 對昏迷或者有吞咽困難的患者需要經(jīng)胃管鼻飼，精神異常者需看服到口并檢查口腔是否藏藥。密切觀察藥物不良反應(yīng)及患者癥狀的進展情況， 必要時及時調(diào)整。

實踐證明，孩子確實需要這樣一方舞臺，在這里，每個孩子都享受成長的喜悅，看那舞臺中央孩子們那笑靨如花的面容便可知曉答案。在課本劇的選、讀、編、導(dǎo)、演、評中，學(xué)生的語文素養(yǎng)得到了提高，學(xué)生的道德素養(yǎng)、人文素養(yǎng)、藝術(shù)素養(yǎng)等綜合素質(zhì)都得到了有效的提升?？梢哉f，課本劇特色課程的開設(shè)促進了學(xué)生全面和諧的發(fā)展。為孩子們搭建好“夢想星舞臺”，老師們?nèi)ψ龊盟麄兊幕瘖y師，孩子們站在舞臺中央一定會演繹出自己的不凡精彩！

2.3 心理支持 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重ICANS 時，患者和家屬焦慮、抑郁情緒明顯增強，尤其是患者處于昏迷狀態(tài)時，家屬擔(dān)心患者無法得到有效救治，同時嚴重ICANS 會直接延長治療周期、增加治療費用，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，進一步加重患者及家屬的心理壓力，因此患者及家屬的心理支持極其重要

。 在患者選擇做CAR-T 細胞治療時，為其提供詳細的治療風(fēng)險信息告知和教育，提高患者及家屬對不良反應(yīng)的認知，從而提高其治療依從性； 對2 例患者均申請了心理會診， 由心理治療師對患者及家屬指導(dǎo)不良情緒疏導(dǎo)的方法，如放松技術(shù)、冥想等；在患者昏迷期間，告知嚴重ICANS 持續(xù)時間及其轉(zhuǎn)歸規(guī)律，緩解家屬的焦慮緊張情緒；對家屬開展同伴教育，由病友傳授不良反應(yīng)的應(yīng)對技巧。2 例患者均能配合治療，依從性好，情緒穩(wěn)定。

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