基于床旁簡易指標急性胰腺炎護理預警模型的構(gòu)建

急性胰腺炎發(fā)病率逐年升高， 總體病死率約為 5%

。 雖然輕癥和中度重癥患者經(jīng)過一定治療可痊愈， 但仍有部分重癥傾向患者需要依賴病房內(nèi)的密切觀察和治療，如果這類患者缺少前瞻性的干預，則可能會在24～48 h 發(fā)展成為重癥急性胰腺炎， 病死率在20%～30%

。在如此窄的救治時間窗內(nèi)，早期識別、早期干預顯得尤為重要

。 目前預測急性胰腺炎嚴重程度和預后的評分有Ranson 評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分、急性生理與慢性健康II 評分等， 但這些評分均含有復雜繁多的檢驗和影像指標，收集一份完整的評分結(jié)果至少需要24 h

，且均是從醫(yī)療診斷角度開發(fā)的評分， 護理解讀難， 應(yīng)用少。 因此，筆者基于護士床旁工作的特點，以護理評估為出發(fā)點，優(yōu)化組合護理指標，構(gòu)建一種護士使用的、快速準確的、可動態(tài)評估的護理預警模型，為重癥急性胰腺炎早期干預和并發(fā)癥預防提供客觀參考依據(jù)。

11月下旬或12月初用0.5%高錳酸鉀溶液浸種消毒2 h后進行沙藏催芽，次年春天當40%左右的種子裂嘴吐白時，要及時播種。貼梗海棠種子發(fā)芽率為86%。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2021 年4 月入住廣東省某三級甲等醫(yī)院的急性胰腺炎患者共378例作為研究對象。納入標準：符合中國急性胰腺炎診治指南（2019 版）的標準

；年齡18～70 歲；發(fā)病至入院48 h 內(nèi)。 排除標準：由其他疾病引起多器官功能衰竭而出現(xiàn)重癥急性胰腺炎的患者； 慢性胰腺炎急性發(fā)作或復發(fā)者；急性胰腺炎為非主要診斷者；合并嚴重心肺功能不全患者； 妊娠患者； 資料不完整患者；中途出院患者。因輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎死亡率低，本研究將輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎統(tǒng)稱為非重癥急性胰腺炎。

參照Logistic 回歸的建模要求， 建模集樣本量約為自變量個數(shù)的10 倍左右，且與驗證集樣本量比例約為2∶1

。 預估納入模型的指標約7 個左右，病例樣本量約70 例，取30%為重癥急性胰腺炎的估計發(fā)生率， 則建模集與驗證集樣本量約為233 例和117 例。 本研究選取2018 年1 月—2019 年11 月的急性胰腺炎患者244 例納入建模集， 其中重癥急性胰腺炎患者82 例， 非重癥急性胰腺炎患者162 例；選取2019 年12 月—2021 年4 月的急性胰腺炎患者134 例納入驗證集，其中重癥急性胰腺炎患者44例，非重癥急性胰腺炎患者90 例。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（ZSXL-LL2020-007）。

1.2 研究方法 通過中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方資源數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，檢索有關(guān)急性胰腺炎風險因素的文獻、國內(nèi)外診治指南和專家共識。 中文以“急性胰腺炎”、“風險因素”、“危險因素”、“評分”、“護理”為檢索詞， 英文以 “acute pancreatitis”、“risk factors”、“score”、“care”、“nursing”為檢索詞，參考國內(nèi)外文獻、診治指南、專家共識及重癥急性胰腺炎患者常有的癥狀和觀察指標， 結(jié)合國內(nèi)外評分標準所含的各條目指標， 選取可能與重癥急性胰腺炎發(fā)生相關(guān)的危險因素， 應(yīng)用電子病歷信息系統(tǒng)進行資料查閱和收集。建模集資料收集包括一般資料（性別、年齡、急性胰腺炎病史、BMI），病因（膽源型、高脂血癥型、酒精型、其他），入院時的基本生命體征資料（神志、體溫、心率、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、微量血糖、吸氧情況、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、肛門排便排氣、皮膚溫度、惡心嘔吐、胃腸減壓指征），入院24 h 內(nèi)的實驗室指標[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）、血鈣（Ca

）、血白細胞計數(shù) （WBC）]， 每小時平均尿量和入院24 h 的BISAP 評分、APACHE II 評分。驗證集資料以模型構(gòu)建時納入的指標為變量進行收集， 并計算驗證集患者入院24 h 的BISAP 和APACHE II 評分。

3.1 預警模型中的多因素指標分析

采用Logistic 回歸構(gòu)建預警模型。 將建模集重癥急性胰腺炎組和非重癥急性胰腺炎組資料進行單因素分析并用于預警指標的初步選擇， 將單因素分析結(jié)果P＜0.1 并能在床旁快速獲取的指標進入多因素分析，結(jié)果以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。 根據(jù)各獨立影響因素的β 系數(shù)值構(gòu)建預警模型，以ROC 曲線下面積（AUC）評價模型區(qū)分度，AUC 在0.5～0.7 時有較低的準確性，AUC 在0.7～0.9 時有一定的準確性，AUC 在0.9 以上有較高的準確性； 應(yīng)用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型擬合度，若P＞0.05，證明模型擬合度較好；應(yīng)用靈敏度、特異度和準確率來評價模型的應(yīng)用效能。 將模型信息導入驗證集生成ROC 曲線，并通過MedCalc 軟件對BISAP和APACHE II 評分的AUC 進行Z 檢驗比較， 同時在敏感性、特異性和準確率方面進行預測效能對比。

穩(wěn)定性故障與靜態(tài)噪聲容限的關(guān)系可以通過圖1 來表示,根據(jù)SNM減小的程度,SRAM單元可以分為數(shù)據(jù)保持故障DRF(Data Retention Fault)和穩(wěn)定性故障SF(Stability Fault),前者是后者的一個子集。如果SNM值極低,則寫入單元的值將不會是期望的數(shù)值,那么該單元狀態(tài)可能發(fā)生翻轉(zhuǎn),即它不能保持其數(shù)據(jù),表現(xiàn)為DRF。正常情況下,只要電源給單元供電,單元陣列應(yīng)保持存儲的數(shù)據(jù)。然而,電源電壓降低、溫度升高、耦合和電源噪聲增加等不利條件會使SNM進一步減小,單元就會變得容易翻轉(zhuǎn),表現(xiàn)出穩(wěn)定性故障[5]。而在可接受的范圍內(nèi),SRAM單元可以抵御住最壞的情況。

2 結(jié)果

2.2 Logistic 多因素回歸分析 將單因素分析中P＜0.1的12 項變量(體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、急性胰腺炎病史、肛門排便排氣、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、皮溫、惡心/嘔吐、胃腸減壓指征)行Logistic 多因素回歸，賦值方式見表2。結(jié)果顯示心率、呼吸、血氧飽和度、腸鳴音、肺部聽診音和腹膜刺激征是預測重癥急性胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。 護理預警模型Logit(P)=0.040×心率＋0.238×呼吸－0.194×血氧飽和度＋[0.869×腸鳴音微弱或1.172×腸鳴音消失]＋0.782×肺部 聽診音＋0.741×腹膜刺激征＋7.357。 見表3。

3.1.1 心率和呼吸增快、血氧飽和度下降、肺部聽診有濕羅音 急性胰腺炎起病急、進展快，早期即可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征， 繼而進展為器官功能衰竭。而器官功能衰竭也是國內(nèi)外急性胰腺炎診治指南每次更新都會強調(diào)的一個嚴重并發(fā)癥，最常累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等

。隨著炎性遞質(zhì)的釋放致血管通透性增加， 液體大量滲出至組織間隙，呼吸系統(tǒng)最早受累，出現(xiàn)胸腔積液、肺循環(huán)淤血等癥狀

，當氧合指數(shù)（PaO

/FiO

）≤300 或呼吸頻率大于20 次/min，提示可能發(fā)生肺器官的功能衰竭，隨之氧耗增加，血氧飽和度會持續(xù)下降，聽診可有肺部濕羅音表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥

。心血管系統(tǒng)中，由于疼痛、發(fā)熱、炎癥刺激或低血容量性休克，心率會代償性的增快，出現(xiàn)心動過速

；APACHE II 評分、BISAP 評分及SIRS 評分中也均包含心率這一指標。

2.1 建模集重癥急性胰腺炎組和非重癥急性胰腺炎組臨床資料比較 2 組間比較，差異有統(tǒng)計學意義的指標有：急性胰腺炎病史、體溫、心率、呼吸、吸氧情況、血氧飽和度、腸鳴音、肺部聽診音、腹膜刺激征、肛門排便排氣、皮膚溫度、惡心嘔吐、胃腸減壓指征、C 反應(yīng)蛋白、血尿素氮、肌酐、血鈣、白細胞計數(shù)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分、急性生理與慢性健康II評分，結(jié)果見表1。

為了促進米級高分辨率衛(wèi)星數(shù)據(jù)在水土保持管理方面的深入應(yīng)用，滿足生態(tài)清潔小流域建設(shè)精細化管理的需求，北京市開展了利用1 m高分辨率的衛(wèi)星數(shù)據(jù)開展生態(tài)清潔小流域建設(shè)規(guī)劃審批的研究與應(yīng)用探索，目前已在輔助生態(tài)清潔小流域建設(shè)專家評審、業(yè)務(wù)審批以及監(jiān)督管理等方面取得了初步成果。

2.4 模型驗證 將建模集的模型信息導入驗證集，預警模型、BISAP 和APACHE II 評分的ROC 曲線下面積分別為0.802（95%CI:0.714～0.891，P＜0.001）、0.871（95%CI:0.811～0.931，P＜0.001）和0.845（95%CI:0.776～0.915，P＜0.001），見圖2；靈敏度分別為70.5%、84.1%和79.5%；特異度分別為90.0%、84.4%和83.3%。驗證集134 例患者， 實際重癥急性胰腺炎患者44例，模型預測29 例；實際非重癥急性胰腺炎患者90例，模型預測78 例；三者預測準確率分別為78.4%、85.1%和82.1%。

截至2016年，全國城市生活垃圾清運量達到2.362×108t［1］。垃圾焚燒工藝應(yīng)用廣泛，但其處理后尾氣中含有大量酸性污染物（如HCl、SO2、HF等），以及相當量的粉塵，對周邊環(huán)境及人類活動產(chǎn)生巨大影響，需經(jīng)嚴格處理達標后才能排放。國內(nèi)外垃圾焚燒項目常規(guī)煙氣脫酸工藝主要有半干法、干法和濕法［2］。目前，國家垃圾焚燒煙氣排放標準及某些地方標準越來越嚴格，單一的脫酸除塵工藝較難滿足相應(yīng)的標準要求。因此，對各工藝及其主要影響因素進行重點介紹，并通過應(yīng)用案例分析，提出滿足各種排放標準的脫酸工藝選擇。

2.3 建模集護理預警模型效果評價 采用ROC 曲線展示模型的預測效果，見圖1。 預測模型AUC 值為0.840（95%CI:0.788～0.892，P＜0.001），以最大約登指數(shù)（0.541）確定最佳臨界值為0.426，對應(yīng)的靈敏度為68.3%， 特異度為85.8%。 采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型預測值和實際觀測值間的擬合度，χ

=9.815，P=0.278，模型擬合度良好。

利用MedCalc 軟件對3 種模型的ROC 曲線進行Z 檢驗比較，結(jié)果顯示預警模型與BISAP（P=0.0689）、預警模型與APACHE II(P=0.2025)、BISAP 與APACHE II（P=0.4017）兩兩比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明預警模型的預測效能與2 種評分模型接近。

3 討論

由圖2可見，馬弗爐氫氣露點為-20 ℃時，粒度分布呈現(xiàn)明顯的雙峰，且第二峰面積較大，遠離主峰；當氫氣露點增大到+10 ℃時，粒度分布圖形仍呈雙峰，但第二峰相對靠攏主峰，從分布值看D(10)、D(90)向D(50)值靠攏，有分布變窄趨勢；當氫氣露點增大到+20 ℃時，第二峰消失，粒度分布為單峰，整體顆粒粒度分布均勻、峰值提高。

3.1.2 腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)腹膜刺激征 腹痛是急性胰腺炎患者的主要臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，與炎性滲出液、胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織，牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢有關(guān)。 隨著疾病進展，胰腺微循環(huán)障礙導致腸道缺血，腸道菌群及內(nèi)毒素移位，引發(fā)腸動力障礙，出現(xiàn)腸麻痹現(xiàn)象，觸診可有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，聽診可有腸鳴減弱或消失的現(xiàn)象，并進一步導致繼發(fā)性感染性胰腺壞死或發(fā)生膿毒血癥

。

目前Ranson 評分、BISAP 評分和APACHE II評分等國內(nèi)外評分系統(tǒng)，均缺乏對胃腸功能的評估

。樊冬杰

等人的研究也認為，胃腸功能障礙在急性胰腺炎患者中的重要性可能被低估， 其引進歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組2012 年提出的急性胃腸損傷概念并應(yīng)用于急性胰腺炎患者疾病嚴重程度和預后的評價， 提醒醫(yī)生應(yīng)重視胃腸道功能癥狀的評估和干預，也印證了本研究的結(jié)果。

3.2 急性胰腺炎護理預警模型，具有較好的護理應(yīng)用價值 經(jīng)過多因素回歸分析構(gòu)建的模型指標， 運用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型預測值和實際觀測值間的擬合度，P=0.278 表明模型擬合度良好，體現(xiàn)了預測結(jié)果的穩(wěn)健性；驗證集的AUC 為0.802，表明模型具有一定的預測重癥急性胰腺炎的能力，且與BISAP 和APACHE II 評分進行了Z 檢驗， 兩兩比對結(jié)果均無統(tǒng)計學意義， 表明模型預測能力與兩種評分相近，體現(xiàn)了模型構(gòu)建過程中的科學性和嚴謹性。模型預測的準確率為78.4%，模型閾值取0.59 時，靈敏度和特異度組合最好，分別為70.5%和90.0%，較高的靈敏度和特異度，減少了模型的漏診率和誤診率。

模型納入的7 個預測因子， 均是臨床常見且床旁容易獲取的簡易指標， 并能在患者入院首診時即可獲得，使得對急性胰腺炎嚴重程度評估的時間窗，由入院后24 h 縮短到了入院第一時間，并可多次動態(tài)評估，充分發(fā)揮了護士的床旁哨點預警優(yōu)勢。模型還創(chuàng)新性的納入了諸多學者雖有關(guān)注卻容易忽視的腸鳴音、肺部聽診音和腹部體征，結(jié)合基礎(chǔ)生命體征數(shù)據(jù)，使得模型易得易測，也使得對急性胰腺炎的護理評估做到了精準化和科學化

，為進一步的醫(yī)療評估和規(guī)范診治贏得了時間。

3.3 本研究的不足及努力方向 雖然本模型預測能力與BISAP 和APACHE II 評分相近， 但模型的AUC 值、靈敏度、特異度和準確率均弱于兩者，表明該護理預警模型還有更大的改進空間， 后期要繼續(xù)尋找并納入更優(yōu)秀便捷的床旁指標來持續(xù)改進，并進一步確立危險分層及應(yīng)答措施。另外，本研究的不足還在于是單中心的回顧性研究，樣本量也偏少，尚需進一步前瞻性、多中心、大樣本量的研究，來提升模型的預測效能和應(yīng)用價值。

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