孕期喪失患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進展

孕期喪失（pregnancy loss，PL）是指由各種原因造成的自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎兒異常，死胎而終止妊娠的喪失胎兒事件

。 大約有25%的婦女會發(fā)生孕期喪失

。 有量性研究與質(zhì)性研究均顯示，經(jīng)歷孕期喪失的女性，她們的焦慮與抑郁都處于較高水平，且有可能發(fā)生PTSD

。 由于PTSD 的癥狀，孕期喪失患者會重復(fù)經(jīng)歷不良體驗使其降低再生育信心，從而導(dǎo)致出現(xiàn)再生育的心理障礙， 更嚴重的情況是出現(xiàn)自殘與自殺行為

。 2021 年，我國計劃生育政策從“全面二孩”開放至“全面三孩”

，根據(jù)《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030 年）》

內(nèi)容，提示育齡女性的心理健康應(yīng)受到重視， 因此對發(fā)生孕期喪失的女性進行關(guān)愛更是當(dāng)務(wù)之急。 所以， 關(guān)注孕期喪失患者，對她們進行早期心理篩查，早期干預(yù)便具有重要的意義。近年來，逐漸有研究者開始關(guān)注胎兒異常，死胎，自然流產(chǎn)等孕期喪失患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）癥狀水平

。筆者將對有關(guān)孕期喪失患者PTSD 相關(guān)研究進行綜述，旨在為后續(xù)的研究提供理論依據(jù)。

1 孕期喪失創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概述

1.1 孕期喪失創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生情況 孕期喪失創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （post traumatic stress disorder in pregnancy loss） 主要是指發(fā)生了孕期喪失患者在經(jīng)歷悲傷中出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。 其具有特殊的先兆與癥狀

，包括（1）重復(fù)的創(chuàng)傷體驗：重復(fù)的噩夢、閃回癥狀，不安事件的重復(fù)體驗，腦中重復(fù)出現(xiàn)侵入性的想法與畫面。（2）警覺性增高：出現(xiàn)恐懼癥，易受驚嚇，患有嚴重的焦慮癥。易激惹，突然暴怒，存在過激行為， 當(dāng)發(fā)生與創(chuàng)傷事件有關(guān)的事情會出現(xiàn)驚慌的表現(xiàn)。 （3）持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激：對于創(chuàng)傷事件真實或者象征性的提醒感到痛苦，難以入睡或者入睡易驚醒。（4）與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認知及心境的消極改變：記憶丟失，失去日?；顒拥呐d趣，與他人格格不入，感覺前途短暫，感覺過于敏感，注意力下降，抑郁，想要自殺。

不同國家、 不同地區(qū)孕期喪失患者PTSD 的發(fā)生率高低不等。 Horesh

在以色列孕期喪失患者中的研究表示PTSD 的發(fā)生率為33.3%。在英國早期關(guān)于死胎患者PTSD 的研究表示此類患者PTSD 發(fā)生率為20%-29%

，但在另1 項研究中，死胎患者PTSD 全癥狀發(fā)生率為60%，部分癥狀發(fā)生率為28%

。 在荷蘭，孕期喪失患者PTSD 在第1 個月時的發(fā)生率為25%，第4 個月的發(fā)生率為7%

。 在美國，Biggs 等

對人工流產(chǎn)患者進行的前瞻性縱向隊列研究顯示有23%的研究對象出現(xiàn)1 項或2 項PTSD 癥狀，16%的研究對象出現(xiàn)3 項或4 項PTSD 癥狀。 在我國香港地區(qū)，Sham 等

發(fā)現(xiàn)在早期患者中PTSD 發(fā)生率為0.6%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)調(diào)整后為1.8%。 曹淑殷等

對胎兒異常引產(chǎn)者進行相關(guān)研究，認為有23.8%的患者有高度的可能性被診斷為PTSD，58.3%的患者需要臨床高度關(guān)注。 余曉燕

在胎兒異常引產(chǎn)患者中的研究顯示PTSD 發(fā)生率為18.2%。 以上研究都是針對患者本身進行的調(diào)查。 在國外，還有學(xué)者對孕期喪失患者伴侶PTSD 發(fā)生率進行了研究。 Turton 等

研究表示死胎患者的配偶在產(chǎn)前PTSD 的發(fā)生率為15.6%。 Farren 等

在其對孕期喪失患者與配偶的比較研究中發(fā)現(xiàn)在早期孕期喪失患者的伴侶中，其第1 個月PTSD 發(fā)生率為7%， 第3 個月PTSD 發(fā)生率為8%，第9 個月PTSD 發(fā)生率為4%。 在土耳其，Baransel 等

也對患者及伴侶的PTSD 發(fā)生率進行了比較，發(fā)現(xiàn)孕期喪失患者伴侶也會發(fā)生PTSD，但其伴侶的PTSD 得分低于孕期喪失患者。 而我國患者伴侶PTSD 發(fā)生率的相關(guān)研究相較于國外仍有一定差距。

由于PTSD 癥狀本身具有延遲性的特點， 大多數(shù)研究者所選擇的時間節(jié)點不同， 因此各研究中PTSD癥狀究竟何時處于最高水平在不同孕期喪失人群中有不同的結(jié)果。 Westby 等

針對死胎患者心理狀況的系統(tǒng)綜述指出， 在3 個月時， 死胎患者的PTSD 水平最高，在6 個月時有一定下降。 有研究者對死胎患者在1 年后PTSD 水平研究中指出， 此類患者的PTSD 發(fā)生風(fēng)險是發(fā)生焦慮與抑郁的2 倍；相較于正常生產(chǎn)的患者， 此類患者有4 倍的風(fēng)險發(fā)生PTSD 癥狀，且1 年后此類患者PTSD 水平處于中等程度以上

。 Farren 等

在其早期孕期喪失患者PTSD 癥狀縱向調(diào)查中表示，在1 個月時她們的PTSD水平最高[29%（95%CI：25～33）]， 在3 個月時有所降低[21%（95%CI：17～25）]， 在9 個月時仍有部分患者存在PTSD[18%（95%CI：14～22）]。 雖然不同患者出現(xiàn)PTSD的時間不同，但大量研究都表明不管喪失事件發(fā)生多久， 都應(yīng)該去關(guān)注孕期喪失患者的PTSD 發(fā)生情況。

615 肺癌住院患者生命質(zhì)量調(diào)查及其影響因素 孫 昊，王偉杰，周 荃，常藝凡，韓佳澔，朱志朋，陸曉芳，蘇 彤

2 孕期喪失創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的評估工具

2.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀篩查量表，DSM-5 修訂版（Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5,PCL-5） 該量表是Blevins 等

在2015 年根據(jù)DSM-5 關(guān)于PTSD 癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的量表，可用于PTSD 治療前后的癥狀評估， 患者篩查及參考性診斷。 該量表共含20 個條目， 對應(yīng)了DSM-5 中PTSD 的4 個癥狀群， 該量表具有分數(shù)與癥狀2 種判斷方式。 （1）分數(shù)：該量表總分為80 分，所得分越高表示其PTSD 癥狀越嚴重， 其中若總分>33 分即表示患者具有較明顯的PTSD 癥狀， 可作為PTSD診斷的參考意見。 （2）癥狀：各條目得分2 分及以上即為“陽性癥狀”，在“重復(fù)的創(chuàng)傷體驗”與“持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激” 中分別符合1 個陽性癥狀群，在“認知和心境的負性改變”與“警覺性增高”中分別符合2 個陽性癥狀群， 即可能符合PTSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCL 中文版最早由姜潮教授、美國紐約州立大學(xué)張杰教授與美國PTSD 研究中心經(jīng)過多次中英文雙譯于2003 年7 月完成，PCL 量表漢化版也已更新至第5 版（PCL-5）且在我國應(yīng)用廣泛，但在孕期喪失患者的信效度有待檢測。

1980 年， 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會修訂的DSM-3 中首次將PTSD 作為1 項精神疾病，2013 年，美國精神醫(yī)學(xué)會在DSM-5 中再次對PTSD 癥狀群診斷標(biāo)準(zhǔn)進行修訂，新增“與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認知及心境的消極改變”癥狀群，隨著DSM-5 的修訂，PTSD 的自評量表也在更新。

3.2 生育因素 不同孕周與PTSD 癥狀水平的關(guān)系有待探討。 研究表示， 孕周是孕期喪失患者發(fā)生PTSD 的獨立影響因素， 且在越大的孕周終止妊娠PTSD 得分就越高

，1 項來自土耳其的研究顯示

：孕期22～29 周比30～37 周的孕婦更容易發(fā)生PTSD癥狀。 因此， 以往的研究認為， 孕周與終止妊娠后PTSD癥狀發(fā)生呈正相關(guān)的結(jié)果實際存在爭議。 此外，Giannandrea 等

指出，有不良孕產(chǎn)史的患者在后續(xù)的懷孕以及產(chǎn)后的過程更可能發(fā)生PTSD，F(xiàn)arren 等

研究發(fā)現(xiàn)，有既往流產(chǎn)史的女性相較于無流產(chǎn)史能預(yù)測PTSD 等精神心理問題的發(fā)生（AUC=0.59, P＜0.0001）。 另外，通過輔助生殖技術(shù)成功受孕后又發(fā)生孕期喪失的患者具有更高的風(fēng)險發(fā)生PTSD 癥狀

。在我國傅利芹等

學(xué)者進行的體外受精-胚胎移植不良結(jié)局的研究中也說明了輔助生殖技術(shù)是PTSD 癥狀發(fā)生的相關(guān)因素。

“相機誘導(dǎo)”強調(diào)一個“機”字，“機”在這里是一個時間概念，是一種機會的存在方式，教師要善于捕捉誘導(dǎo)的時機，該誘導(dǎo)時及時誘導(dǎo)，不可坐失良機。

3 孕期喪失PTSD 的影響因素

3.3 親密伴侶暴力因素 親密伴侶暴力（intimate partner violence, IPV）又稱為家庭暴力，主要為親密伴侶之間的威脅與虐待行為，包括軀體暴力、心理暴力及性暴力

。 親密伴侶暴力是一個嚴重的社會公共問題，會影響女性一生，導(dǎo)致心理與生理的健康問題與經(jīng)濟問題

。 親密伴侶暴力在精神心理問題的研究中是預(yù)測因子

。 有1 篇系統(tǒng)評價與Meta 分析顯示親密伴侶暴力與女性不良心理健康發(fā)生（焦慮、抑郁與PTSD）存在強相關(guān)

。1 個來自瑞典的研究顯示

：出現(xiàn)PTSD 的患者中都遭受過性暴力，幾乎所有患者都遭受過軀體暴力。Reich 等

分別對軀體暴力、心理暴力，性侵犯與PTSD 的關(guān)系進行了回歸分析，發(fā)現(xiàn)軀體暴力、心理暴力，性侵犯與PTSD 發(fā)生水平呈正相關(guān)。 Tinglof 等

研究表明在人工流產(chǎn)的女性中，親密伴侶暴力與PTSD 的關(guān)系更加緊密，他們呼吁要關(guān)注親密伴侶暴力對終止妊娠患者精神健康的不良影響。Gold 等

的研究得出親密伴侶暴力是孕期喪失患者發(fā)生PTSD 的獨立預(yù)測因素[OR=2.12（95%CI:1.09～4.13，P=0.027）]。 我國袁瑋蔓學(xué)者

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷親密伴侶暴力的女性患抑郁癥的風(fēng)險是未遭遇親密伴侶暴力女性的2.07～2.58 倍，說明親密伴侶暴力對女性精神心理健康有重大影響。 但國內(nèi)有關(guān)親密伴侶暴力與孕期喪失患者PTSD 的研究仍然較少。

2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙初級保健量表，DSM-5 修訂版（The Primary Care PTSD Screen for DSM-5，PC-PTSD-5） 該量表Prins 等

在2016 年根據(jù)DSM-5 對PC-PTSD 再次進行了修訂。該量表共有5個問題，在原量表的基礎(chǔ)上增加了“情緒與認知負性改變”癥狀群。 受試者回答“是”或“否”，每回答一個“是”則為1 分，回答“否”則為0 分。Prins 等

還將該量表在退伍軍人中進行應(yīng)用研究，結(jié)果表示3 分是該量表診斷PTSD 的最佳臨界值， 其準(zhǔn)確度κ=0.93（95%CI：0.849～1.00），特異度為0.85。 Huang 等

將PC-PTSD-5 進行漢化后，在新冠疫情防控中的醫(yī)務(wù)人員中進行應(yīng)用， 認為漢化版本具有良好的重測信度（r=0.746）與內(nèi)部一致性（α=0.756）。 2 分是C-PCPTSD-5 診斷PTSD 的最佳臨界值， 靈敏度為0.632，特異度0.871。這與Li 等

應(yīng)用在兒童中的C-PC-PTSD-5結(jié)果有稍許不同。 此量表雖然在醫(yī)務(wù)人員與兒童中進行了信效度檢驗，但在患者中未見其驗證研究。

今年蘋果坐果率低，也導(dǎo)致農(nóng)民用肥量減少20%-30%。當(dāng)前化肥價格居于高位，基層不再接貨，故而不再關(guān)注報價，而是等到把前期囤積的低價貨銷售完后再計劃拿貨。雖然業(yè)內(nèi)有傳言肥價還會上漲，但是后期行情不好說，經(jīng)銷商都不敢大量囤貨，因為壓貨風(fēng)險大，所以大多保持低進低出、高進高出的原則。對于明年市場，白永強表示，明年市場會更難做，只能走一步看一步。

3.1 人口學(xué)因素 現(xiàn)有研究表示年齡，人種（民族）、教育程度、 經(jīng)濟水平等方面因素對患者PTSD 癥狀發(fā)生有影響。Vilte

等對終止妊娠后PTSD 的研究進行了系統(tǒng)綜述，表示年齡小、人種、經(jīng)濟水平較差等都會成為發(fā)生PTSD 癥狀的預(yù)測因素。 在年齡方面，F(xiàn)arren 等

的隊列研究顯示，女性年齡是自然流產(chǎn)與異位妊娠患者發(fā)生PTSD 癥狀的預(yù)測因素。 Bhat等

研究顯示，年齡與PTSD 發(fā)生的嚴重程度呈現(xiàn)負相關(guān)，即患者年齡越小，PTSD 癥狀水平越高。在人種方面，相較于其他人種女性，亞裔女性經(jīng)歷孕期喪失后更容易發(fā)生PTSD，其原因有可能與文化背景與宗教信仰有關(guān)

。 另有研究顯示

具有宗教信仰的孕期喪失患者，其PTSD 癥狀水平更低，研究者們認為宗教信仰在此創(chuàng)傷事件中起到緩沖作用。 我國周海學(xué)者

關(guān)于人工流產(chǎn)患者發(fā)生PTSD 的研究認為宗教信仰，家庭經(jīng)濟狀況等都會影響PTSD 的發(fā)生。 國外Horsch 等

發(fā)現(xiàn)，收入低是死胎患者產(chǎn)后發(fā)生PTSD 的危險因素。此外，PTSD 的發(fā)生也與工作情況有一定關(guān)系。 在土耳其，Baransel 等

的橫斷面調(diào)查顯示，相較于失業(yè)孕期喪失患者，在業(yè)的孕期喪失患者創(chuàng)傷后應(yīng)激水平更低。

2.3 創(chuàng)傷后診斷量表，DSM-5 修訂版（Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5，PDS-5） 該量表是Foa 等

在2016 年修訂的量表，并在大學(xué)生、退伍軍人與社區(qū)居民中進行應(yīng)用研究。PDS-5 共有24個條目，其中20 個條目用來評估PTSD 癥狀的發(fā)生與嚴重程度，條目1～5 對應(yīng)侵入性癥狀群，條目6～7對應(yīng)回避性癥狀群，條目8～14 對應(yīng)認知與情緒的負性改變癥狀群，條目15～20 對應(yīng)警覺性增高癥狀群。另4 個條目是關(guān)于PTSD 癥狀造成的痛苦與干擾及癥狀開始與持續(xù)時間。 該量表與PCL 特制版量表具有優(yōu)異的內(nèi)部一致性（α=0.95）與重測信度（r=0.90）。Su 等

在臺灣地區(qū)對此量表進行了漢化并分別在燒傷患者，地震幸存者，曾遭受創(chuàng)傷的年輕人、大學(xué)生及曾遭受暴力的女性群體進行應(yīng)用研究， 并表示該量表具有優(yōu)異的內(nèi)部一致性（α=0.94～0.95），具有良好的5 周（r=0.80）與1 年的穩(wěn)定性（r=0.76）。 但此量表在中國大陸地區(qū)的信效度有待進一步驗證。

3.4 社會支持因素 社會支持對于心理健康是一個非常重要的保護性因素。 1 項國外的系統(tǒng)綜述表明

社會支持的不足能夠一定程度上預(yù)測精神疾病的發(fā)生， 且越嚴重的精神疾病所對應(yīng)的社會支持是不夠充分的。 我國劉文強學(xué)者

的研究表示，社會支持與PTSD 癥狀水平呈顯著負相關(guān)， 患者需要良好的社會支持作為緩沖以減輕應(yīng)激反應(yīng)。 Martina

在她的范圍綜述中提到專職醫(yī)療人員的協(xié)助在孕期喪失患者面對精神心理問題時起到十分重要的作用。 同樣，Crawley 等

在死胎患者與PTSD 研究中也提到了專職醫(yī)療人員的重要性，她指出專職醫(yī)療人員所給的幫助會顯著地降低死胎患者PTSD 癥狀水平。 我國陳亞嵐等

的質(zhì)性研究中提到胎兒異常引產(chǎn)的患者亟需醫(yī)療機構(gòu)的信息支持。 周小莉

對胎兒異常引產(chǎn)患者進行訪談后發(fā)現(xiàn)此類患者十分需要家庭支持，但由于傳統(tǒng)文化的影響，她們無法得到足夠的家庭支持進而導(dǎo)致她們沉浸在負性情緒之中。 張潔瓊

通過構(gòu)建同伴支持的干預(yù)策略對胎兒異常引產(chǎn)的患者進行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，同伴支持能夠有效緩解此類患者的PTSD 癥狀。 綜上所述，構(gòu)建一個孕期喪失患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)對減輕其PTSD 癥狀水平有著不可忽視的作用。

在D-Met組中，以2.5 mmol/L組的生物膜總生物量顯著高于10、25、50 mmol/L組(P<0.05); 而10、25、50 mmol/L組間則無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(圖1c)；各濃度組的生物膜抑制率為：10、25、50 mmol/L 組>2.5 mmol/L組(P<0.05)(表1)。

3.5 認知因素 認知因素與PTSD 的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。Tomsis

在初產(chǎn)婦與PTSD 相關(guān)研究中使用認知型情緒調(diào)節(jié)問卷（Cognitive Emotional Regular Questionnaire，CERQ） 作為研究工具對認知因素進行研究，作者將認知因素分為積極（more adaptive）與消極 （less adaptive）2 方面， 積極包括： 接納（acceptance），再次聚焦計劃(refocus on plan)，再評價（positive reappraisal）與展望（putting into perspective）；消極包括：自責(zé)（self-blame），沉思（rumination），災(zāi)難化（catastrophizing）與責(zé)難他人（blaming others）。 此研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦自責(zé)， 沉思為2 個獨立的影響因素且與PTSD 嚴重程度呈正相關(guān)（B=0.20，β=0.23，P＜0.001；B=0.13，β=0.16，P＜0.05）。 研究顯示部分孕期喪失患者存在自責(zé)感受， 又有證據(jù)證明自責(zé)與PTSD 存在關(guān)聯(lián)， 越高水平的自責(zé)帶來更深程度的PTSD 水平，但Horsch 在研究中發(fā)現(xiàn)，越高的自責(zé)分數(shù)能夠單獨預(yù)測較低的PTSD 水平

。 因此，針對自責(zé)與PTSD 的關(guān)系如何還需要進一步討論。 Szabo 等

的認知模型中指出，個體對于創(chuàng)傷性事件及后果的反復(fù)思考與回憶，會使其更加痛苦，產(chǎn)生消極心理反應(yīng)。我國孫小然等

對反芻（亦稱為沉思）與PTSD 等在乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)反芻作為中介效應(yīng)能夠正向預(yù)測PTSD 中的闖入性癥狀與回避性癥狀。 此外，Ayers 等

在分娩創(chuàng)傷患者中建立的認知模型將認知因素與PTSD 的發(fā)生進行了解釋。 Horsch 等

在此模型的基礎(chǔ)上對死胎患者進行了研究，結(jié)果顯示認知回避， 沉思與死胎患者PTSD 癥狀發(fā)生頻率呈正相關(guān)，負性評價對死胎患者發(fā)生PTSD 具有預(yù)測作用，特別是對自我與世界的負性評價能夠預(yù)測3 個月時PTSD發(fā)生情況， 這與分娩創(chuàng)傷相關(guān)研究得到的結(jié)論相似。其他相關(guān)認知因素的研究還須進一步開展。

4 展望

筆者綜述了孕期喪失患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀發(fā)生情況、評估工具與影響因素。國外對孕期喪失患者PTSD 發(fā)生情況關(guān)注時間更早且具有豐富的橫斷面與縱向研究， 為國內(nèi)研究者們提供了多維度的視角來看待孕期喪失患者。 相較于國外，國內(nèi)對該類人群關(guān)注較少，可能與我國文化背景有關(guān)

。 PTSD的評估工具隨著PTSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)變化而在不斷更新，但其各類量表在我國各類患者中的本土化應(yīng)用研究仍然較少，且在孕期喪失患者中的信效度與診斷最佳臨界值還需要進一步驗證。 孕期喪失患者PTSD癥狀發(fā)生影響因素包括人口學(xué)、生育、親密伴侶暴力、社會支持與認知等多種因素。 人口學(xué)因素、生育因素與社會支持因素是常規(guī)探討的因素，但孕周大小與PTSD 發(fā)生水平的關(guān)系仍存在爭議；親密伴侶暴力因素與認知因素在國外研究更早，此二者因素與我國孕期喪失患者PTSD 之間的關(guān)系須進一步研究。 國外各項研究提示，發(fā)生PTSD 的孕期喪失患者實際遭受著各種身心災(zāi)難。 如今，在我國三孩政策背景下，關(guān)注孕期喪失患者，積極進行PTSD 篩查，構(gòu)建與我國國情相適應(yīng)的干預(yù)策略對其身心健康十分重要。

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