多重用藥對冠心病合并心房顫動患者遠期預后的影響

楊麗

摘? 要：目的? 探討冠心病合并心房顫動患者的多重用藥情況，及其對患者遠期預后的影響。方法? 選擇2016年4月～2018年4月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60例冠心病合并心房顫動患者的臨床資料進行回顧性分析，根據患者臨床用藥情況，將其分為多重用藥組（34例）和非多重用藥組（26例）。于用藥6個月后，分別統(tǒng)計兩組患者藥品相關不良反應的發(fā)生率及主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率;并于用藥前后，分別檢測兩組患者肝腎功能指標[谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）]和心功能指標[左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室收縮末期內徑（LVESd）]。結果? 多重用藥組患者藥品不良反應（包括出血、皮疹、抽搐、消化道不良反應、肺纖維化）發(fā)生率高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多重用藥組患者MACCE發(fā)生率高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。用藥前，多重用藥組和非多重用藥組患者AST、ALT、GFR、BUN、LVEDd、LVESd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;用藥6個月后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 冠心病合并心房顫動患者多重用藥情況較普遍，而多重用藥可導致患者心、肝、腎功能的惡化，并增加藥品相關不良反應發(fā)生率及MACCE的發(fā)生率，臨床上應盡量精簡治療方案，改善患者預后。

關鍵詞：冠心病;心房顫動;多重用藥;遠期預后

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-00-04

多重用藥是指同一患者同時應用5 種及以上藥物進行治療的狀態(tài)[1]。據世界衛(wèi)生組織公布資料顯示，全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥。在英國，用藥失誤是繼跌倒之后第二大患者安全事故[2];在巴西，用藥失誤發(fā)生率為28%[3]。同時，據相關調查數(shù)據統(tǒng)計顯示，服藥品種及數(shù)量與藥物不良反應呈正相關，老年住院患者中服用5～9 種藥物者藥品不良反應發(fā)生率為50%，而服用20種及以上藥物者，藥品不良反應發(fā)生率高達100%[4]。因此，多重用藥是增加藥品不良反應的重要危險因素。多重用藥的不適宜性和潛在風險點已成為國際范圍內不合理用藥關注的熱點[5]。

近年來隨著社會老齡化趨勢的加劇，冠心病合并心房顫動的發(fā)生率也隨之上升[6]。而冠心病合并心房顫動患者在多重用藥時，其服藥依從性的降低直接造成病情的進展及心功能的進一步惡化。因此，多重用藥成為造成冠心病合并心房顫動患者心、肝、腎功能惡化的重要因素。本研究探討了多重用藥對冠心病合并心房顫動患者遠期預后的影響，并在此基礎上提出針對性的建議，以降低多重用藥危害，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年4月～2018年4月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60例冠心病合并心房顫動患者臨床資料進行回顧性分析，根據患者臨床用藥情況，將其分為多重用藥組（34例）和非多重用藥組（26例）。患者中男性32例，女性28例;年齡45～80 歲，平均年齡（72.89±6.22）歲。本研究已經過內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者基線資料分布見表1。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合冠心病、心房顫動診斷標準[3];②臨床資料完整;③年齡45～80 歲。

排除標準：①合并自身免疫性疾病者;②合并出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;③合并嚴重肝腎功能不全者;④合并感染性疾病者;⑤合并甲狀腺疾病者。

1.3? 方法

在收集多重用藥組和非多重用藥組患者病歷資料的基礎上，從肝腎功能、藥品相關不良反應、不良心腦血管事件及心功能4個方面進行比較，分析多重用藥對冠心病合并心房顫動患者預后的影響。

1.3.1? 肝腎功能檢測

于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥前及用藥6個月后，分別采集肘靜脈血5 mL，常規(guī)分離（離心條件：轉速

3 000 r/min，時間5 min）血清后，檢測肝功能指標：谷草轉氨酶（AST），檢測方法采用比色法;谷丙轉氨酶（ALT），檢測方法采用賴氏法。同時檢測腎功能指標：腎小球濾過率（GFR），根據MDRD公式計算所得;尿素氮（BUN），檢測方法采用酶偶聯(lián)速率法。

1.3.2? 藥品不良反應統(tǒng)計

分別于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥治療期間，記錄藥品相關不良反應的發(fā)生率。藥品相關不良反應診斷標準參照《常見嚴重藥品不良反應技術規(guī)范及評價標準》[7] 。

1.3.3? 不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率統(tǒng)計

多重用藥組和非多重用藥組患者分別進行為期6個月的隨訪觀察，統(tǒng)計患者主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生情況，包括腦出血[診斷標準參照中國腦出血診療指導規(guī)范（2021年版）]、血栓栓塞事件[卒中、心內血栓形成等，診斷標準參照《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》]、非致死性心肌梗死（診斷標準參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》）、心功能惡化再住院、再次血運重建[標準參照《2016年急性冠脈綜合征（ACS）血運重建適用標準》]、嚴重心律失常（診斷標準參照《實用臨床心律失常診斷和治療指南》）、死亡等。并根據隨訪結果，統(tǒng)計兩組患者MACCE的發(fā)生率。

1.3.4? 心功能檢測

多重用藥組和非多重用藥組患者分別進行為期6個月的隨訪觀察，分別采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查心功能指標：包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室收縮末期內徑（LVESd）。

1.4? 觀察指標

①肝腎功能。即于多重用藥組和非多重用藥組患者用藥前及用藥6個月后，根據檢測結果，分別統(tǒng)計AST、ALT、GFR、BUN指標值;②藥品不良反應。根據臨床檢測結果，分別統(tǒng)計多重用藥組和非多重用藥組患者藥品相關不良反應的發(fā)生情況。不良反應發(fā)生率=（出血+皮疹+抽搐+消化道不良反應+肺纖維化）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③MACCE發(fā)生率。根據1.3.3檢測結果進行統(tǒng)計和比較多重用藥組和非多重用藥組患者MACCE的發(fā)生率。④心功能。根據1.3.4檢測結果，分別統(tǒng)計并比較多重用藥組和非多重用藥組患者LVEF、LVEDd、LVESd指標值。

1.5? 統(tǒng)計學分析

數(shù)據錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者肝腎功能比較

用藥前，兩組患者肝腎功能指標ALT、AST、GFR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;用藥后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN水平高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者藥品不良反應發(fā)生率比較

多重用藥組患者藥品不良反應發(fā)生率為35.29%，高于非多重用藥組的15.38%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者MACCE發(fā)生率比較

多重用藥組患者MACCE發(fā)生率為79.41%，高于非多重用藥組的53.85%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者心功能指標比較

用藥前，兩組患者心功能指標LVEDd、LVESd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;用藥后，多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

臨床上，多重疾病危險因素的相互作用顯著增加了多種心血管病的合并發(fā)生風險。冠心病、心房顫動均為心血管疾病，危險因素相近，冠心病是心房顫動的病因之一，而心房顫動的合并發(fā)生造成患者血栓風險顯著增加[8]。因此，當冠心病合并心房顫動時，根據各大指南用藥依據，不可避免地會出現(xiàn)多重用藥情況，且藥物相互作用（DDI）情況非常常見[9]。本研究從心肝腎功能、藥品不良反應及MACCE發(fā)生率等方面探討了多重用藥對冠心病合并心房顫動患者遠期預后的影響。

本研究結果顯示：用藥6個月后，多重用藥組患者ALT、AST、BUN高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），GFR低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），多重用藥組患者LVEDd、LVESd均高于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LVEF低于非多重用藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相較于非多重用藥患者，多重用藥造成患者心、肝、腎功能的惡化。主要是因為老年人群本身心肝腎功能減退，血清蛋白減少，藥代動力學也有不同程度的下降，當多種藥物同時服用且未更改用藥劑量時，會升高血液中藥物濃度，增加肝臟代謝（分解、氧化和結合等方式）負擔，嚴重時即可引起肝細胞功能損害[10-11]。而多重用藥造成的藥物代謝廢物、滯留溶質于體內積聚時，則會增加腎小球硬化的發(fā)生率和腎臟疾病的進展[12-14]。

同時，多重用藥組患者不良反應發(fā)生率為35.29%，高于非多重用藥組的15.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即多重用藥會增加冠心病合并心房顫動患者藥品相關不良反應的發(fā)生率。老年人群代謝狀況發(fā)生變化，且藥物清除率降低，發(fā)生藥物不良反應的風險更高[15]。因此，多重用藥是增加藥品不良反應的重要危險因素。

在MACCE發(fā)生風險上，多重用藥組患者MACCE發(fā)生率為79.41%，高于非多重用藥組的53.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。即多重用藥造成患者不良心腦血管事件發(fā)生率的升高。臨床上，由于冠心病合并心房顫動本身會造成MACCE風險較高，而多重用藥則可能導致MACCE風險進一步提高，患者預后較差[16-17]。主要是因為：①心腦血管疾病患者以及高危人群常伴有其他基礎疾病時需要遵醫(yī)囑用藥，才能更好預防心腦血管疾病急性事件的發(fā)生[18]。而多重用藥影響患者服藥依從性，從而增加了MACCE的發(fā)生風險;②多重用藥易造成患者機體內環(huán)境的變化，包括血壓的升高、凝血功能障礙、內外循環(huán)紊亂等，而上述變化均易增加心腦血管的負擔，從而增加中風、腦出血、心肌梗死等猝死的風險[19-20]。

綜上所述，冠心病合并心房顫動患者多重用藥情況較普遍，而多重用藥可導致患者心、肝、腎功能的惡化，增加藥品相關不良反應的發(fā)生率及MACCE的發(fā)生率。臨床上針對多重用藥的老年人群應加強共病種類的評估和多種藥物之間相互作用的分析，盡量精簡治療方案，考慮藥物治療的風險及獲益，合理選擇需要的治療藥物，剔除不需要的藥物，盡量避免多重用藥。

參考文獻

[1]董敏，鄒彤，何清華，等.冠心病合并心房顫動患者的治療及臨床結局分析[J].中國心血管病研究，2021，19（3）：208-213.

[2]陳璐.多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2020，27（20）：67-68.

[3]呂新湖.心血管內科疾病診斷標準[M].北京：科學技術文學出版社，2009：297-298.

[4]蔣端，李靜.多重用藥對冠心病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（30）：3709-3713.

[5]梁偉亮，譚潔英，宋招娣，等.基層醫(yī)院門診老年患者疾病分布與多重用藥相關影響因素的回顧性分析[J].中國當代醫(yī)藥，2020，27（25）： 198-201.

[6]鄭澤豪，何娟，魏安華，等.老年患者多重用藥研究現(xiàn)狀與熱點前沿的中文文獻計量分析[J].醫(yī)藥導報，2022，41（5）：718-724.

[7]王佳，常敬涵，劉雨鑫，等.老年慢性病住院患者多重用藥的影響因素研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2021，41（6）：606-611，658.

[8]舒冰，方玉婷，李民，等.老年多重用藥患者潛在不適當用藥情況及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2021，24（17）：2134-2139，2147.

[9]李文靜，閆盈盈，易湛苗，等.老年多重用藥患者處方精簡效果的回顧性研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2021，41（9）：944-947.

[10]劉雨鑫，王佳，閆子麒，等.慢病患者多重用藥風險感知特點及影響因素[J].醫(yī)藥導報，2021，40（7）：959-963.

[11]王可，唐靜，楊昆，等.中國14省27家醫(yī)院住院老年慢病患者多重用藥現(xiàn)狀橫斷面研究[J].藥物流行病學雜志，2022，31（1）：38-44.

[12]葉子溦，袁麗，楊小玲，等.內科慢性病共病老年住院患者多重用藥現(xiàn)狀及與護理風險事件的相關研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021， 27（24）： 3312-3318.

[13]潘婉玉，張春慧，張振香，等.老年慢性病共病患者多重用藥管理分析與評論[J].中國全科醫(yī)學，2022，25（13）：1545-1550.

[14]王春霞，賀夢璐，王海鵬，等.山東省農村地區(qū)多重慢病患者多重用藥現(xiàn)狀及影響因素分析[J].山東大學學報（醫(yī)學版），2022，60（1）：93-100.

[15]王佳，賈音，王慧麗.老年慢性病患者多重用藥及用藥安全性的研究現(xiàn)狀[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2021，35（11）：157-159.

[16]單青，陳孟莉.老年人多重用藥處方精簡[J].中華老年醫(yī)學雜志， 2022，41（2）：225-229.

[17]羅林凡，劉強，李娟.基于老年人潛在不適當用藥評價工具基礎上的社區(qū)高齡慢性病綜合管理1例分析[J].基層醫(yī)學論壇，2021，25（14）： 2054-2056.

[18]徐夢琪，秦侃.老年共病多重用藥抗膽堿能負擔與營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素分析[J].中南藥學，2022，20（4）：934-938.

[19]尹茜，曹立.1例老年人急性期照護單元老年患者多重用藥分析[J].醫(yī)藥導報，2022，41（3）：406-409.

[20]于虹，于蘭，張羽，等.石家莊市社區(qū)多重用藥老年人用藥知識和用藥行為的現(xiàn)狀研究[J].天津護理，2021，29（5）：518-523.