11例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者行左心耳封堵術(shù)后的護(hù)理

呂巧霞+趙瑞芳+徐春芳+關(guān)波+李蕾+趙志芳

[摘 要] 目的 總結(jié)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析本院行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療的11例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法，包括術(shù)前準(zhǔn)備中的心理護(hù)理和完善各項(xiàng)檢查，術(shù)后護(hù)理中的嚴(yán)密觀察病情變化、并發(fā)癥的預(yù)防、標(biāo)準(zhǔn)化抗凝的護(hù)理及生活護(hù)理，出院指導(dǎo)和隨訪等內(nèi)容。結(jié)果 11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1天及45天～3個(gè)月復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，確認(rèn)封堵器位置良好，左心房及左心耳內(nèi)未見血栓形成，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，未發(fā)生植入器械相關(guān)及抗凝治療相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 護(hù)理人員熟悉?？浦R(shí)、實(shí)施嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理有助于行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；左心耳封堵；體循環(huán)栓塞；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2016）06-0476-03

心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常，據(jù)國外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，在美國約有250萬人罹患心房顫動(dòng)[1]。心房顫動(dòng)導(dǎo)致血流瘀滯，內(nèi)皮損傷，血液高凝，容易形成血栓進(jìn)而導(dǎo)致全身栓塞性疾病。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者相對(duì)于竇性心律者，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高5倍[2]。研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞來源于左心耳[3，4]。近年來經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）作為一項(xiàng)新型的預(yù)防心房顫動(dòng)患者體循環(huán)栓塞的技術(shù)，具有損傷小、耗時(shí)短、恢復(fù)快、術(shù)后無需終身服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，可以替代華法林治療，成為非瓣膜性心房顫動(dòng)患者預(yù)防體循環(huán)栓塞治療的趨勢(shì)[5]。由于該技術(shù)在我國尚處于起步階段，其護(hù)理仍處于探索階段，因此本文總結(jié)了在我院行PCLAA的11例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的護(hù)理體會(huì)，為今后對(duì)行PCLAA患者的護(hù)理提供思路，積累經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2015年3月至10月在本院有11例患者入院診斷均為非瓣膜性心房顫動(dòng)，其中男6例，女5例，年齡45～80歲，平均（61.26±4.63）歲。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者8例，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者3例，病史2～6年。其中合并心功能不全10例，合并高血壓6例，合并糖尿病4例，合并陳舊性腦梗死6例?；颊呷朐汉筮M(jìn)行CHADS2-VAS和HAS-BLED評(píng)分，對(duì)符合手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)的患者行PCLAA治療，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間>3個(gè)月，陣發(fā)性心房顫動(dòng)或持續(xù)性心房顫動(dòng)的非瓣膜性病變患者；（2）年齡>18歲；（3）CHADS2-VAS評(píng)分≥2分；（4）HAS-BLED評(píng)分≥3分；（5）不愿意長期口服華法林者；（6）能長期服用阿司匹林和氯吡格雷者。

1.2 手術(shù)方法：11例患者均在全身麻醉下，經(jīng)氣管插管，右股靜脈穿刺后置入靜脈鞘管，在食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下行房間隔穿刺后，通過造影評(píng)估左心耳的結(jié)構(gòu)及直徑。通過對(duì)左心耳的結(jié)構(gòu)評(píng)估，選擇大小合適的WATCHMAN左心耳封堵器（24mm 3例，30mm 6例，33mm 2例），定位精確后釋放封堵器使其充分膨脹，填充左心耳，再次造影確認(rèn)封堵器位置是否正常，有無殘余血流，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房。

1.3 治療結(jié)果：11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～7天好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1天及3個(gè)月復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，提示封堵器位置良好，左心房及左心耳內(nèi)未見血栓形成。術(shù)后3～6個(gè)月門診或電話隨訪均無發(fā)生植入器械相關(guān)及抗凝治療相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理：

2.1.1 心理護(hù)理：PCLAA在紹興地區(qū)屬于首次開展的一項(xiàng)心臟介入新技術(shù)，患者易產(chǎn)生緊張焦慮情緒。因此，需積極做好心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者及家屬的年齡、文化程度、性格特點(diǎn)等，向患者及家屬介紹國內(nèi)外PCLAA開展的情況、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及療效、手術(shù)的大致過程、術(shù)中的配合方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，消除其緊張不安的情緒，增加對(duì)新技術(shù)治療的信心，從而取得患者的理解及配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前常規(guī)檢查，行凝血時(shí)間、血常規(guī)及肝腎功能等各項(xiàng)檢查。②完善特殊檢查，術(shù)前需行食管超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)左心房、左心耳等心腔內(nèi)無血栓，同時(shí)評(píng)估左心耳形態(tài)，判斷是否適合封堵治療。檢查前訓(xùn)練患者深而慢的呼吸，減少檢查過程中的惡心不適感。③檢查前1天告知患者進(jìn)食溫涼易消化飲食，術(shù)前禁食12小時(shí)，當(dāng)天檢查前禁食禁水4小時(shí)，檢查后2小時(shí)嘗試飲用少量溫開水，如無不適可進(jìn)食易消化軟食。④術(shù)前晚遵醫(yī)囑停用抗凝藥。⑤手術(shù)當(dāng)日做好雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，更換清潔衣褲，預(yù)防術(shù)后感染。⑥術(shù)前在患者左上肢留置20G的靜脈留置針，保持輸液通路通暢，保證及時(shí)用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理：

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化：患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)48～72小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征及病情的變化。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4～6小時(shí)，觀察穿刺傷口有無滲血及血腫、雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。因術(shù)中全身肝素化治療、術(shù)后繼續(xù)抗凝藥物的應(yīng)用，容易引起腦血管意外事件，需密切關(guān)注患者的神志變化及有無頭暈、頭痛等癥狀。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每0.5小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓一次，6小時(shí)后改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，12小時(shí)后延長為4小時(shí)1次，24小時(shí)后延長為6小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)關(guān)注上臂肢體的皮膚，防止測(cè)量頻繁導(dǎo)致皮膚表面淤青。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因術(shù)中介入操作造成的內(nèi)皮損傷，對(duì)心肌的牽拉等可能導(dǎo)致的心律失常；同時(shí)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，使血鉀維持在4.0～4.5mmol/L，防止室性心律失常的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：PCLAA術(shù)后常見的并發(fā)癥有心包積液、心包填塞、血栓栓塞、封堵器血栓形成、封堵器脫落、左心耳撕裂等。心包填塞是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。PROTECT AF研究發(fā)現(xiàn)[6]，即使在大型的醫(yī)學(xué)中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生擔(dān)任主刀，與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重心包積液的發(fā)生率大概是5%，大量心包積液可導(dǎo)致急性心包填塞，嚴(yán)重者可引起死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理心包填塞是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后患者由介入護(hù)士護(hù)送至CCU，與介入護(hù)士做好詳細(xì)交接班，了解術(shù)中詳細(xì)情況，立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、面色、尿量及生命體征等，同時(shí)關(guān)注患者的主訴，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐，并伴有面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、自覺心前區(qū)疼痛或胸悶氣促，心率先慢后快，血壓進(jìn)行性下降，脈壓差變小等癥狀，立即聯(lián)系醫(yī)生，進(jìn)行床邊心包腔超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)有無心包積液。一旦確診發(fā)生心包填塞，立即配合醫(yī)生采取心包穿刺引流術(shù)，緩解填塞癥狀。我院11例患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查，均未見心包積液，未發(fā)生心包填塞；未發(fā)生血栓栓塞；未見封堵器血栓形成。

2.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化抗凝的觀察與護(hù)理：左心房內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)在Watchman封堵器高分子聚合物膜表面爬行，大概6～8周形成新的內(nèi)皮，防止封堵器表面血栓的形成[7]。在新內(nèi)皮未完全覆蓋封堵器表面前，血小板易在血管內(nèi)皮損傷處及封堵器周圍聚集后形成血栓，血栓脫落易造成體循環(huán)栓塞。為了防止封堵器血栓的形成，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療是關(guān)鍵。但目前關(guān)于PCLAA術(shù)后抗凝尚未有相關(guān)指南。本院的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后4～6小時(shí)無出血征兆下，根據(jù)醫(yī)囑給予低分子肝素針4100IU皮下注射q12h，連續(xù)3天；前3天連續(xù)每天監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），設(shè)定理想INR目標(biāo)值為1.8～2.6，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。我院行左心耳封堵術(shù)的11例患者中10例術(shù)后INR都在1.8～2.6范圍內(nèi)，1例第一天INR為1.23，追加華法林半片后達(dá)標(biāo)。45天～2個(gè)月后復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，均無封堵器表面血栓形成，改為阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，6個(gè)月后改為阿司匹林片或氯吡格雷單抗抗血小板治療[8]。在抗凝治療期間，密切觀察患者有無出血傾向，重點(diǎn)觀察皮膚有無淤青、牙齦有無出血、是否有血尿、血便、痰中帶血等出血癥狀，如有上述癥狀出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。本組患者住院期間未發(fā)生出血傾向。

2.2.4 做好生活護(hù)理，減輕術(shù)后不適：術(shù)后患者需平臥位休息24小時(shí)，可不必去枕，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防呼吸道分泌物過多引起窒息[9]。術(shù)后6小時(shí)患者完全清醒后，可給予少量溫開水，無嗆咳后給予溫涼、清淡、易消化飲食，待下床活動(dòng)后逐漸恢復(fù)正常飲食。告知術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，避免過度活動(dòng)引起傷口出血及血腫。

2.3 出院指導(dǎo)與隨訪：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，重點(diǎn)講解出院后抗凝藥物的服用方法、飲食注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)；須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可隨意停藥，不可擅自調(diào)整藥物劑量；華法林口服期間需合理飲食，盡量減少食用富含維生素K的食物，如西蘭花、菠菜等，以免影響華法林的吸收與療效；定期監(jiān)測(cè)INR，以維持在1.8～2.6的理想目標(biāo)；術(shù)后2～3個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，防止封堵器移位、脫落；出院時(shí)發(fā)放聯(lián)系卡片，隨時(shí)解答患者提出的各種疑問；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均需到?？崎T診復(fù)查。

3 小結(jié)

PCLAA是目前預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的一項(xiàng)臨床新技術(shù)，但在我國尚處于起步階段，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)帶頭人及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來實(shí)施，其圍手術(shù)期護(hù)理尤其是術(shù)后護(hù)理也顯得至關(guān)重要。本組11例患者均為非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，既往因各種原因不能堅(jiān)持口服華法林，又存在高危栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，通過對(duì)其進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化、及早預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、精心生活護(hù)理和健康教育等，使患者均能順利完成手術(shù)，效果良好，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。綜上所述，護(hù)理人員熟悉?？浦R(shí)、實(shí)施嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理有助于行PCLAA患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率。我們將繼續(xù)探討行PCLAA圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，為更加規(guī)范化和安全化的臨床護(hù)理提供證據(jù)。

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（收稿日期：2016-6-6）