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    ACS合并心房顫動(dòng)患者的抗栓治療研究進(jìn)展

    2016-12-19 07:17:53倪國(guó)貞孫勇
    心腦血管病防治 2016年5期
    關(guān)鍵詞:卒中急性冠脈綜合征心房顫動(dòng)

    倪國(guó)貞 孫勇

    [關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng);急性冠脈綜合征;抗栓;卒中

    中圖分類號(hào):R541.4;R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-816X(2016)05-0337-03

    冠心病和心房顫動(dòng)(AF)在現(xiàn)實(shí)臨床中常常共存。由于AF血栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成機(jī)制不同,需采用不同的抗栓治療方法??寡“逯委熓枪谛牟《?jí)預(yù)防及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(DCI)后支架血栓預(yù)防的關(guān)鍵,而合適劑量的華法林在預(yù)防AF相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞方面地位舉足輕重。若同時(shí)存在以上2種臨床情況,臨床決策常處于兩難境地。在這類患者中如何平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)成為現(xiàn)實(shí)的課題。

    1急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)合并AF的現(xiàn)狀及AF的危害

    ACS合并AF患者比例高、預(yù)后差,臨床需積極應(yīng)對(duì),每10例ACS患者中就有1~2例合并AF,ACS患者中合并AF者比例達(dá)10%~21%,合并AF顯著增加ACS患者早遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn),10項(xiàng)AC臨床研究合并分析顯示AF顯著增加ACS患者短期(1~7天)、長(zhǎng)期(8天~1年)死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6~2.3倍,所以,ACS患者合并AF需積極應(yīng)對(duì)。

    AF患者易致心房血栓,多位于左心耳部位,AF血栓為靜脈血栓或“紅色血栓”,富含纖維蛋白和紅細(xì)胞,血小板較少,血栓脫落易致腦栓塞及外周動(dòng)脈栓塞,AF的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥,抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療,多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)口服抗凝劑(OAC)可有效降低中高危AF患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

    ACS患者的血栓為動(dòng)脈血栓或“白色血栓”,動(dòng)脈血栓富含血小板,纖維蛋白相對(duì)較少,抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療,指南一致推薦:ACS患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板(如阿司匹林.氯吡格雷)治療12個(gè)月。

    2循證醫(yī)學(xué)支持的ACS合并AF的治療方案

    何種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合是ACS合并AF患者的最優(yōu)治療方案一直是臨床研究的熱點(diǎn),抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加,促成ACS合并AF抗栓困境。ESC指南建議根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病AF的卒中風(fēng)險(xiǎn),CHA2DS2-VASc積分=0分,(即<65歲的孤立性AF),沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者,不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分,推薦OAC治療;CHA2DS2-VASc積分=1分,建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療,主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者。ESC指南建議應(yīng)用HAS-RLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)AF患者的出血風(fēng)險(xiǎn),積分≥3分時(shí)提示“高?!?,出血高?;颊咴陂_始抗栓治療(不論使用OAC或者抗血小板治療)后,需要謹(jǐn)慎和常規(guī)檢查隨訪。

    目前ACS合并房顫臨床抗栓策略主要包括三種方案,雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)、雙聯(lián)抗血小板治療+1種口服抗凝劑(三聯(lián)治療,TT)以及,種抗血小板藥物+1種口服抗凝劑治療(WS)。三種方案各有利弊,應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分及HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分綜合評(píng)定。

    一項(xiàng)薈萃分析顯示:對(duì)于有長(zhǎng)期OAC適應(yīng)證行冠脈支架置入的患者,相比雙聯(lián)抗栓策略,三聯(lián)抗栓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn),但死亡及心肌梗死(MI)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異,而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。該薈萃分析共納入9項(xiàng)研究,其中1428例接受三聯(lián)抗栓治療,3753例接受雙聯(lián)治療(3533例DAPT:阿司匹林+氯吡格雷,220例WS:華法林.單個(gè)抗血小板治療)。

    另外丹麥全國(guó)性登記研究顯示:三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高,該研究共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例,結(jié)果提示:三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從治療初始即以出現(xiàn),30天出血事件率高達(dá)22.6%,比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn),三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高,提示無(wú)安全治療窗。

    新型P2Y12受體抑制劑帶給臨床更多選擇,長(zhǎng)期口服抗凝劑的PCI患者中普拉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷,需長(zhǎng)期口服OAC的PCI患者中,普拉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)較氯吡格雷高3.6倍,而主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;該研究結(jié)果來(lái)自于377例需服用OAC的PCI患者(藥物洗脫支架DES)接受ASA+OAC+氯吡格雷(n=356)或ASA+OAC+普拉格雷(n=21)治療6個(gè)月。主要終點(diǎn)為心肌梗死溶栓治療6個(gè)月時(shí)大,小出血,次要終點(diǎn)為死亡/MI/缺血性腦卒中/支架血栓復(fù)合終點(diǎn)。ASA+OAC+普拉格雷治療并未帶來(lái)臨床獲益,但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于所有ACS患者,持續(xù)、規(guī)范的12個(gè)月氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療是標(biāo)準(zhǔn)方案;三聯(lián)抗栓相比雙聯(lián)抗栓,能有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn),但死亡及Ⅲ風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高;新型P2Y12抑制劑的出血風(fēng)險(xiǎn)同樣引發(fā)關(guān)注。

    WOEST研究:OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%。該研究為國(guó)際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究(n=573),該研究系首個(gè)探討接受nAr治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),比較了雙聯(lián)療法(OAC+氯吡格雷75mg/日)與三聯(lián)療法(OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日)的療效和安全性。主要終點(diǎn):所有出血事件(TIMI標(biāo)準(zhǔn));次要終點(diǎn):復(fù)合缺血事件[死亡、MI、卒中、靶血管血建(TVR)及支架內(nèi)血栓(ST)]各單項(xiàng)的出血、缺血事件。WOEST研究結(jié)果顯示:雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)不劣于三聯(lián)治療組。該研究啟示:對(duì)于長(zhǎng)期OAC治療并行PCI支架植入患者;OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療,優(yōu)于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯(lián)抗栓治療,在此,加用ASA似為多余的。OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)治療1年能更有效減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%;雙聯(lián)治療組未出現(xiàn)更高的缺血事件,諸如死亡、MI、卒中或支架內(nèi)血栓形成等;其中,雙聯(lián)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

    3 ACS合并AF治療的相關(guān)指南推薦

    2014AHA/ACC/HRS AF患者管理指南:對(duì)于CHA2DS2-VASc積分≥2分的AF患者,在接受血管重建后(PCI或外科手術(shù)),選擇口服抗凝劑+氯吡格雷(75mg/天)的治療是合理的(ⅡB)。

    2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建指南:低出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED≤2)ACS合并AF患者,不論支架的類型,起始新型口服抗凝劑(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月,再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月(ⅡaC)。需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED≥3)患者,不論臨床狀況(穩(wěn)定型冠心病或ACS)和支架類型(RMS或新一代DES),起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月,再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓。(ⅡaC)。接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者,不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物(ⅢC)。

    2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí):非瓣膜病AF合并ACS和/或擬接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗凝治療管理建議:對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-RTFD≤2(低?;蛑形#┗颊?,三聯(lián)抗栓治療阿司匹林(A)+氧吡格雷(C)+口服抗凝藥(O)6個(gè)月,(O+C)或(O+A)6~12個(gè)月,2個(gè)月后終身口服抗凝治療;對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED≥3(高危)患者,三聯(lián)抗栓治療(A+C+O)4周,(O+C)或(O+A)4周~12個(gè)月,12個(gè)月后:終身口服抗凝治療,該共識(shí)主要參考出血風(fēng)險(xiǎn)給出治療方案。

    2015 ESC NSTE-ACS指南的重要更新,新指南對(duì)NSTE-ACS合并AF患者的抗栓藥物管理,推薦依據(jù)治療策略和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗栓方案選擇。針對(duì)藥物治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療者,推薦口服抗凝藥+一種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)雙抗治療,年,之后終生使用口服抗凝藥單藥治療。針對(duì)PCI治療者,視出血風(fēng)險(xiǎn)選擇不同抗栓方案,同時(shí)在PCI術(shù)后,年調(diào)整不同方案的用藥時(shí)長(zhǎng),1年后終生使用口服抗凝藥單藥治療。在對(duì)需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板治療推薦中,指南推薦NSTE-ACS合并房顫且出血風(fēng)險(xiǎn)低[CHA2DS2-VASc評(píng)分1分(男性)或2分(女性)]的患者,冠脈植入支架后,應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)的雙抗治療替代三聯(lián)療法。因?yàn)樾滦蚉2Y12抑制劑在三聯(lián)療法中目前仍缺乏充分的臨床研究證據(jù),因此不予推薦。

    2015中國(guó)STEMI診斷和治療指南,STEMI合并AF需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者,建議氯吡格雷600mg負(fù)荷,以后每天75rag(Ⅱa,B),CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的AF患者,心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療,但須注意出血(I,C),合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝是合理的(Ⅱa,C),DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如家用華法林時(shí)應(yīng)該控制1NR在2.0到2.5(Ⅱ b,C),出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa,B)。

    4 ACS合并AF治療的前景展望

    A ACS患者合并AF的抗栓治療待解決的3個(gè)問題,所有患者是否均需要三聯(lián)治療,新型口服抗凝藥是否可聯(lián)用抗血小板治療,新一代P2Y12抑制劑的應(yīng)用前景。

    為期6個(gè)月的MANJUSRI研究,為隨機(jī),開標(biāo)簽,對(duì)照,多中心研究,入組患者為接受藥物涂層支架的永久性AF患者(CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2)296名,治療方案為氯吡格雷.阿司匹林.華法林對(duì)比替格瑞洛+華法林,主要終點(diǎn):6個(gè)月的根據(jù)TIMI分級(jí)判斷的出血。RT=AF研究,為隨機(jī),開標(biāo)簽,多中心研究,入組患者有新發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性非瓣膜性AF病史的冠心病PCI后患者420名,治療方案為利伐沙班+替格瑞洛對(duì)比華法林+氯吡格雷+阿司匹林,主要終點(diǎn):12個(gè)月是主要或臨床相關(guān)非主要出血情況。以上兩個(gè)研究為新一代P2Y12抑制劑臨床研究,期待為ACS患者合并AF的抗栓治療提供新的治療方案。

    ACS合并AF患者抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加,該類患者選擇抗栓治療方案之前應(yīng)充分評(píng)估其血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn),個(gè)體化選擇抗栓治療方案,使臨床獲益最大化。對(duì)于不適宜使用華法林者,氯吡格雷+ASA可顯著降低AF患者主要血管事件風(fēng)險(xiǎn),且不增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn);三聯(lián)治療相比雙聯(lián)抗栓,能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn),但死亡及Ⅲ風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高;三聯(lián)抗栓時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0~2.5。正在進(jìn)行的MANJUSRI研究、RT-AF研究將為最優(yōu)抗栓方案提供更為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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