超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用研究

幸莉萍　段志勝　王芬

【摘要】 目的：探討在重癥監(jiān)護病房（ICU）患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)的效果。方法：回顧性分析2019年6月-2020年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU收治的60例需行橈動脈穿刺置管的患者的臨床資料，其中2019年6月-2020年1月行常規(guī)橈動脈置管的25例ICU患者為對照組，2020年2-9月行超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管的35例ICU患者作為觀察組。比較兩組首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的首次穿刺置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組穿刺時間短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在ICU患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)，首次置管成功率高，穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護室患者 超聲引導(dǎo) 橈動脈穿刺置管 首次穿刺置管成功率 穿刺時間

Application of Ultrasound-guided Radial Artery Puncture and Catheterization in ICU Patients/XING Liping， DUAN Zhisheng， WANG Fen. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： -162

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound-guided radial artery puncture and catheterization in intensive care unit （ICU） patients. Method： The clinical data of 60 patients requiring radial artery catheterization admitted to ICU of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from June 2019 to September 2020 were retrospective analyzed. 25 patients received conventional radial artery catheterization from June 2019 to January 2020 were enrolled as the control group， 35 patients who underwent ultrasound-guided radial artery puncture and catheterization from February to September 2020 were selected as the observation group. The first puncture success rate， puncture times， puncture time and complications were compared between two groups. Result： The success rate of first puncture and catheterization in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The puncture time in the observation group was shorter than that in the control group， and the puncture times in the observation group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided radial artery puncture and catheterization in ICU patients has high success rate， short puncture time， low complication rate， which is safety and reliability.

[Key words] ICU patients Ultrasound-guided Radial artery puncture and catheterization Success rate of first puncture and catheterization Puncture time

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.039

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要密切監(jiān)測患者血壓情況[1]。無創(chuàng)血壓監(jiān)測是臨床血壓監(jiān)測應(yīng)用較為廣泛的方法，其對患者造成的損傷較小，但缺乏準(zhǔn)確性和連續(xù)性，不適用于ICU患者，針對此類患者需行有創(chuàng)血壓監(jiān)測[2-3]。橈動脈穿刺置管可準(zhǔn)確、實時動態(tài)監(jiān)測血壓，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。由于動脈較靜脈壓力高、管腔細、管壁厚，僅僅依靠盲穿難度較大，尤其是對各種危重癥患者，若首次穿刺失敗則會誘發(fā)動脈痙攣、穿刺部位血腫等，增加再次穿刺難度，影響患者救治[4]。現(xiàn)代超聲引導(dǎo)技術(shù)可在直觀下進行穿刺置管，能有效提高首次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。本研究分析在ICU患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月-2020年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU收治的60例需行橈動脈穿刺置管患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者Allen試驗為陰性;（2）年齡18～76歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重凝血功能障礙。將2019年6月-

2020年1月行常規(guī)動脈置管的25例ICU患者為對照組，2020年2-9月行超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管的35例ICU患者作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)橈動脈穿刺置管，固定手和前臂，腕下放墊子，觸摸橈動脈搏動最明顯處，確定穿刺部位，常規(guī)消毒穿刺部位后，套管針與皮膚呈30°進針，見血液從尾針溢出時，將針芯退出，并將套管置入血管內(nèi)。觀察組實施超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)，使用Ge LOGIQ E便攜式彩色超聲診斷儀，無菌保護套套好超聲探頭，并涂上無菌超聲耦合劑，線陣探頭設(shè)置為10 MHz，對橈動脈深淺、管腔粗細、血流、周圍組織等情況進行探查，并控制橈動脈位于屏幕中間，調(diào)整好針頭斜面，在超聲實時引導(dǎo)下持針沿探頭的側(cè)邊緩慢刺入動脈，顯示針尖壓迫血管前壁造成的切跡，見血液從尾針溢出時，將針芯退出，并將套管置入血管內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組穿刺情況，包括首次穿刺置管成功率、二次穿刺置管成功率、三次穿刺置管成功率及穿刺置管失敗率，以三次穿刺置管均失敗作為穿刺置管失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)。（2）比較兩組穿刺時間和穿刺次數(shù)，其中穿刺時間根據(jù)患者穿刺置管成功時所需要的時間來判定，若患者進行兩次及以上穿刺，則穿刺時間為幾次穿刺的平均時間，如三次穿刺置管均失敗則排除此患者。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括橈動脈痙攣、血腫形成、局部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16例，女9例;年齡19～75歲，平均（60.36±3.78）歲;體重指數(shù)（BMI）18～28 kg/m，平均（22.12±1.27）kg/m;疾病類型：重癥肺炎伴呼吸衰竭5例，急性重癥胰腺炎3例，膿毒癥7例，腦出血10例。觀察組男20例，女15例;年齡18～76歲，平均（61.35±3.80）歲;BMI 19～29 kg/m，平均（22.14±1.29）kg/m;疾病類型：重癥肺炎伴呼吸衰竭7例，重癥胰腺炎5例，膿毒癥10例，腦出血13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組穿刺情況比較 對照組患者首次穿刺置管成功率為60.00%（15/25），首次穿刺置管失敗率為40.00%（10/25），其中，二次穿刺置管成功率為20.00%（2/10），三次穿刺置管成功率為12.50%（1/8），穿刺置管失敗率為28.00%（7/25）。觀察組患者首次穿刺置管成功率為85.71%（30/35），首次穿刺置管失敗率為14.29%（5/35），其中，二次穿刺置管成功率為40.00%（2/5），三次穿刺置管成功率為33.33%（1/3），穿刺置管失敗率為5.71%（2/35）。觀察組患者首次穿刺置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=5.143，P<0.05）。兩組二次、三次穿刺置管成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=0.043、0.006，P>0.05）。

2.3 兩組穿刺時間和穿刺次數(shù)比較 觀察組穿刺時間短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=6.655，P<0.05），見表2。

3 討論

臨床動脈穿刺部位主要有足背動脈、股動脈及橈動脈，股動脈穿刺成功率受多種因素制約，因此處距會陰部較近，針眼極易受到污染，且其解剖位較為特殊，距離股靜脈較近，穿刺時易誤穿股靜脈[5-6]。肥胖者由于其皮下脂肪層較厚，股動脈搏動感不明顯，穿刺部位定位較為困難，會導(dǎo)致穿刺失敗[7-8]。股動脈為下肢的主要供血動脈，長期多次穿刺會造成受損部位形成瘢痕，降低血流通暢性，影響整個下肢血管的循環(huán)。足背動脈遠離心臟，測壓值往往比實際要高出20～30 mmHg，血壓監(jiān)測準(zhǔn)確度較低，不適用于ICU患者的血壓監(jiān)測。橈動脈周圍無靜脈伴行，其與皮膚距離較近，易觸到其搏動且利于后期護理，故優(yōu)先選擇橈動脈置管[9-10]。

橈動脈穿刺肢體裸露較少，使用該方法進行穿刺有利于患者恢復(fù)，更符合臨床需求，已普遍應(yīng)用于急診患者的診療中。常規(guī)橈動脈穿刺置管主要依賴脈搏觸診進行穿刺，穿刺難度較大，穿刺失敗率較高，分析原因主要與以下幾點有關(guān)：（1）個體間差異較大，尤其是女性患者，其血管相對于男性更細，穿刺或固定難度較大。（2）對于肥胖者而言，由于其皮下脂肪層較厚，搏動感并不明顯，應(yīng)用觸摸定位穿刺部位困難較大，觸診指導(dǎo)橈動脈穿刺置管也無法發(fā)現(xiàn)橈動脈的解剖變異，其也是導(dǎo)致穿刺置管失敗原因之一[11-12]。（3）橈動脈壓較低時，很難明確定位，準(zhǔn)確地進行穿刺。（4）實施穿刺過程中很難確保穿刺點位于橈動脈中心，穿刺針極易發(fā)生偏離，無法準(zhǔn)確把握穿刺深度和方向，從而導(dǎo)致穿破橈動脈[13-14]。（5）橈動脈穿刺置管對操作者要求較高，操作過程中需要其依據(jù)手感和經(jīng)驗確定進針角度和進針方向，穿刺置管成功率受操作者技能影響較大。橈動脈穿刺置管首次穿刺失敗，會導(dǎo)致組織水腫，局部穿刺部位滲血，改變局部血管解剖關(guān)系，增加穿刺難度。早在20世紀(jì)80年代就有應(yīng)用多普勒超聲進行橈動脈穿刺置管的報道，近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展及技術(shù)手段逐漸成熟，其已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于動脈穿刺中，成為臨床治療重要的輔助手段[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次穿刺置管成功率高于對照組，穿刺時間短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05），表明超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用于ICU患者中，可提高首次穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。分析原因主要是實施超聲引導(dǎo)可在直視下觀察穿刺針在橈動脈腔內(nèi)的操作，針對性進行穿刺針走向，確保穿刺的準(zhǔn)確性，提高穿刺成功率，減少不必要損傷[17]。超聲引導(dǎo)下能夠清晰地顯示橈動脈的管徑、周圍組織及走行，易于發(fā)現(xiàn)血管解剖變異，從而通過移動探頭將穿刺點選擇在血管走形較平直處進行穿刺，避免反復(fù)穿刺，減少對血管壁損傷。在臨床實際操作中，觸診進行橈動脈穿刺時，在見到后穿刺針尾部有血液滲出時，通常會停止穿刺并逐漸退出穿刺針，但最終結(jié)果則會出現(xiàn)穿刺失敗，分析原因可能是穿刺時只有少許針尖進入橈動脈，而超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺可直接觀察進針方向，沿橈動脈最大徑線進行穿刺，提高置管成功率。周泓旭等[18]選取80例感染性休克患者進行研究，其中40例患者應(yīng)用觸摸法進行橈動脈穿刺，40例患者應(yīng)用超聲定位法進行橈動脈穿刺，結(jié)果顯示超聲定位法首次穿刺成功率97.5%，高于觸摸穿刺的62.5%，穿刺次數(shù)（1.2±0.7）次，低于觸摸穿刺的（2.1±1.5）次。盛睿方等[19]選取60例擇期手術(shù)患者，其中30例行傳統(tǒng)觸脈定位的患者作為對照組，30例行傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲定位的患者最為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率、置管總成功率均高于對照組，置管時間、置管失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。陳雪等[20]在老年髖部骨折患者中實施超聲引導(dǎo)下斜軸平面內(nèi)-外聯(lián)合穿刺技術(shù)，首次穿刺成功率較高，并發(fā)癥較少，且穿刺時間較短，可減輕患者痛苦，以上均與本研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下可進行穿刺部位壓迫止血，并可控制穿刺針進入血管的長度，從而有效降低血腫形成、局部感染等發(fā)生率[20-21]。然而橈動脈穿刺畢竟屬于一項有創(chuàng)技術(shù)，在實施過程難以避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血腫形成，多與術(shù)后壓迫和反復(fù)穿刺有關(guān)，為避免其發(fā)生應(yīng)避免盲目穿刺，術(shù)后加壓包扎應(yīng)適當(dāng)[22]。行橈動脈穿刺時應(yīng)用超聲加以引導(dǎo)，可大大提高首次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，針對血液循環(huán)較差、脈搏微弱患者也可具有較高的穿刺成功率，充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。穿刺成功后應(yīng)密切觀察橈動脈壁是否出現(xiàn)變形、擠壓等情況，并給予針對性護理，保證置管的順利。

綜上所述，在ICU患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)可提高首次置管成功率，穿刺置管總成功率高，穿刺所需時間大大縮短，可有效避免反復(fù)穿刺，降低置管失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦。

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（收稿日期：2021-12-20） （本文編輯：張明瀾）