中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)對(duì)其臨床合理應(yīng)用的效果探討

張曉宏

山東省金鄉(xiāng)縣中醫(yī)院中藥房，山東金鄉(xiāng) 272200

中藥飲片即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下炮制成可用于配方使用或直接應(yīng)用臨床的中藥，是中醫(yī)藥的精髓，通過(guò)炮制可改變藥物藥性、功效，并可提高用藥安全性[1]。近年來(lái)，中藥飲片以其療效好、經(jīng)濟(jì)性好、用藥安全性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床中已經(jīng)得到了較多應(yīng)用，為多種疾病的治療提供了新的思路與方法， 但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著中藥飲片臨床應(yīng)用的不斷增加，中藥飲片不合理用藥問(wèn)題較為凸顯，如品種混淆、配伍不合理等，引發(fā)了醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注[2-3]。中藥飲片處方是醫(yī)師辨證施治的重要書(shū)面記錄以及憑證， 其用藥規(guī)范性、 合理性對(duì)臨床用藥的效果與安全性有著重要的影響，對(duì)此必須提高中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥[4-5]。且通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，則可有效糾正醫(yī)師處方中所存在的問(wèn)題，避免不合理處方流入臨床，可減少患者因處方差錯(cuò)而發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?；诖?，該次研究回顧性選擇該院2020 年1—12 月中藥飲片處方1 000 張， 分析了處方點(diǎn)評(píng)方案的實(shí)施價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇該院 2020 年1—12 月處方1 000份。 其中2020 年1—6 月未實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)500 份，2020 年 7—12 月處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)下處方 500 份。 實(shí)施前對(duì)照組的500 張?zhí)幏骄鶃?lái)源于中醫(yī)科， 對(duì)應(yīng)患者有男性 254 例， 女性 246 例； 年齡 18～75 歲， 平均（42.81±6.45）歲。實(shí)施后研究組的 500 張?zhí)幏骄鶃?lái)源于中醫(yī)科，對(duì)應(yīng)患者有男性258 例，女性242 例；年齡 18～75 歲，平均（43.50±6.80）歲。 實(shí)施前后處方來(lái)源及患者基礎(chǔ)資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為中藥飲片處方；②患者年齡18～75 歲；③患者認(rèn)知能力正常；④處方對(duì)應(yīng)患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病者；②既往精神疾病史者；③特殊生理時(shí)期者；④病情不穩(wěn)定者。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行處方管理，由醫(yī)師開(kāi)具處方，患者繳費(fèi)后到藥房領(lǐng)藥，從患者處接到處方后，進(jìn)行患者信息、處方信息的核對(duì)，并評(píng)估處方是否存在配伍禁忌，而后常規(guī)調(diào)劑，調(diào)劑完成后發(fā)藥。 在處方管理期間，藥師與醫(yī)師相對(duì)獨(dú)立，未進(jìn)行溝通交互。

研究組則采用中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)方案干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①建立點(diǎn)評(píng)小組，有藥學(xué)部主任負(fù)責(zé)整體統(tǒng)籌工作，并擔(dān)任小組長(zhǎng)，組員選擇經(jīng)驗(yàn)豐富且中級(jí)職稱以上的中藥師。在點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展前，對(duì)小組成員開(kāi)展培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括：處方點(diǎn)評(píng)辦法、中藥飲片基礎(chǔ)知識(shí)、用藥禁忌、注意事項(xiàng)等，并在培訓(xùn)考核合格后，參與點(diǎn)評(píng)工作。每張?zhí)幏骄枰? 名或以上人員進(jìn)行審方，且所有審方人員均接受組長(zhǎng)監(jiān)督，不定期抽查， 對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期公示。 ②明確點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。 用藥禁忌點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注兒童、妊娠期與哺乳期女性、老弱人群等，嚴(yán)格把控用藥禁忌證，堅(jiān)決不能使用禁忌服用藥物。 配伍禁忌則需要根據(jù)“十八反”“十九畏”的配伍原則，如果出現(xiàn)相反、相惡、相畏等，則判定為配伍禁忌。 并以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》為依據(jù)，將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方3 類，常見(jiàn)為重復(fù)用藥、大處方、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜等。如滿足以下條件則定為不適宜處方：理法方藥不一致；藥物調(diào)整缺乏記錄或依據(jù)不充分；藥物或炮制品選擇不當(dāng)；藥物劑量不當(dāng)且未簽字確認(rèn)； 處方存在相對(duì)禁忌缺乏原因或未簽字確認(rèn)；聯(lián)合用藥不合理；用藥方法不合理等。 如滿足以下條件則定位不規(guī)范處方： 除規(guī)定慢性病外開(kāi)具處方量＞7 d 為大處方； 飲片處方未嚴(yán)格按照君、臣、佐、使排序，對(duì)煎煮、調(diào)劑特殊信息未注明；藥品規(guī)格、數(shù)量、劑量等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚。 超常處方包括：無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)高價(jià)藥；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具2 種或以上藥理作用相同的藥物。③嚴(yán)格進(jìn)行獎(jiǎng)懲，結(jié)合醫(yī)院中藥飲片處方管理現(xiàn)狀制定獎(jiǎng)懲制度， 對(duì)不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行公示， 情況嚴(yán)重或頻次較高者予以通報(bào)批評(píng)。 對(duì)開(kāi)具處方質(zhì)量較高醫(yī)師則予以經(jīng)濟(jì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)，并在評(píng)職稱等方面予以優(yōu)先。同時(shí)定期開(kāi)展培訓(xùn)工作， 由中藥師針對(duì)目前臨床用藥中常見(jiàn)的不合理現(xiàn)象進(jìn)行總結(jié)， 并對(duì)醫(yī)師開(kāi)展中藥飲片常見(jiàn)知識(shí)以及誤區(qū)等的講解， 制定預(yù)防不合理處方的措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組不合理處方發(fā)生率比較，常見(jiàn)包括：適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、大處方、配伍禁忌。②兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，按照不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分為過(guò)敏性反應(yīng)、中毒性反應(yīng)、中毒性休克3個(gè)等級(jí)。③兩組對(duì)診療和取藥過(guò)程滿意度比較，采用自制調(diào)查問(wèn)卷分別從領(lǐng)藥效率、安全性、藥品退換等方面評(píng)價(jià)，總分100 分，評(píng)分范圍及等級(jí)為：評(píng)分80分以上為滿意，評(píng)分60～80 分為基本滿意，評(píng)分＜60分為不滿意，滿意度=滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理處方發(fā)生率比較

研究組實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后適應(yīng)證不適宜、 用法用量不適宜、重復(fù)用藥、大處方、配伍禁忌發(fā)生率低于實(shí)施前對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不合理處方發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of irrational prescriptions between the two groups before and after implementation[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組實(shí)施后不良反應(yīng)發(fā)生率低于實(shí)施前對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)施前后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 實(shí)施前后兩組對(duì)診療和取藥過(guò)程滿意度比較

研究組患者對(duì)診療和取藥過(guò)程滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組對(duì)診療和取藥過(guò)程滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of the satisfaction of the two groups in the process of diagnosis and treatment and drug collection[n(%)]

3 討論

中藥飲片以其價(jià)格低廉、安全、有效等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，且患者接受度較好。但隨著中藥飲片臨床應(yīng)用的不斷增多， 其用藥不合理問(wèn)題越發(fā)凸顯，對(duì)醫(yī)院正常工作以及患者疾病治療等的順利進(jìn)行都產(chǎn)生了一定不良影響，基于此，有必要加強(qiáng)中藥飲片處方管理，以促進(jìn)臨床合理用藥[8-9]。針對(duì)目前部分醫(yī)師對(duì)中藥性質(zhì)了解不充分， 且部分處方為西醫(yī)師開(kāi)具的問(wèn)題，考慮充分發(fā)揮出藥師的作用，利用其理論知識(shí)以及臨床實(shí)踐能力， 指導(dǎo)醫(yī)師的處方行為，糾正處方的差錯(cuò)，以保障臨床合理用藥[10-11]。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)即針對(duì)處方適宜性、規(guī)范性（配伍禁忌、用法用量、辨證施治等）進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)分析，并制定干預(yù)措施，以保障臨床用藥合理性、安全性的方法。強(qiáng)化中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)以及藥師經(jīng)驗(yàn)等，通過(guò)點(diǎn)評(píng)、溝通、反饋等手段，能夠有效降低差錯(cuò)事件的發(fā)生率， 并規(guī)范醫(yī)生的中藥飲片處方，可為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[12-13]。 而就該次研究所采用中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)方案來(lái)看，組建處方點(diǎn)評(píng)小組， 選擇經(jīng)驗(yàn)豐富且能力較強(qiáng)的中醫(yī)師參與點(diǎn)評(píng)工作，并強(qiáng)化培訓(xùn)與考核，可為后期處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展提供可靠的人力資源支持[14-15]。在具體點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展上，從用藥禁忌、配伍禁忌、不適宜處方、不規(guī)范處方、超常處方等方面制定明確的點(diǎn)評(píng)規(guī)范，則能夠確保處方點(diǎn)評(píng)工作有章可依，可避免以往處方審核隨意性強(qiáng)的問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，則能夠進(jìn)一步提高醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性，配合后期培訓(xùn)與指導(dǎo)工作， 則可進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)師合理開(kāi)具處方的能力以及行為，有利于形成良性循環(huán)。

該次研究結(jié)果中， 研究組實(shí)施中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)后，適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、大處方、配伍禁忌發(fā)生率分別為0.40%、0.20%、0.40%、0.20%、0.00%， 均低于實(shí)施前對(duì)照組的 1.80%、2.00%、2.20%、1.60%、1.40%（P＜0.05）， 說(shuō)明該方案能夠提高臨床用藥的合理性， 可降低不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。 這是因?yàn)?，?qiáng)化審核工作，能夠及時(shí)識(shí)別處方不合理之處，配合獎(jiǎng)懲措施與醫(yī)師指導(dǎo)的實(shí)施，能有效提高醫(yī)師合理開(kāi)具處方的能力， 故不合理處方率能夠得到有效控制。 初潔雯等[16]研究中，實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)后，用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、大處方、用藥禁忌、配伍禁忌例數(shù)分別為 4、3、7、4、13、5 例，實(shí)施前 56、42、59、37、81、42 例，實(shí)施后不合理用藥發(fā)生率為1.09%（36/3 308）， 低于實(shí)施前9.86%（317/3 216）（P＜0.05），與該次研究一致，證實(shí)了該方案對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥的作用。 而在不良反應(yīng)方面，研究組實(shí)施后不良反應(yīng)發(fā)生率為1.00%，低于實(shí)施前對(duì)照組的4.00%（P＜0.05）， 提示該方案能夠提高臨床用藥的安全性。這是因?yàn)椋ㄟ^(guò)提高臨床合理用藥率，能夠減少患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，所以不良反應(yīng)發(fā)生率能夠得到有效控制。 虞巧英[17]研究中，采用處方點(diǎn)評(píng)工作干預(yù)后，2015 年不良反應(yīng)發(fā)生23 例，發(fā)生率為 0.02%（23/113 541）；2011 年常規(guī)管理模式下不良反應(yīng)51 例， 發(fā)生率為0.05%（51/94 206），實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后不良反應(yīng)率明顯降低 （P＜0.05），證實(shí)了該方案對(duì)提高用藥安全性的作用。 而研究組實(shí)施后處方點(diǎn)評(píng)后患者對(duì)診療和取藥過(guò)程滿意度為99.20%， 高于實(shí)施前對(duì)照組的 94.20%（P＜0.05），提示該方案有利于提高患者的滿意度。原因在于，通過(guò)藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，能夠縮短患者領(lǐng)藥的時(shí)間，可減少藥品退換，也可提高臨床用藥的安全性，所以能夠提高患者滿意度。 趙海[18]研究中，研究組在實(shí)施中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)后，總體滿意度為93.02%，高于常規(guī)管理對(duì)照組的65.12%（P＜0.05）， 與該次研究一致，也說(shuō)明該方案的實(shí)施可提高患者滿意度。

綜上所述， 采用中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)方案能夠有效降低不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，可提高臨床用藥合理性，有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可提高患者滿意度。