“體醫(yī)融合”理念下的特殊學(xué)校智力障礙青少年認(rèn)知康復(fù)路徑探討

翟佳麗 魯平 趙光濤

“體醫(yī)融合”的理念是我國現(xiàn)階段健康促進(jìn)的新趨勢。特殊兒童青少年在我國的兩種主要教育安置形式是隨班就讀以及特殊學(xué)校。因此，學(xué)校和家庭是青少年學(xué)習(xí)和生活的主要環(huán)境?；诖?，本文探討了通過體醫(yī)融合的理念下，以學(xué)校環(huán)境為主促進(jìn)智力障礙青少年認(rèn)知康復(fù)的體育路徑和家庭社會環(huán)境下的其他可行路徑。

1.智力障礙青少年與“體醫(yī)融合”新理念

智力障礙（Intellectual developmental disorder， IDD），又稱精神發(fā)育遲滯，簡稱智障，是指18歲發(fā)育成熟前因智力發(fā)育不全或受阻導(dǎo)致的一類綜合癥。本病是一種精神障礙，其特征為認(rèn)知功能低下（FSIQ<70）和適應(yīng)性功能障礙，也是兒童和青少年并發(fā)其他精神障礙的危險因素。本病是由多種原因引起的發(fā)育時期腦功能異常的疾病，受認(rèn)知功能障礙的影響，我國IDD青少年大多在特殊學(xué)校就讀，此病不僅僅危害青少年的身心健康，還影響其求學(xué)和就業(yè)。智力障礙青少年由于認(rèn)知、運(yùn)動、語言等方面的障礙，情緒不穩(wěn)定，自控能力差，易于沖動，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》在2016年由國務(wù)院出臺，其中提出了明確要求：在全社會廣泛開展全民健身運(yùn)動，以此加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療的健康干預(yù)。通過制定實施針對青少年、婦女、殘疾人等特殊群體的體質(zhì)健康干預(yù)計劃，實施青少年體育活動促進(jìn)計劃，培育青少年之體育愛好，確保在校學(xué)生每天體育活動時間不少于1小時?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》顯示：“體醫(yī)融合”理念代表了健康促進(jìn)的新趨勢，并逐步成為推進(jìn)健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人民健康的重要措施。因此，基于“體醫(yī)融合”理念，研究合適的康復(fù)干預(yù)路徑，促進(jìn)智力障礙青少年認(rèn)知功能的提升，對幫助其學(xué)習(xí)知識技能、融入社會具有重要的理論意義和社會價值。

“重視少年兒童健康，全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)的衛(wèi)生與健康工作，要建立健全健康教育體系?！边@是習(xí)近平總書記于2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上重點強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。根據(jù)總書記的指示，2016年下半年，《關(guān)于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導(dǎo)意見》由國務(wù)院辦公廳印發(fā)，其中明確提出要促進(jìn)產(chǎn)動融合和推動“體醫(yī)結(jié)合”。這些政策的陸續(xù)出臺充分說明“體醫(yī)融合”的必要性，也說明黨中央越來越重視“體醫(yī)融合”在青少年身心健康方面的重要作用。

世界衛(wèi)生組織推薦6至18歲兒童青少年每天至少進(jìn)行1個小時的中高強(qiáng)度身體活動，這樣才能改善身體骨密度、增加運(yùn)動平衡能力。然而，Brooker等人的研究顯示，由于身體條件和社會環(huán)境的影響，全世界只有8%-16%的IDD青少年患者能滿足此活動推薦，且Wouters等人進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)智力發(fā)育障礙越重，運(yùn)動時間越少。智力發(fā)育障礙的青少年大多在各種特殊學(xué)校就讀，對于在特殊教育學(xué)校就讀的青少年進(jìn)行體育訓(xùn)練和醫(yī)學(xué)相融合的干預(yù)方法來提高認(rèn)知功能，具有可行性高、無創(chuàng)傷的特點。一方面，體育訓(xùn)練和各種戶外運(yùn)動可以有效改善智力低下青少年的柔弱體質(zhì)、提高平衡能力，促進(jìn)基本運(yùn)動能力的大幅度提升。研究發(fā)現(xiàn)，有節(jié)奏、重復(fù)性的運(yùn)動干預(yù)是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并改善平衡能力的重要手段。Loprinzi等人發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)使IDD青少年的平衡能力得到顯著改善。

另一方面，體育訓(xùn)練可促進(jìn)智力障礙青少年的認(rèn)知功能，徐云對112名智力障礙兒童進(jìn)行8周的體感游戲干預(yù)，干預(yù)后受試兒童的社會適應(yīng)性行為、認(rèn)知能力、學(xué)習(xí)能力以及智力均有所提升。

2.IDD青少年認(rèn)知功能障礙的康復(fù)現(xiàn)狀

認(rèn)知功能障礙是IDD青少年最突出的功能障礙，表現(xiàn)為感知速度慢、容量較小，因此，智力障礙患者在接受課堂知識教育時，往往注意力難以集中，閱讀、算術(shù)和寫字等學(xué)業(yè)技能難以發(fā)展。Buckley的一項最新的Meta分析顯示，IDD青少年同時發(fā)生精神障礙的綜合患病率為33.6%，這往往使智力障礙青少年容易被不懷好意的他人操控，增加了危險。

目前尚無針對性治療智力障礙青少年認(rèn)知功能障礙的方法和特效藥物，國外多以針對癲癇、抑郁等共病的口服藥物為主，如西藥左乙拉西坦可治療小兒癲癇以及智力低下，但因為左乙拉西坦具有明顯的副作用，只能短期服用，難以作為長期的治療方法。研究顯示，積極的早期康復(fù)干預(yù)可有效延緩IDD青少年兒童的智力下降，促進(jìn)其認(rèn)知和社會適應(yīng)技能的發(fā)展。具體干預(yù)方法有：感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂療法、中醫(yī)針灸等，都有一定程度的療效價值。其中感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是通過視覺、聽覺及空間知覺等各種感覺方面的統(tǒng)合訓(xùn)練來刺激大腦，使其中接受訓(xùn)練的孩子能夠整合各種感覺，從而做出正確反應(yīng)的一種方法。我國于1992年開始引入感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，主要針對小年齡段的兒童，常用設(shè)備有滑板、滾筒、吊纜、球池等。音樂療法是指在音樂治療室中通過音響播放設(shè)備、打擊樂器設(shè)備，讓智力障礙兒童通過聆聽音樂、參與音樂活動等方式，以音樂為媒介，減輕智力障礙兒童的身心障礙，有效引導(dǎo)情緒反應(yīng)，幫助其適應(yīng)社會生活。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，智力障礙青少年臨床表現(xiàn)的智力低下、發(fā)育遲緩、流口水、不愛說話等癥狀屬于“癡呆”的范疇。中醫(yī)針灸類方法是指在辨證論治的理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥、針刺、灸法、小兒推拿等方法，針對智力障礙青少年的腎精不足，后天失養(yǎng)進(jìn)行填精益髓，醒腦健智。

然而，以上方法對實施場地、人員設(shè)備都有嚴(yán)格要求。如感覺統(tǒng)合訓(xùn)練要求特定的空間和儀器設(shè)備，針灸治療需要治療者具有中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。且感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂療法、認(rèn)知訓(xùn)練、中醫(yī)針灸等方法更適合小年齡段兒童及幼兒，已經(jīng)不適合大年齡段的智力障礙青少年在就讀的特殊學(xué)校進(jìn)行應(yīng)用。近年來，基于“體醫(yī)融合”理念，體育和醫(yī)學(xué)融合的方法在智力障礙患兒中研究越來越多。魏蓉美等人曾對69例學(xué)科前孤獨癥譜系障礙兒童開展為期12周的醫(yī)體結(jié)合干預(yù)，結(jié)果顯示，醫(yī)體結(jié)合干預(yù)能有效改善學(xué)齡前ASD兒童的核心癥狀和認(rèn)知、語言等功能，并能減少問題行為發(fā)生，對ASD兒童的整體發(fā)育水平有促進(jìn)作用。翟佳麗等人對智力障礙青少年給予梅花針叩刺、捏脊以體育訓(xùn)練的干預(yù)方法，12周后，受試青少年的注意力有明顯改善。A0EE8ACC-7AAF-4198-84BA-85E21B679E71

國內(nèi)外眾多學(xué)者圍繞著“醫(yī)體融合”理念與青少年健康的相關(guān)性、智力障礙青少年認(rèn)知功能障礙各種康復(fù)方法進(jìn)行了大量的相關(guān)研究。但尚存在一定的局限性：一是目前研究視角單一、多數(shù)集中在健康兒童青少年群體中的“體醫(yī)融合”，缺乏對智力障礙兒童、青少年的研究。二是智力障礙兒童、青少年認(rèn)知功能障礙康復(fù)多以醫(yī)療手段居多。醫(yī)療手段對實施場地、人員設(shè)備都有嚴(yán)格要求，且更適合小年齡段兒童，不適合在已經(jīng)就讀特殊學(xué)校的智力障礙青少年中大規(guī)模應(yīng)用，而對于眾多已經(jīng)在特殊學(xué)校就讀的智力障礙青少年缺乏針對性的、可行性高的研究方案。

3.基于“體醫(yī)融合”理念，智力障礙青少年認(rèn)知功能康復(fù)的可行路徑

3.1學(xué)校路徑

智力發(fā)育障礙的青少年大多在各種特殊學(xué)校就讀，教育部最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2020年，我國有特殊教育學(xué)校2244所，其中培智學(xué)校占約25%，有578所。學(xué)校教育在智力障礙青少年成長和培養(yǎng)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，在協(xié)調(diào)智力障礙青少年生活的生態(tài)環(huán)境方面發(fā)揮著不可替代的作用。對于在特殊教育學(xué)校就讀的青少年，在體育老師帶領(lǐng)下進(jìn)行針對性體育訓(xùn)練，有可行性高、無創(chuàng)傷的特點。體育運(yùn)動可以有效增強(qiáng)青少年的體質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)心理健康，其對于智力障礙青少年認(rèn)知能力的改善也已經(jīng)被大量研究證實。需要注意的是，在處理復(fù)雜環(huán)境刺激信息時，智力障礙青少年的認(rèn)知理解能力有限，因此要耐心地解釋和傳達(dá)體育訓(xùn)練的內(nèi)容。其次，智力障礙青少年因為久坐不動而導(dǎo)致動態(tài)、靜態(tài)、動-靜態(tài)平衡能力較差。智力障礙青少年運(yùn)動時容易摔倒，因此要注意保護(hù)，訓(xùn)練時選擇草坪或塑膠操場?？傊?，需要針對智力障礙青少年的群體特點和個體差異，設(shè)計合適安全的運(yùn)動類型，提高他們的自我效能感，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

圍繞智力障礙青少年的身心發(fā)展特點和體質(zhì)實際水平，建議根據(jù)《WHO關(guān)于身體活動和久坐行為的指南》制定個性化、科學(xué)化的體育方案。運(yùn)動方式主要以有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練為主，即運(yùn)動強(qiáng)度較低，可以長時間進(jìn)行的運(yùn)動。根據(jù)青少年智力障礙水平不同，建議具體方式分以下3種：輕度智力障礙青少年，選取韻律體操、球類運(yùn)動;中度智力障礙青少年，選取步行-跑步訓(xùn)練;重度智力障礙青少年，選取低負(fù)荷的啞鈴運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度以中等輕度為宜。

3.2家庭路徑

非住校智力障礙青少年的主要生活環(huán)境在家庭，應(yīng)積極探索適合智力障礙青少年家庭應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)、便捷的康復(fù)方法，如小兒推拿中的“背部捏脊法”，具體操作方法為：讓智力障礙青少年保存俯臥位姿勢，裸露腰背部皮膚，治療人員站于患兒一側(cè)，以兩手微屈，雙手拇指、食、中指自下而上捏背部脊柱兩側(cè)的皮膚3-5遍。將此種方法與體育訓(xùn)練有機(jī)融合，由家長在家為智力障礙青少年進(jìn)行操作，既能促進(jìn)親子感情，又能有效緩解目前社會上相關(guān)康復(fù)干預(yù)機(jī)構(gòu)少的現(xiàn)實困境，降低智力障礙青少年家庭的醫(yī)療費用支出。

3.3社會路徑

社會是智力障礙青少年生活的常態(tài)環(huán)境，也是天然的訓(xùn)練基地。由政府在社區(qū)打造無障礙活動設(shè)施，配置適合智力障礙青少年的運(yùn)動和體育器材，方便智力障礙青少年在周末和節(jié)假日時鍛煉身體。社會基層組織包含基層醫(yī)療單位的力量為智力障礙青少年的認(rèn)知康復(fù)給予支持和服務(wù)，使智力障礙青少年在身體和心理上全面參與社區(qū)生活，也是實現(xiàn)和諧社會的有效途徑。

總結(jié)起來，認(rèn)知功能障礙是目前智力障礙青少年最突出的功能障礙，而代表了健康促進(jìn)新趨勢的“體醫(yī)融合”理念是認(rèn)知康復(fù)積極有效的措施。我國特殊兒童青少年教育以特殊學(xué)校為主的情況下，應(yīng)該選擇以學(xué)校環(huán)境下的體育路徑為主，同時結(jié)合家庭環(huán)境和社會環(huán)境下的其他路徑，拓寬智力障礙青少年參加體育活動的邊界，提高健康水平，共同促進(jìn)和提升智力障礙青少年的身體素質(zhì)及認(rèn)知功能。

【支持項目：2020年度濱州醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)發(fā)展基金（編號20SKNQ07）;2020年度教育部產(chǎn)學(xué)合作協(xié)同育人項目“康復(fù)治療學(xué)專業(yè)教師‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的培訓(xùn)及其影響研究”（202002187007）?！?/p>

（翟佳麗，濱州醫(yī)學(xué)院講師，碩士，主要從事智力低下兒童的認(rèn)知康復(fù)研究。）A0EE8ACC-7AAF-4198-84BA-85E21B679E71