慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌臟腑相關(guān)病機(jī)及證治探討

劉智霖 史利卿 馬建嶺 李扭扭 季坤 董尚娟 李淵 李先莉

摘要 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，臨床表現(xiàn)以持續(xù)性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）和不可逆的氣流受限為主，是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。氣道黏液高分泌狀態(tài)始終貫穿著COPD發(fā)病過程，是病程中重要的病理生理學(xué)特征，也影響COPD患者病情和預(yù)后。結(jié)合COPD臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為氣道黏液主要屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”范疇，肺、脾、腎三臟失調(diào)為基礎(chǔ)病機(jī)，肝失疏泄是重要環(huán)節(jié)，心氣虧虛、瘀血阻滯亦為常見病機(jī)，辨證治療以清肺化痰、溫肺化飲、益氣健脾、補(bǔ)腎納氣為主，疏肝理氣運(yùn)脾、益氣活血化痰為輔;再結(jié)合辨證論治加以針灸推拿、拔罐、穴位貼敷等治療手段。基于臟腑相關(guān)病機(jī)理論對COPD氣道黏液高分泌進(jìn)行證治探討，希望獲得更多的思路和方法，豐富中醫(yī)治療該病的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。

關(guān)鍵詞 氣道黏液高分泌;慢性阻塞性肺疾病;痰飲;臟腑相關(guān);肺脾腎三臟失調(diào);肝失疏泄;中醫(yī)治療

Discussion on the Zangfu-related Pathogenesis，Syndromes and Treatments of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Hypersecretion of Airway Mucus

LIU Zhilin1，SHI Liqing2，MA Jianling2，LI Niuniu2，JI Kun2，DONG Shangjuan2，LI Yuan2，LI Xianli1

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Respiratory Fever，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract The clinical manifestations of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） are mainly persistent respiratory symptoms（cough，expectoration，dyspnea） and irreversible airflow limitation.It is a common and frequently-occurring disease of the respiratory system.Airway mucus hypersecretion，which throughout the pathogenesis，is an important pathophysiological feature in the course of COPD and can affect the condition and prognosis of COPD.Based on the Analysis of its clinical characteristics，it is believed that airway mucus hypersecretion mainly belongs to “phlegm-fluid retention” in traditional Chinese medicine（TCM）.The basic pathogenesis of disorder of lung，spleen and kidney，and liver conveyance and dispersion is the important link.Heart qi deficiency and blood stasis are also common pathogenesis.The syndrome differentiation treatment should be based on clearing lung and eliminating phlegm，warming lung and reducing watery phlegm，nourishing qi and invigorating spleen，nourishing kidney to absorb qi.Dispersing liver and regulating qi is supplemented by spleen transportation and nourishing qi，promoting blood circulation and reducing phlegm，combined with syndrome differentiation plus acupuncture and massage，cupping，and acupoint application and other treatment method.This paper explores the syndrome and treatment of COPD airway mucus hypersecretion from the Zangfu-related pathogenesis theory，hoping to get more ideas and methods to enrich the academic connotation of TCM treatment of the disease.

Keywords Airway mucus hypersecretion; Chronic obstructive pulmonary disease; Phlegm-fluid retention; Zangfu-related; Disorder of lung，spleen and kidney; Liver dysfunction; Traditional Chinese medicine treatment

中圖分類號：R256 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.021

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，通常因明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常所導(dǎo)致[1]。氣道黏液高分泌是COPD的高危發(fā)病因素和生理特征，屬于影響疾病病情和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，并且在其發(fā)病與臨床進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用[3]，主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，以白色黏液或漿液性泡沫痰為主。

氣道黏液高分泌與COPD關(guān)系密切，貫穿著病程始終。據(jù)研究調(diào)查，近50%COPD患者伴有氣道黏液分泌過多[4]，COPD伴有氣道黏液高分泌可導(dǎo)致氣流受限、氣道阻塞，使肺功能進(jìn)行性下降，生命質(zhì)量惡化，增加患者急性加重和住院的風(fēng)險(xiǎn)[5]。COPD氣道黏液高分泌發(fā)病機(jī)制主要涉及多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子以及相關(guān)的細(xì)胞信號通路，由此，氣道黏液平衡狀態(tài)被打破，使得黏蛋白（MUC）基因過度表達(dá)，尤其是MUC5AC和MUC5B，從而處于黏液高分泌狀態(tài)。目前認(rèn)為，其常見機(jī)制可能與吸入異源物性顆粒物質(zhì)、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、表皮生長因子受體（EGFR）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）、白細(xì)胞介素-33（IL-33）、脂多糖（LPS）等有關(guān)。治療方面，西醫(yī)主要通過干預(yù)氣道黏液高分泌的病理生理環(huán)節(jié)來減少呼吸道黏液過度產(chǎn)生或促進(jìn)黏液分離，以達(dá)到減輕咳嗽、咳痰的目的[6]。盡管目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種藥物具有調(diào)節(jié)氣道黏液分泌的作用，但是大部分仍處于動物實(shí)驗(yàn)階段，祛痰藥為目前最常使用的藥物，但面對部分老年患者或危重患者的排痰困難、咳嗽反射減弱以及黏液栓形成的情況，治療相對困難。因此，進(jìn)一步開發(fā)療效確切、不良反應(yīng)較小的治療方法仍然是一大難題。

結(jié)合COPD氣道黏液高分泌的臨床癥狀來看，其與中醫(yī)痰飲關(guān)系甚為密切[7-8]。中醫(yī)對痰飲的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，認(rèn)為痰飲的生成與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，同時(shí)與肝氣調(diào)達(dá)也有一定聯(lián)系。痰飲的產(chǎn)生主要責(zé)之“肺、脾”，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺氣失宣，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰飲;脾主運(yùn)化，運(yùn)輸水谷精微，脾虛不運(yùn)則失于運(yùn)化，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反聚生痰濁，上干于肺，久之則肺脾氣虛，氣不化津，痰飲更易滋生。腎為五臟六腑之主，為水臟，主水液氣化，若腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，痰飲內(nèi)生。肝主疏泄，若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，肝失于疏泄，津液亦可停滯為痰。在治療方面，中醫(yī)具有方式多樣、療效確切等優(yōu)勢。故基于臟腑相關(guān)病機(jī)理論對COPD氣道黏液高分泌進(jìn)行證治探討，希望為中醫(yī)藥治療該疾病提供思路，提高臨床療效。

1COPD及其病機(jī)歷代認(rèn)識

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺、腎、心、脾臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，多方面因素相互影響，互為因果，與臟腑失調(diào)密切相關(guān)。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有了肺脹的論述，書中首提肺脹病名，并指出其病因病機(jī)及證候表現(xiàn)，即《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳。”東漢·張仲景在《金匱要略》中記載的越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方劑仍為臨床所用。隋·巢元方認(rèn)為，肺脹的發(fā)病機(jī)制在于肺臟本虛，外邪侵襲，《諸病源候論·咳逆短氣候》中就有“肺虛，為微寒所傷則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”的描述。元·朱震亨認(rèn)為肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)、阻礙肺氣有關(guān)，痰和瘀的形成則與肝脾有密切關(guān)系。清·張璐也認(rèn)為肺脹多因“痰夾瘀血礙氣而脹”。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·咳嗽》中提出辨證施治當(dāng)分虛實(shí)兩端，“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而治”。痰飲，作為人體水液代謝的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與肺、脾、腎、肝等多個臟腑的功能失常密切相關(guān)，正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！?/p>

綜上所述，肺脹本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)均與臟腑相關(guān)，而痰飲又是其氣道黏液高分泌狀態(tài)的重要病理因素，故從臟腑角度探討COPD氣道黏液高分泌的辨證論治不失為一個重要角度。

2臟腑相關(guān)病機(jī)

2.1肺、脾、腎三臟失調(diào)為基礎(chǔ)病機(jī)COPD氣道黏液高分泌可屬于中醫(yī)“痰飲”范疇，痰乃津液所化，為內(nèi)停之水津，《素問·經(jīng)脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！贝硕侮U述了正常生理狀態(tài)下，津液在體內(nèi)大致運(yùn)行與肺、脾、腎三臟有密不可分的關(guān)系。肺主行水，肺氣的宣發(fā)肅降推動調(diào)節(jié)全身水液的輸布、排泄;脾主運(yùn)化，且其居中樞轉(zhuǎn)津液，全身津液在脾氣的運(yùn)轉(zhuǎn)下上騰下達(dá);三焦水道下輸膀胱，腎氣的蒸化，清者經(jīng)脾達(dá)肺，重新參與津液代謝，濁液留而為尿。在整個過程中，腎臟起主導(dǎo)作用，正如《素問·逆調(diào)論》所云：“腎者水藏，主津液”，即腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的功能，機(jī)體的津液輸布與排泄，是在多臟腑的共同參與下完成的，各個臟腑功能的正常發(fā)揮有賴于腎氣、腎陰、腎陽的資助和調(diào)控。

病理狀態(tài)下，COPD氣道黏液高分泌也與肺、脾、腎三臟失調(diào)密切相關(guān)。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，機(jī)體受外邪侵襲，肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成痰;抑或是肺脾兩虛，肺氣虛耗不能化津，脾氣虧虛不能運(yùn)輸;久病及腎，腎者主水，且《素問·水熱論》有云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蹦I氣腎陽蒸化失司，故水液代謝失常，痰濁愈盛，使得咳嗽咳痰加重，痰多且黏稠難以咳出。明·王綸在《明醫(yī)雜著·化痰丸論》提出的“痰之本水也，源于腎;痰之動濕也，主于脾”也正是如此。

2.2肝失疏泄是重要環(huán)節(jié)津液的生成、輸布、排泄依靠肺、脾、腎三臟生理功能的協(xié)調(diào)平衡，除此之外，還離不開“氣機(jī)”的調(diào)暢。氣行則水行，氣機(jī)的失調(diào)可謂是整個水液代謝過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣的病變可影響津液的生成、輸布、排泄，導(dǎo)致水液代謝障礙，水津停滯而成痰成飲。肝主疏泄，肝氣疏通，暢達(dá)全身氣機(jī)。肝氣的暢調(diào)與否關(guān)系著痰飲是否聚集，故肝失疏泄在COPD氣道高分泌發(fā)病機(jī)制中也起重要作用。

正所謂，氣能行津，氣行津布，肝氣疏泄，則氣機(jī)暢達(dá)。趙晴初在《存存齋醫(yī)話稿》中提及的“痰屬濕，為津液所化，蓋行則為痰，流則為津，止則為涎。其所以流行聚止，皆氣為之也”，強(qiáng)調(diào)了氣在痰飲形成過程中的重要性。氣之調(diào)暢依賴于肝，病理狀態(tài)下，若肝失疏泄，則氣機(jī)郁結(jié)，水液停滯，痰濁久留，正所謂《濟(jì)生方·痰飲論治》所提及的“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腹，結(jié)而成痰”。

肝主疏泄是影響痰飲生成的重要環(huán)節(jié)，肝、脾二者的關(guān)系與痰飲的生成也有密不可分的關(guān)系。脾主運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，則聚而生痰飲。肝、脾兩臟在疏泄與運(yùn)化方面相互為用，肝之疏泄是脾胃氣機(jī)調(diào)暢的重要條件，正所謂“木得土而達(dá)”。若肝失條達(dá)，不資助脾胃運(yùn)化，反過于亢奮而橫犯脾土，脾胃運(yùn)化功能失司，水液停留，痰濁內(nèi)生;或肝氣升發(fā)不足，脾胃之氣升降無度，健運(yùn)失司，水濕停聚生痰飲。中土不運(yùn)，肝氣不疏，二者互為因果，加重痰飲。

2.3心氣虧虛、瘀血阻滯為常見病機(jī)瘀血是COPD的重要病理因素之一，其產(chǎn)生與否與心氣有關(guān)。心主血脈，心氣充沛，心陰與心陽協(xié)調(diào)，血液充盈，脈道通利，血運(yùn)周身，而瘀血是加重痰飲的重要因素，多見于COPD晚期，二者可相互影響，往往形成痰瘀互結(jié)，即“血不利則為水”。COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)下，痰飲內(nèi)留，肺氣郁滯，心脈失暢，血郁為瘀;抑或是久病而致心氣虧虛，血行不暢，瘀血阻滯，從而加重痰飲。

3COPD氣道黏液高分泌的臨床證治

根據(jù)以上COPD氣道黏液高分泌臟腑病機(jī)相關(guān)特點(diǎn)可知，COPD氣道黏液高分泌病機(jī)虛實(shí)夾雜，痰濁、水飲、血瘀為主要病理因素，肺、脾、腎三臟失調(diào)乃基礎(chǔ)病機(jī)，肝失疏泄為其重要環(huán)節(jié)，心氣虧虛、瘀血阻滯為常見病機(jī)。辨證治療當(dāng)以清肺化痰、溫肺化飲、益氣健脾、補(bǔ)腎納氣為主，結(jié)合辨證論治輔以疏肝理氣運(yùn)脾、益氣活血化痰，與此同時(shí)再輔以相關(guān)中醫(yī)特色治療，如針灸、推拿等。

3.1清肺化痰法氣道黏液高分泌貫穿COPD的始終，痰飲是COPD主要病理產(chǎn)物，又是其關(guān)鍵的致病因素。疾病初起，外邪侵襲首先犯肺，肺宣降不利，上逆為咳，升降失常而成喘;久則肺虛，主氣功能失常，清氣難入濁氣難出，氣機(jī)壅滯，還于肺間，從而肺氣脹滿不能斂降;又有肺病及脾，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成痰成飲，此乃COPD氣道黏液高分泌的病理基礎(chǔ)。

若病程中感受風(fēng)熱或痰郁而化熱，痰邪易從陽化熱，痰熱壅肺，清肅失司，肺氣上逆，導(dǎo)致患者咳喘加重，痰量增多，色黃黏稠，即COPD急性加重期，最主要的證型為痰熱壅肺證[9]。臨床主要表現(xiàn)為：喘促，咳嗽、咳痰，痰色黃質(zhì)黏量多，難咯出，氣道黏液處于高分泌狀態(tài)。治法為清肺化痰、降逆平喘，臨床以清金化痰湯加減為主。 謝泉馨[10]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，清金化痰湯可明顯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）痰熱壅肺型患者的臨床癥狀，減輕患者的氣道炎癥，機(jī)制可能與降低白細(xì)胞介素-8（IL-8）、NE水平進(jìn)而改善氣道黏液高分泌狀態(tài)有關(guān)。陳英等[11]通過觀察清金化痰湯COPD模型大鼠表皮生長因子受體促分裂原活化的蛋白激酶信號通路（EGFR/MAPK）的影響，發(fā)現(xiàn)清金化痰湯可能通過抑制EGFR下游信號通路中胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）、p38信號通路，以干預(yù)COPD氣道黏液高分泌。

3.2溫肺化飲法患者體質(zhì)各不相同，往往就有“邪從熱化”與“邪從寒化”的區(qū)別。COPD穩(wěn)定期患者可見咳嗽、咳痰、痰量較多，色白清稀或呈泡沫狀，此類中醫(yī)病證臨床表現(xiàn)正是氣道黏液高分泌狀態(tài)。COPD病初肺氣郁閉，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，有體質(zhì)偏寒者，痰從寒化，或有久病則陽虛陰盛，氣不化津，痰從寒化為飲，痰飲交雜，治療當(dāng)以“溫化”之法，使陽氣得復(fù)，寒痰得化，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”也正是這個道理。陳煒等[12]用溫肺化痰方藥降低AECOPD痰濕蘊(yùn)肺證患者血清NE和EGFR的含量，從而改善氣道黏液高分泌，改善患者臨床癥狀。丁偉偉[13]研究發(fā)現(xiàn)，具有“溫陽納氣、化痰平喘”功效的陽和平喘顆粒通過降低支氣管肺泡灌洗液（BALF）中MUC5AC和MUC5AB的表達(dá)，上調(diào)水通道蛋白-1（AQP1）和水通道蛋白-5（AQP5）的表達(dá)，從而調(diào)控氣道黏液高分泌。付海晶和曲妮妮[14]研究發(fā)現(xiàn)，蘇子降氣湯可能通過增加肺組織中AQP5蛋白，減少肺組織中MUC5AC表達(dá)，從而減少氣道黏液分泌，減輕氣道阻塞。

3.3益氣健脾法脾為后天之本，乃運(yùn)化中樞，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣健運(yùn)，則津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng);脾氣虧虛，進(jìn)而影響肺之宣降，肺脾氣虛，津液不化，伏痰內(nèi)藏。COPD久病者傷及脾氣脾陽，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)伏，若外邪侵襲，引動伏痰，從而發(fā)病。此時(shí)氣道黏液高分泌狀態(tài)便責(zé)之“伏痰”，針對久病脾胃氣虛咳痰較多患者，中醫(yī)藥在改善氣道黏液高分泌方面有較大優(yōu)勢，多用益氣健脾方藥治療。王勝等[15]采用玉屏風(fēng)散合六君子湯化裁方進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為該方可降低COPD模型大鼠支氣管肺泡灌洗液（BALF）中IL-8、白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平，下調(diào)細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、核因子κB（NF-κB）、MUC5AC和Toll樣受體的表達(dá)，從而減輕氣道黏液高分泌，達(dá)到防治COPD目的。劉娟等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，健脾益肺化痰方可通過下調(diào)鈣離子激活的氯離子通道（CLCA）mRNA水平及蛋白含量，從而抑制MUC5AC表達(dá)，抑制氣道黏液分泌。

3.4補(bǔ)腎納氣法COPD與腎臟關(guān)系密切，腎為五臟六腑之大本，久病傷及根本，而痰飲為COPD氣道黏液高分泌重要因素。腎為水臟而主水，且“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，腎虛不能蒸化水液，痰濁潴留，津液不歸正化而成痰成飲，痰液增多，咳喘持續(xù)難已。肺、腎二者在津液代謝方面關(guān)系密切，二者協(xié)同維持機(jī)體津液正常輸布與排泄，病理上肺、腎功能失調(diào)則津液代謝障礙，因此從腎論治氣道黏液高分泌狀態(tài)可謂是重要方向，治療上以補(bǔ)腎納氣為主，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)腎陰腎陽。韓軍等[17]通過丙烯醛霧化方式復(fù)制氣道黏液高分泌模型，發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸可改善氣道黏液高分泌大鼠模型的肺通氣功能，改善氣道黏液高分泌狀態(tài)。馬錦地[18]通過對補(bǔ)肺益腎組分精簡方的研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方可改善COPD大鼠氣道重塑，減少杯狀細(xì)胞數(shù)，減少黏膜下腺體肥大增生，并顯著降低黏蛋白MUC5AC、MUC5B表達(dá)，從而有效抑制氣道黏液高分泌，并提出磷脂酰肌醇-3-激酶/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（EGFR/PI3K/mTOR）通路可能是補(bǔ)肺益腎組分精簡方改善大鼠氣道黏液高分泌的作用通路之一。

3.5疏肝理氣運(yùn)脾法肝疏泄有度利于氣機(jī)的調(diào)暢，氣行則水行，氣滯則水停而為痰。肝失疏泄在COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)下促進(jìn)痰飲生成的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，水液停滯成痰;或肝木橫犯脾土，脾失健運(yùn)，水液停留，痰濁內(nèi)生;或肝氣升發(fā)不足，脾胃之氣升降無度，健運(yùn)失司，水濕停聚生痰飲，正如吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案》中所說：“有肝郁者，必克脾，脾受克者必停飲?！?/p>

對于肝失疏泄為病機(jī)特點(diǎn)的COPD氣道黏液高分泌患者，其臨床表現(xiàn)多為咳痰量多，日久難祛，伴有胸脅苦滿，時(shí)有惡心欲吐，太息不樂。因此治療以疏肝理氣運(yùn)脾為法，復(fù)肝氣伸展之職，促脾土運(yùn)化之功，而痰飲自然消除，選用柴胡疏肝散、逍遙散合香砂六君子湯等，可加澤瀉、佛手、香櫞，以取佛手疏肝理氣、和胃化痰之功，取香櫞疏肝理氣、和中化痰之功，以澤瀉利水泄熱。上三者共用增強(qiáng)化痰之功?；蜻x柴苓湯去黃芩，加枳殼、草果、白芍、麥芽，其中麥芽重用20～30 g，取其疏肝理氣、健脾開胃之用，正如《藥品化義》所言“麥芽生用力猛，主胸隔脹滿，郁結(jié)痰涎”[19]。

3.6益氣活血化痰法瘀血是COPD重要的病理因素，其與痰飲二者相互影響，COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)即“痰飲”可以加重瘀血的病理狀態(tài);反之，瘀血在某種程度上也影響氣道黏液高分泌。COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)下，痰濁水飲阻于氣道，影響肺氣宣發(fā)肅降，痰隨氣升，發(fā)為咳嗽咳痰，久則肺虛主氣功能失常;肺與心脈相通，肺氣輔心行血，肺虛治節(jié)失職，肺病及心，最終肺氣郁滯;心脈瘀阻，血郁為瘀，或者心氣虧虛，氣不行血，瘀血阻滯，“血不利則為水”，瘀血與痰飲相互為患，加重病情進(jìn)展。因此，基于心氣虧虛、瘀血阻滯的病機(jī)基礎(chǔ)，治療可考慮以益氣活血化痰為法，打斷氣虛、痰濁、血瘀相互聯(lián)系的因果循環(huán)，可謂標(biāo)本兼治[20]。研究發(fā)現(xiàn)，歸芎六君子能顯著降低COPD氣道黏液高分泌大鼠BALF中MUC5AC表達(dá)及蛋白含量，從而減輕氣道黏液高分泌[21-22]。李玲[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血化痰中藥的中劑量和高劑量組能夠明顯減少大鼠BALF中MUC5AC水平，可能通過抑制中性粒細(xì)胞聚集，并通過抑制分泌中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶促使MUC5AC表達(dá)減少，達(dá)到緩解氣道高分泌狀態(tài)。

3.7其他治療

在臨證中可知，疾病所表現(xiàn)出的證候不外乎是機(jī)體內(nèi)在臟腑的外在病理反應(yīng)，而臟腑與經(jīng)絡(luò)相通，通過上述方法調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血可達(dá)到調(diào)理臟腑的作用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》也提到“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉”，故無論是針灸推拿、拔罐還是穴位貼敷，都是基于臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，根據(jù)辨證，進(jìn)行相應(yīng)的配穴處方，依方施術(shù)，從而通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，使陰陽相對平衡。因此，改善氣道黏液高分泌狀態(tài)，還可以輔以針灸推拿、拔罐、穴位貼敷等相關(guān)輔助治療方法。

3.7.1針灸針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，如《靈樞·根結(jié)》中說：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。”針灸通過刺激穴位達(dá)到疏通氣血、調(diào)經(jīng)脈的作用，對肺臟和膈肌產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)臟腑功能，改善肺部功能，達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)，因此在治療COPD中廣泛使用。高潔等[24]發(fā)現(xiàn)取定喘、肺俞、足三里隔日針刺，并予以溫針灸，對COPD穩(wěn)定期患者寒熱等全身癥狀、生命質(zhì)量、肺功能有明顯改善。

3.7.2推拿推拿屬于中醫(yī)外治法之一，通過手法作用于人體體表的特定部位，以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀態(tài)，達(dá)到治療效果。對于COPD患者，推拿可有效緩解其肌肉的緊張度，增加呼吸肌的肌力，提高耐缺氧能力，從而改善通氣，最終起到改善肺功能的目的。張金鋒等[25]通過對65例患者行背部腧穴叩擊配合彈撥法，可有效促進(jìn)COPD患者痰液排出，進(jìn)而改善患者氧合功能。

3.7.3拔罐拔罐以罐為工具，利用燃燒、抽吸、蒸汽等使罐內(nèi)成負(fù)壓，吸附于腧穴或體表的一定部位，產(chǎn)生良性刺激，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體的目的[26]，具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、行氣活血等作用，拔罐療法適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重期或者穩(wěn)定期，隔日1次，可以作為排痰的輔助療法。冀磊磊等[27]觀察對COPD急性加重期患者采用拔罐聯(lián)合超短波療法的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組在減少咳痰量和減輕咳嗽方面療效明顯優(yōu)于對照組（ P <0.05），同時(shí)觀察組患者6 min步行距離、用力肺活量和第1秒用力呼氣量改善情況明顯優(yōu)于對照組。

3.7.4穴位貼敷中藥穴位貼敷是通過將中藥貼敷于皮膚表面相應(yīng)穴位，以起到刺激穴位、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、協(xié)調(diào)陰陽、抗御病邪的作用。譚光波等[28]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在夏季三伏天對COPD穩(wěn)定期患者除了給予西醫(yī)常規(guī)治療外，再加用穴位貼敷，患者咯痰癥狀可得到有效改善。

4小結(jié)

氣道黏液高分泌是COPD患者氣道阻塞、肺功能快速下降和急性加重發(fā)作頻率增加的重要因素[29]。目前西醫(yī)對于氣道黏液高分泌的干預(yù)研究主要集中在以黏液分泌過程中各個重要環(huán)節(jié)為靶點(diǎn)，已研究出能阻斷信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及相關(guān)分子的傳統(tǒng)祛痰藥物以及非藥物的痰液引流方式，但治療方式較為單一，缺乏綜合整體性，考慮COPD后期發(fā)展可致全身性疾病，故基于中醫(yī)臟腑相關(guān)理論探究COPD氣道黏液高分泌證治，以發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢[30]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，痰飲是其重要的病理產(chǎn)物，肺臟通調(diào)水道失職津液輸布失常、脾失健運(yùn)水濕在體內(nèi)停聚、腎虛蒸化水液失職均可成痰成飲。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)與臟腑病機(jī)密切相關(guān)，肺、脾、腎三臟失調(diào)乃基礎(chǔ)病機(jī)，肝失疏泄為重要環(huán)節(jié)，心氣虧虛、瘀血阻滯亦為常見病機(jī)。辨證治療當(dāng)以清肺化痰、溫肺化飲、益氣健脾、補(bǔ)腎納氣為主，結(jié)合辨證論治輔以疏肝理氣運(yùn)脾、益氣活血化痰。治療更強(qiáng)調(diào)“整體觀念”，從臟腑整體觀角度調(diào)節(jié)機(jī)體津液、氣血、陰陽，從而改善COPD氣道黏液高分泌狀態(tài)，同時(shí)配合相關(guān)輔助性手段，如針灸、推拿、拔罐以及中藥穴位貼敷綜合調(diào)理，以減輕患者臨床癥狀，改善預(yù)后，穩(wěn)定病情。目前臨床上較少有專門針對COPD氣道黏液高分泌的中醫(yī)辨證治療方案，故我們從臟腑相關(guān)病機(jī)探討其證治，為今后深入探討中醫(yī)藥防治COPD氣道黏液高分泌提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳亞紅.2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（連續(xù)型電子期刊），2019，11（12）：32-50.

[2]申永春，文富強(qiáng).《慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識》解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（2）：131-132，136.

[3]Fahy JV，Dickey BF.Airway mucus function and dysfunction[J].N Engl J Med，2010，363（23）：2233-2247.

[4]Shen Y，Huang S，Kang J，et al.Management of airway mucus hypersecretion in chronic airway inflammatory disease：Chinese expert consensus（English edition）[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2018，13：399-407.

[5]田攀文，文富強(qiáng).治療慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌臨床意義[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（5）：382-385.

[6]Hogg JC，Chu FSF，Tan WC，et al.Survival after lung volume reduction in chronic obstructive pulmonary disease：insights from small airway pathology[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（5）：454-459.

[7]馬建嶺，席寧，史利卿.以中醫(yī)痰飲病機(jī)理論探討慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機(jī)制及治療方法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2012，19（3）：37-39.

[8]高丹丹，弓少康，陸夢潔，等.慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲證研究現(xiàn)狀[J].光明中醫(yī)，2018，33（4）：594-596.

[9]何文娟，敖素華.中醫(yī)藥治療氣道黏液高分泌研究進(jìn)展[J].河南中醫(yī)，2018，38（12）：1936-1940.

[10] 謝泉馨.清金化痰湯治療痰熱阻肺型慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的療效及對氣道黏液高分泌性的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（31）：3480-3482.

[11]陳英，馮淬靈，李根茂，等.清金化痰湯對慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌模型大鼠表皮因子受體/MAPK信號通路的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（10）：56-62.

[12]陳煒，張念志，韓明向.溫肺化痰方對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、表皮生長因子受體表達(dá)的影響[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，35（2）：24-27.

[13]丁偉偉.240例哮喘臨床療效分析及陽和平喘顆粒對哮喘大鼠氣道黏液高分泌的影響[D].合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[14]付海晶，曲妮妮.蘇子降氣湯對COPD氣道黏液高分泌大鼠MUC5AC、AQP5的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（6）：1019-1022.

[15]王勝，熊玲玲，任薇，等.益肺健脾方對慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氣道炎癥和氣道黏液高分泌的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35（8）：993-999.

[16]劉娟，鄧秀蘭，李配，等.健脾益肺化痰方對慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氣道黏液高分泌的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36（6）：608-612.

[17]韓軍，路瓊瓊，李耘州，等.基于氣道黏液高分泌大鼠模型的苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸“同病異治”之作用比較研究[J].吉林中醫(yī)藥，2019，39（4）：497-500.

[18]馬錦地.基于COPD療效的補(bǔ)肺益腎組分方優(yōu)化及抑制氣道黏液高分泌機(jī)制探討[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[19]夏麗娜，張?jiān)骑w，黃靜，等.肝痰證辨治[J].四川中醫(yī)，2004（10）：20-22.

[20]王肖艷，宋倩紅，牛賀，等.中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病免疫反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2020，26（3）：205-212.

[21]鐘云青，許光蘭，王秀峰，等.芎歸六君子湯對慢性阻塞性肺疾病氣虛血瘀痰阻證模型大鼠氣道MUC5AC水平的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2017，28（3）：552-554.

[22]潘瑾，趙媚，王光耀，等.清金化痰湯通過調(diào)節(jié)p62對AECOPD炎癥因子的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2020，26（12）：64-70.

[23]李玲.益氣活血化痰法對COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者療效觀察及對大鼠氣道炎癥指標(biāo)的影響[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[24]高潔，歐陽八四，孫鋼，等.溫針灸對COPD穩(wěn)定期患者肺功能和生命質(zhì)量影響的比較研究[J].中國針灸，2011，31（10）：893-897.

[25]張金峰，王愛民，許麗輝，等.背部腧穴叩擊配合彈撥法對機(jī)械通氣患者排痰效果的研究[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（8）：939-942.

[26]江紫媚，周璇，陳斯寧.中醫(yī)特色外治療法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（22）：136-140.

[27]冀磊磊，吳建賢，魏新春，等.拔罐聯(lián)合超短波治療COPD急性加重期療效分析[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，35（1）：18-21.

[28]譚光波，胡學(xué)軍，尹天雪，等.冬病夏治敷貼療法對COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響[J].光明中醫(yī).2011，26（8）：1585-1587.

[29]Guo W，Zhang J.Study and clinical treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease of airway mucus hypersecretion[J].Chin J Pract Intern Med，2007，27（17）：1390-1394.

[30]張桐茂，劉煒，孔德穎.南葶藶子中的指標(biāo)成分槲皮素-3-O-β-D-葡萄糖基-7-O-β-D-龍膽雙糖苷對慢性阻塞性肺疾病大鼠肺部免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)制研究[J].中草藥，2019，50（4）：910-917.

（2020-10-10收稿本文編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：國家臨床肺病重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（2011-1201）;豐臺區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科學(xué)研究項(xiàng)目（2011-84）;北京中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項(xiàng)目（2013-JYBZZ-JS-083）;東方醫(yī)院“1166”人才培養(yǎng)項(xiàng)目（040204001001002012）作者簡介：劉智霖（1995.07—），女，碩士研究生在讀，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診療，E-mail：693808101@qq.com通信作者：馬建嶺（1982.07—），男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療，E-mail：ponymjl@sina.com