基于“厥陰主闔”理論探討麻黃升麻湯及驗(yàn)案舉隅

李 燕,程懷蛟

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025；2.貴陽云巖醫(yī)緩中醫(yī)堂診所,貴州 貴陽 550004)

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇,有醫(yī)家提出厥陰病篇為“千古疑案”,言其疑難,爭論較多。三陰三陽開闔樞理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,對(duì)后世影響較大,很多醫(yī)家對(duì)此加以闡發(fā),用之臨床,多有應(yīng)驗(yàn)。然從“厥陰主闔”角度考察厥陰病篇,便可執(zhí)簡馭繁,一目了然。

程懷蛟醫(yī)生出身于中醫(yī)世家,幼承庭訓(xùn),自幼酷愛中醫(yī),尤獨(dú)愛傷寒,臨床以經(jīng)方辨治為主,日診過百,往往應(yīng)手而愈。筆者有幸跟隨程師學(xué)習(xí)1年余,深刻領(lǐng)略仲景《傷寒論》的魅力。茲從“開闔樞”理論中“厥陰主闔”角度試探討麻黃升麻湯,并介紹臨床病案3則,以饗同道。

1 “厥陰主闔”含義

1.1 厥陰概念及生理特點(diǎn) 《素問·至真要大論》云:“帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也?！睆堉韭斀忉尀?“夫厥陰主于陰盡,而一陽始蒙,氣之微者也,故為陰中之少陽而少氣?！盵1]335兩陰指太陰、少陰,厥陰在最后,《傷寒論》六經(jīng)中三陰經(jīng)排列順序亦為太陰、少陰、厥陰,所以厥陰為兩陰交盡時(shí),但同時(shí)也是陽氣開始生發(fā)之時(shí)。至厥陰,陰氣雖漸凝,但陰中尚包含稚嫩的一陽之氣,即少陽相火。正如柯琴所言:“兩陰交盡,名曰厥陰,又名陰中之絕陽,是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝,而膽藏肝內(nèi),則厥陰熱證,皆少陽相火內(nèi)發(fā)也。要知少陽厥陰,同一相火。相火入于內(nèi),是厥陰?。幌嗷鸪鲇诒?為少陽病?！盵2]從病理角度說明厥陰內(nèi)藏少陽相火。陳修園引錢潢云:“厥陰為含陽之體,陽氣藏于至陰之中,乃陰之極處?！盵3]459亦言厥陰有陰中含陽的特點(diǎn)。厥陰以肝為臟腑基礎(chǔ),葉天士《臨證指南醫(yī)案》以“體陰用陽”高度概括了肝的生理特點(diǎn),大多數(shù)學(xué)者及教材主要從肝主藏血、主疏泄探討。程師認(rèn)為,肝體陰雖以腎水為來源,即水生木,但更注重木對(duì)水的選擇性吸收,猶如自然界中植物對(duì)水分的主動(dòng)性吸收?！坝藐枴敝竿ㄟ^升發(fā)肝氣以實(shí)現(xiàn)其調(diào)達(dá)舒暢之性。由此得出,厥陰有陰盡陽生、內(nèi)藏少陽相火、體陰用陽的生理特點(diǎn)。

1.2 “厥陰主闔”含義及依據(jù) “厥陰主闔”理論最早見于《素問·陰陽離合論》:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！盵4]此處借用門戶的概念闡明四時(shí)陰陽變化之理,人與天地相參,人體內(nèi)同樣存在“開闔樞”以調(diào)節(jié)陰陽出入。古今絕大多數(shù)醫(yī)家對(duì)于開闔樞的認(rèn)識(shí),觀點(diǎn)基本一致,即“開”為開發(fā)布散,主外出；“闔”為收藏受納,主內(nèi)入；“樞”為出入樞轉(zhuǎn),主內(nèi)外出入之間。總之,六經(jīng)“開闔樞”既反映了陰陽盛衰的變化,又高度概括了六經(jīng)氣化的功能狀態(tài)[5]。但程師認(rèn)為,三陽開闔樞與三陰開闔樞仍有不同,三陽開闔樞反映身體外在的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),三陰開闔樞反映內(nèi)在生命形成的狀態(tài)。

吳崑云:“厥陰謂之盡陰,受納絕陰之氣,謂之闔也。”[6]黃元御云:“厥陰,陰之盛極,為闔?！盵7]張志聰云:“厥陰為兩陰之交盡,故主闔。”[1]36主張氣化傷寒的現(xiàn)代醫(yī)家雒曉東[8]認(rèn)為,厥陰主闔指肝和心包藏血及收斂陰血的功能,與肝主疏泄相配,從而使陰血張弛有度,厥陰失闔主要表現(xiàn)為闔之不及與闔之太過兩方面。劉力紅教授認(rèn)為厥陰主闔在于通過收納陰氣,升發(fā)陽氣[9]437,以達(dá)到陽復(fù)陰消的目的[10]。筆者較贊同劉力紅教授觀點(diǎn),但其似乎也未講清厥陰為何主闔及怎樣闔的問題,且厥陰主闔并非是將所有陰氣收納起來,而是具有選擇性。筆者認(rèn)為,厥陰主闔在于通過闔藏收納陰氣,并使其充盈到一定程度,陽氣升發(fā)有權(quán),從而陽復(fù)陰消,猶冬盡春來。

劉力紅教授在《思考中醫(yī)》中引《尚書·洪范》云:“一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土?！盵9]447河圖中亦可見到相同的排布順序,即天一生水,地六成之；地二生火,天七成之；天三生木,地八成之；地四生金,天九成之；天五生土,地十成之。五行的順序說明地球上出現(xiàn)的第一種物質(zhì)是水,一切生命的來源是水。國學(xué)大師南懷瑾先生也認(rèn)為宇宙生命起源于水[11]。眾所周知,地球上約70%的面積是水,生命體中約70%的物質(zhì)也是水,動(dòng)物也是從水生動(dòng)物開始演化的,說明生命的產(chǎn)生基礎(chǔ)來源于水,水提供了形成有形生命體的物質(zhì)基礎(chǔ)。而在水中不斷經(jīng)過淘汰、過濾、吸收,重新組合形成一個(gè)形體,即五臟之肝,在五行為木,猶如自然界中樹木對(duì)水的吸收是依靠根部根毛不斷對(duì)水進(jìn)行過濾完成的,當(dāng)然有形生命體的形成過程是漫長的?？傊?水為宇宙生命起源,木為形體生命的開始。人的有形生命體包括神在內(nèi)只有靠厥陰肝不斷收納聚合方能形成,故厥陰主闔。簡而言之,少陰主樞指水中各種物質(zhì)輸布的狀態(tài),太陰主開指有形生命體依賴土氣不斷長大,三者共同維系體內(nèi)生命形成的狀態(tài)。

2 基于“厥陰主闔”理論闡釋麻黃升麻湯證及方義

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇357條:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之?！盵12]本條言厥陰病大下后之重證。傷寒六七日,按邪氣所傳,當(dāng)至厥陰經(jīng),根據(jù)前文所述厥陰的生理特點(diǎn),這時(shí)為陰盡陽生、由陰出陽之期,而寒邪是最易影響陽出的因素。本該“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”[13],今誤下使陽氣更虛,故見寸脈沉而遲。“大下”同時(shí)使中土下陷,陰虧于下,故見下利不止,下部脈不至。陰虧于下,陰不斂陽,津不上承,浮熱循厥陰之脈(貫膈注肺循喉嚨)上行,灼傷肺絡(luò),故見咽喉不利,唾膿血。上有浮熱,下有陰虧,陰陽格拒致陰陽之氣不相順接,故見手足厥逆。證屬熱浮于上,陰虧于下,陰陽格拒,故為難治。

程師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,本證還隱藏了肝(血)虛的基本病機(jī),且肝血不足是運(yùn)用麻黃升麻湯的前提,肝血不足,厥陰難闔,進(jìn)而肝氣難以升發(fā)。針對(duì)本條文,厥陰主闔至一定程度,即充盈至一定程度,則陽復(fù)陰消寒自解。

仲景于《金匱要略》開篇就提出治肝的原則,即“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,接著又進(jìn)一步詳示治療肝虛的方法,即強(qiáng)脾土后“脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行；水不行,則心火氣盛；心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行；金氣不行,則肝氣盛。故實(shí)脾,則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法,實(shí)則不在用之”[13]。

麻黃升麻湯組成為麻黃二兩半,升麻一兩一分,當(dāng)歸一兩一分,知母、黃芩、葳蕤各十八銖,石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖[12],其組方結(jié)構(gòu)分析見圖1。方中茯苓“借土氣以結(jié)成,故氣味甘平,有土位中央而樞機(jī)旋轉(zhuǎn)之功”[1]1113,白術(shù)“氣味甘溫,質(zhì)多脂液,乃調(diào)和脾土之藥也”[1]1096,甘草“甘主脾,脾為后天之本,五臟六腑皆受氣焉”[3]774,干姜?dú)馕缎翜?尤善溫脾土,“為臟寒之要藥……治腸澼下痢者,除寒邪之陷于腸胃也”[3]791。合而言之,茯苓、白術(shù)、甘草健脾土,干姜溫脾土,共奏健脾和中之功。土強(qiáng)則水弱,水弱則心火氣盛,心火旺則需抑肺金,而仲景并未一味選擇清熱藥,而是清肺熱、潤肺燥同用。方中石膏“質(zhì)重則能入里,味辛則能發(fā)散,性寒則能清熱,其為陽明之宣劑、涼劑者”[1]1147；黃芩“能清肌表之熱,乃手足陽明兼手太陰之藥也”[1]1138；天冬“稟水精而上通于太陽”[1]1107,“乃陰分清涼之品,更取其性上延蔓”[1]879；玉竹“性陰柔而質(zhì)滋潤”[1]1101,“根須似絡(luò),用清經(jīng)脈之邪”[1]879；知母“苦寒之氣味能除燥火之邪氣……苦寒益五臟之陰氣也”[3]795。五藥相伍,共奏抑肺金之功,使金不克木,則肝氣自盛。以上9味藥無1味治肝之藥,不直接治肝,但達(dá)間接治肝的目的,即上述補(bǔ)脾治肝之法。另外,仲景另加當(dāng)歸養(yǎng)肝血、白芍柔肝木,使肝木不枯,陳修園言當(dāng)歸“入肝養(yǎng)血……能令肝血足”[3]792,張志聰言白芍“稟厥陰木氣而治肝……能調(diào)血中之氣”[1]1128,助營氣以通出于外絡(luò)。張志聰言桂枝“凌冬不凋,氣味辛溫,其色紫赤,水中所生之木火也……啟水中之生陽”[1]1108,“稟少陽之木氣,通利三焦……助君火之氣”[1]1109。諸藥相合,肝血得養(yǎng),厥陰得闔,肝氣得以升發(fā)。麻黃“稟春氣而入肝”[3]793,“能從至陰而達(dá)陽氣于上”[1]1132,升麻“主從中土而達(dá)太陽之氣……具升轉(zhuǎn)周遍之功”[1]1108,兩藥可于陰中啟少陽之氣直達(dá)肌表,同時(shí)麻黃、升麻、桂枝與抑肺金之藥,一升一降,使厥陰先闔而后升。對(duì)于本方劑量,少有醫(yī)家對(duì)其闡發(fā),參張志聰所注[1]879,其實(shí)方中一兩一分、二兩半、六銖、十八銖等,不過是象數(shù)思維,奇偶相配,陰極陽生,于陰中啟陽氣之意?？傊?麻黃升麻湯功在養(yǎng)脾土、養(yǎng)肝血、泄燥熱、生津液、潤經(jīng)脈、升肝氣,使邪從表出,也即闔厥陰肝血,升厥陰肝氣,使邪氣借順接少陽樞轉(zhuǎn)至太陽之機(jī)而出表。正如張志聰所言“麻黃升麻湯啟陰中之初陽,而達(dá)于肌表”[1]705,“此一證也,原從外而內(nèi),上而下,復(fù)使其下而上,內(nèi)而外,還轉(zhuǎn)一周”[1]879,而成為厥陰內(nèi)透法最深的一個(gè)處方。

圖1 麻黃升麻湯組方結(jié)構(gòu)分析

3 病案舉隅

程師用麻黃升麻湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、激素依賴性皮炎、頑固性咳嗽、斑禿、肺癌咯血、老年性黃斑變性等均取得了很好療效?，F(xiàn)選取3則病案介紹如下。

3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡案 患者,女,27歲,2016年6月8日就診。5年前患者因全身紅斑于西醫(yī)院診治,診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,給予激素(具體不詳)等治療3年。服藥期間紅斑較少,但停用激素藥后紅斑復(fù)發(fā),患者因不愿再長期服用激素,轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？淘\:體型中等,面色暗沉,全身無紅斑,口干、燥熱輕微,平素喜冷飲,飲食不節(jié),喜熬夜,多情志抑郁,舌暗紅,寸脈浮,關(guān)尺沉緊。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:紅蝴蝶瘡(肝血不足、寒熱錯(cuò)雜證),予以小劑量麻黃升麻湯。方藥組成:茯苓、白術(shù)、干姜、生石膏(先煎)、黃芩片、知母、天冬、玉竹、桂枝、白芍、當(dāng)歸、升麻、麻黃各6 g,甘草片3 g。30劑,每兩日1劑,水煎服。服藥2個(gè)月后,紅斑全部發(fā)出,患者十分痛苦,全身可見多處皮膚充血性紅斑,亦可見多處糜爛與潰瘍面,化膿,疼痛,瘙癢,多伴口干、燥熱、失眠。繼予麻黃升麻湯,且劑量逐漸加大,前后守方治療兩百余劑,歷時(shí)1年半痊愈。

按語:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種診斷和治療均較復(fù)雜的系統(tǒng)性自身免疫性疾病[14]。激素是治療該病的基礎(chǔ)藥物,患者或因激素不良反應(yīng)較多,或因停用激素易復(fù)發(fā)等原因,往往難以堅(jiān)持用藥。患者服藥期間及刻診所見紅斑癥狀均較輕,乃激素作用結(jié)果。患者飲食不節(jié),損傷脾胃,素喜冷飲則寒結(jié)于中下焦,喜熬夜則暗耗肝血,情志抑郁為肝氣不疏、肝木難升,口干、燥熱為肝血不足、木氣偏亢、木火相生、火灼肺津,舌暗紅為里有陰寒,寸脈浮、關(guān)尺沉緊乃上有熱、下有寒之確證,故辨為肝血不足、寒熱錯(cuò)雜證,符合麻黃升麻湯證肝血不足、厥陰失闔以致肝木不升、邪難借以出表的病機(jī),治以麻黃升麻湯養(yǎng)肝血,健脾土,平燥熱,潤經(jīng)脈,升肝氣,使邪從表而出。方中茯苓、白術(shù)、甘草、干姜為“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的體現(xiàn),一方面健脾溫中,調(diào)理脾胃虛寒,另一方面符合仲景《金匱要略》五行相推之法,即補(bǔ)脾以治肝,實(shí)脾則肝自愈。石膏、黃芩、知母、天冬、玉竹一則抑肺金,使金不克木,肝氣自盛；二則與麻黃、升麻、桂枝等升發(fā)肝氣之品相配,一升一降,使厥陰先闔而后升；三則滋肺津以平口干、燥熱。當(dāng)歸、白芍可加強(qiáng)養(yǎng)肝血、柔肝木之力,以調(diào)補(bǔ)患者長期熬夜所致肝血暗耗之不足,與升發(fā)肝氣之桂枝相配,符合肝體陰用陽的生理特點(diǎn)。諸藥相合,肝血得養(yǎng),厥陰乃闔,最后麻黃、升麻透邪出表。服藥后所見的糜爛、潰瘍及疼痛、化膿、瘙癢等,皆為邪氣借肝木升發(fā)之機(jī)外透的表現(xiàn)。醫(yī)者前后守方兩百余劑,是對(duì)理論及醫(yī)術(shù)的堅(jiān)信,患者堅(jiān)持服藥1年半,是對(duì)醫(yī)者的信任。體內(nèi)邪氣借厥陰闔而后升之機(jī)由內(nèi)而外,層層外透干凈,因此痊愈。

3.2 尋常型銀屑病案 患者,女,24歲,2020年5月22日就診。患者銀屑病近8年,全身可見點(diǎn)、片狀散布的粟粒至黃豆大小丘疹,疹色淡紅,下肢為重,癢甚,臉易腫,出汗偏少,月經(jīng)偏暗,喜冷飲,飲水一般,感冒較少,外感時(shí)喉嚨常痛,多予抗生素處理。平素飲食不節(jié),貪涼飲冷,喜熬夜。舌體偏瘦,舌尖紅,苔白膩,脈緊。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷:白疕(陽虛寒凝證),予桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯加知母,即陳修園方消水圣愈湯。方藥組成:麻黃、細(xì)辛、甘草片各3 g,炮附片5 g(先煎),桂枝10 g,生姜10片,大棗3枚,知母15 g。30劑,每日1劑,水煎服,并囑藥渣泡腳。6月23日二診:患者服藥后全身散發(fā)紅色丘疹,口干,脈滑緊,辨證屬肝血不足、寒郁化熱,治以麻黃升麻湯。方藥組成:茯苓、白術(shù)、生石膏(先煎)、知母、干姜、桂枝、升麻各15 g,白芍、天冬、玉竹、黃芩片、甘草片10 g,當(dāng)歸、麻黃各12 g。15劑,每兩日1劑,水煎服。7月22日三診:患者服藥后全身丘疹散發(fā)更多,疹色鮮紅,無汗出,繼予麻黃升麻湯。8月21日四診:患者丘疹處開始脫皮,皮疹變干,伴有鱗屑,顏色變淺,后以麻黃升麻湯調(diào)治數(shù)月,由出汗變?yōu)槌龊乖龆?疹基本消失,病好七八成。

按語:患者雖全身多發(fā)丘疹,但疹色并不鮮紅,而是淡紅,且臉易腫,出汗少,感冒較少,月經(jīng)偏暗,飲水一般,苔白膩,脈緊,皆為陽虛內(nèi)寒之故,故辨為陽虛寒凝,予消水圣愈湯助陽化氣、行水散寒。二診患者全身丘疹散發(fā),為里寒緩慢破除之象,陽回可消水故見口干,脈滑緊為凝滯陰寒得化,但并未完全消除。細(xì)思患者平素熬夜史,肝血已暗耗,加之貪涼飲冷,飲食不節(jié),寒在里郁久化熱,熱郁肝絡(luò),更傷肝血,患者外感時(shí)常予抗生素處理,表氣已內(nèi)閉不通,故辨為肝血不足、寒郁化熱證。證機(jī)符合麻黃升麻湯證,故轉(zhuǎn)投麻黃升麻湯。后面診治所見紅疹散發(fā)越來越多,脫皮變干,表明邪氣往外透發(fā)后又有漸收之勢,說明診治思路正確。后汗水由出變多,符合仲景方后所言汗出愈,可知疾病向愈。由此可見,對(duì)于這類疾病,邪氣透發(fā)比較干凈,大多會(huì)痊愈,但需要時(shí)間。

3.3 老年性黃斑變性案 患者,女,56歲,2020年10月9日初診。患者因咽部異物感、外感就診,經(jīng)調(diào)治好轉(zhuǎn),后因其他不適癥狀多次于門診就診。2021年11月21日就診,主訴:咽喉干痛,咳吐黃痰,眼底黃斑變性,干澀,視物模糊,口干,因?qū)O女生病,患者常焦慮、失眠易醒,舌體偏小,寸數(shù)關(guān)弦。西醫(yī)診斷:老年性黃斑變性。中醫(yī)診斷:視瞻昏渺(肝血不足夾熱夾郁證),給予麻黃升麻湯。方藥組成:麻黃6 g,升麻、玉竹各15 g,干姜、黃片芩、知母、生石膏(先煎)、茯苓、白術(shù)、白芍、甘草片、當(dāng)歸、天冬、桂枝各10 g。4劑,每兩日1劑,水煎服。2021年12月10日復(fù)診:患者服藥后黃斑變性好轉(zhuǎn),眼睛視物明顯清楚,眼干緩解,繼予麻黃升麻湯調(diào)治。

按語:患者咽喉干痛,咳吐黃痰,口干,脈寸數(shù),為上有郁熱；因照顧孫女常焦慮易醒,乃肝氣郁結(jié)所致；關(guān)脈弦為肝血不足、失濡之象；因肝開竅于目,“肝受血而能視”,現(xiàn)肝血不足夾熱、夾郁,故出現(xiàn)黃斑變性,眼睛干澀,視物模糊,發(fā)為本病,辨為肝血不足夾熱夾郁證。麻黃升麻湯中茯苓、白術(shù)、甘草、干姜預(yù)先培補(bǔ)脾土,防肝病傳脾,黃芩、石膏、知母、天冬、玉竹抑肺金,與麻黃、升麻、桂枝等升發(fā)肝氣之品相配,使厥陰闔而后升,當(dāng)歸、白芍、桂枝補(bǔ)肝體調(diào)肝用,麻黃、升麻透邪出表。麻黃升麻湯養(yǎng)肝血、闔厥陰、升肝氣、透郁熱后,眼睛得肝血濡養(yǎng),肝氣得疏,郁熱得清,自然無黃斑變性、干澀、視物模糊之患,實(shí)為治病求本,故調(diào)治不久而顯效。

4 小結(jié)

厥陰有陰盡陽生、內(nèi)藏少陽相火、體陰用陽的生理特點(diǎn),厥陰主闔在于通過闔藏收納陰氣,使陰氣充盈到一定程度,使陽氣升發(fā)有權(quán),從而陽復(fù)陰消,猶冬盡春來?；谏纬傻慕嵌?筆者認(rèn)為厥陰主闔。麻黃升麻湯病機(jī)為熱浮于上,陰虧于下,陰陽格拒,但筆者認(rèn)為該方還隱藏了肝虛的基本病機(jī),即肝血不足,厥陰難闔,進(jìn)而肝氣難以升發(fā),麻黃升麻湯功在養(yǎng)脾土,養(yǎng)肝血,泄燥熱,生津液,潤經(jīng)脈,升肝氣,使邪從表出,也即闔厥陰肝血,升厥陰肝氣,使邪氣借少陽樞轉(zhuǎn)至太陽之機(jī)而出表。麻黃升麻湯臨床應(yīng)用要點(diǎn)在于體型中等,皮膚干澀,汗出不透,失眠多夢,咽喉干燥,寸浮,關(guān)尺偏沉或肝脈弦。因此可以認(rèn)為,麻黃升麻湯是治療肝虛且是厥陰內(nèi)透法應(yīng)用最深的一個(gè)處方。