基于多學(xué)科協(xié)作管理的慢性腎臟病隨訪App設(shè)計(jì)

陳巖 曾翔宇 耿偉 李霖 沈喆

摘要：為了解決慢性腎臟?。–KD） 傳統(tǒng)隨訪方式數(shù)據(jù)收集不完善、診治效率低下的問題，對(duì)當(dāng)前CKD診療指標(biāo)進(jìn)行分析，采用多學(xué)科協(xié)作管理方式，設(shè)計(jì)開發(fā)出了一款CKD隨訪App。從醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師四方分別設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限和操作功能，構(gòu)建CKD隨訪的全方位服務(wù)與管理體系，全面改善CKD患者的生理指標(biāo)，提高患者的自我管理水平，增加患者診療的依從性，有效延緩患者病情的發(fā)展，提高CKD診療的效率。

關(guān)鍵詞：多學(xué)科管理;CKD;隨訪;醫(yī)療App

中圖分類號(hào)：TP311? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2022）22-0040-02

1 研究背景

近年來，糖尿病、高血壓的患病率不斷增加，人口老齡化、肥胖癥的問題不斷加劇，我國(guó)慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD） 的發(fā)病率隨之明顯增長(zhǎng)[1]。國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，預(yù)測(cè)到2040年，CKD將成為全球第五位的致死病因[2]。CKD作為一種慢性進(jìn)展性疾病，為了預(yù)防和延緩病情的發(fā)展，患者在確診后需要定期隨訪，減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量[3]。隨訪頻率是根據(jù)患者其所在分期來制定的，患者需每隔一段時(shí)間到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診[4]。除此以外，患者更需注意居家血壓和血糖的變化，有研究表明，改變患者的生活方式，培養(yǎng)患者的自我管理能力，可以改善CKD預(yù)后，延緩終末期腎臟病的發(fā)生[5]。

為了收集CKD患者連續(xù)有效的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)多維度、全方面的精準(zhǔn)診療，滿足CKD臨床與科研的工作需求，本文以CKD隨訪管理為背景，設(shè)計(jì)了一款多學(xué)科管理CKD隨訪移動(dòng)App，提供了對(duì)CKD患者隨訪，包括腎內(nèi)科醫(yī)生、專職隨訪護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師的多學(xué)科協(xié)作管理[6]。CKD患者在App上傳日常指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師可以隨時(shí)了解患者的病情發(fā)展，實(shí)時(shí)調(diào)整治療指導(dǎo)和方案，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診治效率，為相關(guān)科研工作提供更加詳細(xì)完善的臨床數(shù)據(jù)。

2 需求分析

2.1 用戶分析

多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App主要面向CKD患者及隨訪管理人員，CKD患者需要定期填寫日常指標(biāo)數(shù)據(jù)，融合基本資料及以往病例后形成個(gè)人病情檔案，隨訪管理人員可查閱患者病情檔案并對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理。多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的實(shí)體-聯(lián)系模型如圖1所示。

為了滿足用戶與App交互更好的體驗(yàn)，App根據(jù)主要受眾來確定界面風(fēng)格、版面設(shè)計(jì)。其中患者端的用戶為CKD患者，而我國(guó)成人慢性腎臟病患者中有一半的年齡都超過60歲。為了滿足年齡較大患者的需求，對(duì)App進(jìn)行適老化改造，推出“適老模式”，聚焦老年人使用App的“痛點(diǎn)”問題，比如放大字體、刪繁就簡(jiǎn)等[7]。

2.2 任務(wù)需求

多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的總體目標(biāo)是通過多學(xué)科協(xié)作管理為CKD患者提供全方位的隨訪管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)CKD患者日常指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的快速與便捷，提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量、診療效率，提升患者的自我管理能力、病情評(píng)估能力。

考慮到不同用戶對(duì)于App所需功能不同，App將用戶分為管理端和患者端兩大類，并將管理端的多學(xué)科用戶進(jìn)一步分類管理。App為醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、患者五類用戶群分別提供對(duì)應(yīng)的個(gè)性功能，同時(shí)保證用戶群間的交互功能，包括但不限于管理端查閱患者的病情資料和指標(biāo)數(shù)據(jù)、調(diào)整患者的診療方案等，建立完善的醫(yī)患溝通平臺(tái)。

除此以外，CKD患者對(duì)CKD相關(guān)知識(shí)了解不夠全面且途徑單一，App需要建立CKD相關(guān)知識(shí)的宣傳普及平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)將視頻或文字形式的科普知識(shí)進(jìn)行資源整合，形成科普資料庫，隨機(jī)推送給患者。

3 軟件開發(fā)

3.1 開發(fā)技術(shù)和工具

本App使用MVC架構(gòu)模式，Model（模型） 、View（視圖） 、Contronller（控制器） 三個(gè)模塊職責(zé)劃分明確，代碼之間的相互影響小，可擴(kuò)展性好。開發(fā)工具選用開發(fā)效率高、瀏覽器兼容數(shù)據(jù)全面的Hbuilder，前端開發(fā)采用HTML5、CSS、JavaScript三大技術(shù)，其中信息提交和資料更新上使用Ajax技術(shù)進(jìn)行局部提交更新。與傳統(tǒng)的HTML相比，HTML5跨平臺(tái)且兼容不同設(shè)備，其可用性更高、體驗(yàn)感更強(qiáng)、語法特征更明顯，它結(jié)合SVG的內(nèi)容可更便捷地編輯多媒體元素[8]。

3.2 軟件架構(gòu)設(shè)計(jì)

多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的整體架構(gòu)如圖2所示，共三層，分別是數(shù)據(jù)層、支撐層和應(yīng)用層。數(shù)據(jù)層位于最底層，按統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范將各類數(shù)據(jù)資源加工整合成三類數(shù)據(jù)庫，對(duì)其進(jìn)行分布式存儲(chǔ)與管理;支撐層位于數(shù)據(jù)層之上，數(shù)據(jù)層分散的信息資源在該層進(jìn)行聚合，通過統(tǒng)一訪問入口實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的資源整合，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)應(yīng)用的部署與管理;應(yīng)用層面向用戶服務(wù)，使用支撐層提供的構(gòu)建服務(wù)，向用戶提供病情評(píng)估、預(yù)警提醒、報(bào)告總結(jié)、用戶交互等業(yè)務(wù)應(yīng)用服務(wù)[9]。

3.3 功能設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的用戶在使用前需填寫個(gè)人基本資料進(jìn)行注冊(cè)登錄，身份驗(yàn)證核實(shí)無誤之后方可使用App。App用戶模塊分為管理端和患者端，管理端為患者端提供全方位、多角度的隨訪管理，根據(jù)患者上傳的日常數(shù)據(jù)指標(biāo)分工協(xié)作，及時(shí)給予指導(dǎo)并調(diào)整方案。管理端的功能模塊分為消息中心、患者檔案、診療方案、發(fā)布中心，患者端的功能模塊分為個(gè)人主頁、消息中心、指標(biāo)數(shù)據(jù)、健康科普。多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的軟件功能模塊架構(gòu)如圖3所示。

App的管理端指對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行隨訪管理、提供診療服務(wù)的醫(yī)療工作者，包括腎內(nèi)科醫(yī)生、專職護(hù)士、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師，他們均可在App管理端查看患者各階段的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)整個(gè)病程周期的病情變化，快速接受患者異常數(shù)據(jù)提醒，及時(shí)調(diào)整治療方案。其中醫(yī)生主要為患者提供遠(yuǎn)程診療和救護(hù)，對(duì)患者整體診療方案進(jìn)行把控和管理;專職護(hù)士進(jìn)行隨訪管理，錄入及更新患者的資料、數(shù)據(jù)、病情發(fā)展等，開展電話隨訪，提醒患者及時(shí)復(fù)診;藥劑師為患者提供用藥指導(dǎo)，開展藥物相關(guān)健康教育;營(yíng)養(yǎng)師為患者提供飲食指導(dǎo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。

多學(xué)科管理慢性腎臟病隨訪App的患者端指慢性腎臟病患者，患者可通過醫(yī)院體檢、就診或住院等方式進(jìn)入App的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，在App上注冊(cè)登錄、身份驗(yàn)證無誤之后進(jìn)行日常指標(biāo)數(shù)據(jù)的填報(bào)，數(shù)據(jù)庫會(huì)為其建立個(gè)人檔案，體現(xiàn)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化，方便管理端快速了解病情變化?；颊叨说墓δ苣K包括指標(biāo)數(shù)據(jù)、消息中心、健康科普、個(gè)人主頁四大模塊。

四大模塊的功能具體說明如下：

1） 個(gè)人主頁

個(gè)人主頁包括基本資料、原始病歷、隨訪數(shù)據(jù)、聯(lián)系人四個(gè)部分。患者在填寫基本資料經(jīng)驗(yàn)證后，App自動(dòng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫中患者的原始病歷，與患者之后填報(bào)的日常數(shù)據(jù)指標(biāo)及隨訪數(shù)據(jù)，融合處理后生成患者病情檔案，方便醫(yī)生掌握患者的病情變化?；颊叩穆?lián)系人中包括主治醫(yī)生、隨訪護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師，可通過消息中心隨時(shí)溝通病情。

2） 消息中心

消息中心的消息主要分為預(yù)警提醒、填報(bào)提醒、好友信息、季度報(bào)告四大類。App會(huì)定期發(fā)送填報(bào)數(shù)據(jù)的信息提醒患者，若患者填報(bào)數(shù)據(jù)異常，會(huì)另外發(fā)送預(yù)警提醒。當(dāng)患者填報(bào)隨訪數(shù)據(jù)每滿一個(gè)季度，會(huì)有一份季度報(bào)告，對(duì)患者一季度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。

3） 指標(biāo)數(shù)據(jù)

指標(biāo)數(shù)據(jù)主要是填寫日常用藥、飲食、各項(xiàng)生理指標(biāo)等數(shù)據(jù)，設(shè)定每日填寫日?；厩闆r，每周、每月相應(yīng)增加更加詳盡的生理性數(shù)據(jù)指標(biāo)。除填寫指標(biāo)數(shù)據(jù)以外，還設(shè)置了總結(jié)報(bào)告，App會(huì)將患者填報(bào)的日常指標(biāo)數(shù)據(jù)融合原始病歷，形成完整的病情報(bào)告，可供患者以周、月、季度、年為單位來查看病情變化，并為患者提供智能個(gè)性化建議。某男性患者的血壓指標(biāo)數(shù)據(jù)總結(jié)報(bào)告如圖4所示。

4） 健康科普

健康科普主要是對(duì)CKD患者開展有關(guān)生活方式、飲食習(xí)慣、用藥指導(dǎo)等相關(guān)健康教育，形式包括視頻、文字、繪畫等。同時(shí)，這一模塊里還包括一個(gè)社區(qū)功能，患者可以在社區(qū)中發(fā)帖，或是提出在病情發(fā)展過程中的困惑或是分享延緩病情發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，患者端用戶和管理端用戶都可以進(jìn)行回復(fù)評(píng)論，實(shí)現(xiàn)CKD醫(yī)患交流的平臺(tái)功能。

4 結(jié)束語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的迅速發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作管理慢性腎臟病隨訪App的應(yīng)用，可以為數(shù)以萬計(jì)的患者提供了全方位多角度的隨訪管理模式、高效便捷的醫(yī)患溝通平臺(tái)、互通共享的健康教育機(jī)制，幫助患者客觀真實(shí)地了解自身的病情變化，提高自我管理能力，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，有效延緩病情的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhang L X，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].The Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2] Ortiz A.RICORS2040： the need for collaborative research in chronic kidney disease[J].Clinical Kidney Journal，2021，15（3）：372-387.

[3] Thomas M C.Regular and frequent follow-up of patients with pre-end-stage kidney disease[J].Nephrology，2007，12（s1）：S44-S45.

[4] K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney Disease[J].American Journal of Kidney Diseases，2002，39（2）：S11-S12.

[5] Teng H L，Yen M，F(xiàn)etzer S，et al.Tailoring health-promoting programs for patients with chronic kidney disease：randomized controlled trial[J].Western Journal of Nursing Research，2021，43（2）：138-150.

[6] 顧小紅，金蓮，韓彬，等.多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療用于慢性腎臟病患者管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（20）：23-26.

[7] 吳靜，于淑儀，張穎.智媒時(shí)代中國(guó)適老APP應(yīng)用現(xiàn)狀及傳播對(duì)策[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（21）：5383-5386.

[8] 張玉清，賈巖，雷柯楠，等.HTML5新特性安全研究綜述[J].計(jì)算機(jī)研究與發(fā)展，2016，53（10）：2163-2172.

[9] 田野，于琦，朱玲，等.中醫(yī)脾胃病臨床文獻(xiàn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)構(gòu)建研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2021，42（1）：68-71.

【通聯(lián)編輯：謝媛媛】