“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風險及管控建議

摘要：隨著時代的不斷發(fā)展，當前“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù)作為一種全新的服務(wù)方式，其既可以優(yōu)化我國的醫(yī)療資源布局，改變醫(yī)藥供給格局，同時也能提升資源利用率。“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù)有效地提高了醫(yī)療保障的整體質(zhì)量，并且利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實現(xiàn)足不出戶對醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)進行支付。但是，在當前時代下，該技術(shù)面對的安全問題較多，需要不斷完善醫(yī)療服務(wù)，降低納入醫(yī)保支付后的風險，并且加強整體管控。

關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù);醫(yī)保支付;風險管控

中圖法分類號：F848文獻標識碼：A

Risks and control suggestions of “Internet+”medical service afterbeing included in medical insurance payment

ZHANG Jiechao

（Tangshan Medical Insurance Service Center，Tangshan，Hebei 063000，China）

Abstract：With the continuous development of the times， the current “Internet+”medical service， as a new way of working， can not only optimize the layout of my country's medical resources， change the pattern of medical supply， but also improve the efficiency of resource use. As a brand-new medical service method， “Internet+” medical service effectively improves the overall quality of medical insurance， and uses big data technology to realize payment for medical insurance services and medical services without leaving home. However， in the current era， this technology faces many security problems， and it is necessary to continuously improve medical services， reduce risks after being included in medical insurance payments， and strengthen overall control.

Key words：“Internet+”medicalservices，medical insurance payment，risk control

1引言

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在納入醫(yī)保支付之后，其極大地促進了線上醫(yī)療服務(wù)的開展，并且更好地推動了分級治療落地，不斷均衡我國各地區(qū)不同的醫(yī)療資源，使得醫(yī)療費用的不合理增長現(xiàn)象不斷減少。但是其在納入醫(yī)療服務(wù)體系后也存在一定的風險，如患者安全風險、醫(yī)療信息以及隱私泄露等。需要通過對醫(yī)療服務(wù)平臺進行監(jiān)管，合理地設(shè)置醫(yī)?？刂瓶傤~，把握好基金管控風險，才能夠進一步提高其管理質(zhì)量，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)健康且可持續(xù)發(fā)展[1]。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風險

（1）醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全風險

在分析將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付后的風險時，首先要考慮醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全風險，這是十分常見的風險之一。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療存在非常大的區(qū)別。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)中，患者可以直接到醫(yī)院就診，能夠在第一時間了解到該醫(yī)院的經(jīng)營資格證書以及醫(yī)生的從業(yè)證書。然而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代下，卻有著極其明顯的區(qū)別?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺就診時，針對提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的人員是否有資質(zhì)、治療行為是否規(guī)范、處方是否合理等均無法在第一時間內(nèi)進行考證。為此，會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及患者的人身安全帶來較大的影響，如果在這一階段監(jiān)督管理不到位，很有可能出現(xiàn)極為嚴重的醫(yī)療事故，并且導(dǎo)致患者自身的安全受到威脅。

（2）隱私泄露的風險

在互聯(lián)網(wǎng)時代下，醫(yī)療信息以及隱私泄露的風險越來越高，特別是在近幾年有很多患者都選擇了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)會積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而這些醫(yī)療數(shù)據(jù)信息是一些待解決的個人問題。個人隱私均以信息化呈現(xiàn)，而信息化、數(shù)字化的痕跡會直接暴露個人隱私。查閱我國現(xiàn)有的法律制度可以發(fā)現(xiàn)，國家對個人隱私的保護是一些碎片化的規(guī)定，并沒有實質(zhì)立法。為此，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后，其所面對的最嚴重的風險就是醫(yī)療信息以及隱私的泄露。

（3）醫(yī)?；痫L險

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的全過程相對簡單，提高了醫(yī)療服務(wù)的可靠性以及便利性。但是在進行醫(yī)保報銷的過程中，存在極強的信息不對稱情況，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均容易發(fā)生道德風險，很有可能會造成越來越多的無效醫(yī)療服務(wù)。一方面使得醫(yī)療資源被濫用，另一方面也直接降低了醫(yī)療服務(wù)效率，增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出，導(dǎo)致資源配置水平以及資源應(yīng)用質(zhì)量在不斷下降。無論是醫(yī)生道德方面或者是患者道德方面，均存在一定的風險，導(dǎo)致醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理的過快增長情況，直接影響了醫(yī)療機構(gòu)的成本控制。

3“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風險管控建議

（1）通過制度標準建設(shè)規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)開展

在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)后，我國就出臺了相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)治療服務(wù)管理方法，制定了相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)標準、行業(yè)規(guī)范以及安全標準等，要求各地區(qū)的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會承擔相應(yīng)責任，并且制定符合該地區(qū)社會發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度以及控制質(zhì)量標準;要求所有的控制質(zhì)量標準能夠嚴格且準確的落實，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診斷的規(guī)范性、合理性，并且提高質(zhì)量控制，確保在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的過程中，保證患者的人身安全以及患者的數(shù)據(jù)不會出現(xiàn)泄露。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、獲取、應(yīng)用等，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)可以實現(xiàn)健康發(fā)展。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量直接納入衛(wèi)生管理部門對不同醫(yī)療機構(gòu)的績效考核以及醫(yī)療機構(gòu)的等級及評審中，最終可以開展線上、線下一體化監(jiān)管。依托不同的醫(yī)療機構(gòu)、科研院所等，聯(lián)合建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中心，加強對全流程的監(jiān)督，能夠切實提升醫(yī)療質(zhì)量，同時可以維護醫(yī)療安全，讓所有患者的合法權(quán)益不會受到損害。

例如，現(xiàn)階段國家醫(yī)保局對各地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策進行了規(guī)定，其中主要包括以下兩點：第一，應(yīng)堅持線上與線下一致，要求所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供服務(wù)過程中，需要依托實體醫(yī)療機構(gòu)，做到線上支付額度與線下醫(yī)保總額預(yù)算相同。這一政策是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與實體醫(yī)療機構(gòu)相互融合?，F(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在開展的過程中，開放的診療項目大多是復(fù)診，包括普通門診的復(fù)診或者是部分門診的慢特病復(fù)診，但是部分首診仍舊沒有開放，目的是為了避免出現(xiàn)大量且高頻次的、重復(fù)性的針對同一問題進行的診療行為。第二，各地區(qū)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的過程中，針對醫(yī)保支付僅在本地區(qū)能夠?qū)嵭小Ｍㄟ^這兩個不同的政策，能夠?qū)ⅰ盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)限制在實體醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍內(nèi)，既可以有效控制患者存在的跨區(qū)域流動問題，同時也能夠讓“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保模式的基金監(jiān)管風險可控。

（2）借助信息化手段加強對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

當下需要建立省級“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，能夠利用大數(shù)據(jù)時代下的信息化手段，加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體監(jiān)督和管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時應(yīng)對醫(yī)療監(jiān)管進行分析，同時也讓醫(yī)療效果得到改善，能夠確保醫(yī)療的安全底線不被打破。醫(yī)療機構(gòu)在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)時，要求全程留痕，做到每一個步驟都可以進行查詢、追溯，同時保證訪問和處理數(shù)據(jù)的行為均是可控的、可監(jiān)管的，需要醫(yī)療機構(gòu)開放數(shù)據(jù)接口，并且與省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺進行對接，促使所有的醫(yī)療監(jiān)管部門都可以利用監(jiān)督管理平臺，保證在第一時間內(nèi)對所有的互聯(lián)網(wǎng)診斷的事前、事中、事后三個部分進行監(jiān)督管理。

無論是醫(yī)生的執(zhí)照，或者是醫(yī)療機構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照、處方藥、診療行為、患者的隱私保護等都需要第一時間內(nèi)進行監(jiān)控，才能夠確?；颊叩碾[私不會被泄露，同時也可以實現(xiàn)全過程、全方位的防護，讓每一名患者在接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)時，其信息安全不會有后顧之憂。同時，患者在接受治療服務(wù)之前，也可以與監(jiān)管平臺對接，了解該服務(wù)機構(gòu)是否有相應(yīng)的資格證書，并且對業(yè)務(wù)范圍進行查詢。在提供診療服務(wù)過程中，要求所有的職業(yè)人員具有相應(yīng)的整治資質(zhì)，同時對于所有的診療服務(wù)以及開具的處方進行全過程的監(jiān)督管理，平臺還需要做到及時的預(yù)警以及干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題第一時間內(nèi)保證患者的安全、保證醫(yī)療安全。在治療服務(wù)結(jié)束后，要求監(jiān)管部門可以通過數(shù)據(jù)分析判斷本次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)療規(guī)范，而其醫(yī)療過程又是否達到相應(yīng)要求。除此之外，要求所有提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)以及平臺均及時地將治療數(shù)據(jù)向該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療信息化平臺進行傳輸和備份，以此滿足行業(yè)的監(jiān)管。

（3）應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)管控“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報銷

近年來，大數(shù)據(jù)技術(shù)飛速發(fā)展，在醫(yī)療管理中應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、云計算等一系列技術(shù)，可以促進醫(yī)療行業(yè)不斷改革。其中，醫(yī)療保障制度的發(fā)展速度也越來越快，為了確保醫(yī)療保障制度的有效應(yīng)用，其需要利用各種監(jiān)管方式提高醫(yī)保治理能力，即可以在第一時間內(nèi)改善原本參保人員的就醫(yī)體驗。而由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報銷的出現(xiàn)，將其納入醫(yī)保支付中，保障醫(yī)保部門可以利用人工智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控與管理，同時也能夠加強管理效果。

針對所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)過程中存在的不合理、不合規(guī)的服務(wù)項目，需要在第一時間內(nèi)將其踢出醫(yī)保報銷的服務(wù)范圍。如果醫(yī)療機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在服務(wù)的過程中出現(xiàn)了強制服務(wù)，或者是價格失信、分解服務(wù)、欺詐患者等一系列違規(guī)、違法行為，可以由患者進行匿名舉報，并且在調(diào)查清楚后，要求醫(yī)保部門對該互聯(lián)網(wǎng)平臺第一時間進行訓誡教育，并且給予行政處罰。如果情節(jié)十分嚴重，則需要在第一時間內(nèi)解除服務(wù)協(xié)議，將其移送至公安機關(guān)等。只有處罰相對嚴厲，才能夠確保所有的醫(yī)療機構(gòu)在進行違規(guī)操作之前有所考量，為更多的患者提供正確的服務(wù)。

隨著醫(yī)療改革的發(fā)展速度越來越快，醫(yī)療機構(gòu)若要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)成為一種必然趨勢，這就需要提供規(guī)范的、便捷的、優(yōu)質(zhì)的、高效的醫(yī)療服務(wù)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理，實現(xiàn)管控醫(yī)保費用，確保醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全，同時也能夠提高衛(wèi)生資源的整體配置和使用效率，真正滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的實際需求。當前應(yīng)盡快制定與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保支付目錄、支付標準以及在支付過程中所涉及的管理辦法，嚴格區(qū)分并界定咨詢問診種類和實質(zhì)性的醫(yī)療行為、治療行為。在互聯(lián)網(wǎng)時代下，醫(yī)保支付處于萌芽階段，其需要大量的監(jiān)管以及價格監(jiān)測才能夠不斷地根據(jù)社會發(fā)展進行適當調(diào)整，確保醫(yī)保支付政策能夠得到有效完善，滿足我國大部分人群對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)的使用要求，同時也能夠通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)患者分流，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源分配。在這個過程中，需要通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)療基金進行預(yù)算，實現(xiàn)價格監(jiān)測、服務(wù)監(jiān)管以及結(jié)算支付等。選擇試點地區(qū)進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目的打包付費，以此應(yīng)對原本在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下醫(yī)保支付開放后可能產(chǎn)生的過度醫(yī)療等問題。同時，也需要合理地控制醫(yī)保費用總額，選擇最為正確的引導(dǎo)方式，支持醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)保部門，則需要對所有的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和管理，其中最重要的一個手段就是醫(yī)?？傤~監(jiān)管。衛(wèi)健委所發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理方法》指明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)，需要對其進行醫(yī)?？傤~設(shè)置，而具體的監(jiān)管路徑可以分為以下兩點：第一，如果該醫(yī)院本身有實體醫(yī)療機構(gòu)，而第二名稱將其作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的部分，這部分并不會設(shè)置單獨的醫(yī)保額度，而是應(yīng)與該醫(yī)院的實體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~進行合并處理。第二，如果該實體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了與實體醫(yī)療機構(gòu)相互獨立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，則這部分的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保額度應(yīng)該與獨立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行協(xié)商，其目的是為了合理控制醫(yī)?？傤~?？刂漆t(yī)?？傤~的目標是能夠站在全局的角度上，防止出現(xiàn)負面醫(yī)患關(guān)系，同時也可以避免由于雙方不可控的道德問題而導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)療費用不合理快速增長現(xiàn)象，從而促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展。此外，這也能夠降低原本存在的醫(yī)療資源大量浪費或是醫(yī)保基金濫用風險，保障了所有醫(yī)保資金在使用時的安全性以及可靠性[2]。

4結(jié)語

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，其本身會面對大量的風險以及挑戰(zhàn)，但是由于實踐探索的推進，其能夠?qū)⒁呀?jīng)發(fā)現(xiàn)的問題逐一進行解決，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也即將憑借著自己極大的優(yōu)勢，幫助我國當前的醫(yī)藥行業(yè)優(yōu)化資源服務(wù)配置、提高服務(wù)質(zhì)量、改善就醫(yī)體驗、重塑醫(yī)患關(guān)系，并且發(fā)揮出極為巨大的作用，能夠快速地推動智慧醫(yī)療的發(fā)展，構(gòu)建全新的醫(yī)療生態(tài)圈。

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作者簡介：

張杰超（1988—），碩士，中級電子工程師，研究方向：信息技術(shù)。