系統(tǒng)性康復(fù)應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者焦慮、抑郁的效果評(píng)價(jià)

毛曉潤(rùn)，何勤利，何 瑞，李 靜，王文艷

（甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

冠心病亦稱(chēng)缺血性心臟病，它的高發(fā)病率、致殘率、致死率給患者家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，目前主要治療手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者抑郁發(fā)生率較高，嚴(yán)重?fù)p害患者的心理健康，并影響PCI術(shù)預(yù)后[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與負(fù)性情緒互相影響、相互作用，心理障礙可引起兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)量分泌，使血壓有較大波動(dòng)、血液黏稠度增加，加速血小板聚集和血栓形成，最終導(dǎo)致冠脈狹窄、供血不足[2]。系統(tǒng)性康復(fù)是連續(xù)、動(dòng)態(tài)對(duì)患者實(shí)施全面管理的過(guò)程，它可使冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀得到有效改善，提高患者的依從性[3-4]。Nekouei Z K等研究發(fā)現(xiàn)，與單純的內(nèi)科治療相比，聯(lián)合心理干預(yù)的綜合治療在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，往往在改善PCI術(shù)后患者負(fù)面情緒如抑郁障礙等方面效果顯著[5]。本研究對(duì)患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)后、出院后的延續(xù)性系統(tǒng)康復(fù)，以期改善患者負(fù)性情緒，幫助其樹(shù)立信心、正確面對(duì)疾病，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

1 研究對(duì)象

選取我院心內(nèi)科2019年6月—2020年9月經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者124名，隨機(jī)分為對(duì)照組（64例）和觀察組（60例）。對(duì)照組男性41例，女性23例；年齡32～65歲，平均（55.9±8.9）歲。觀察組男性43例，女性17例；年齡35～65歲，平均（57.3±6.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療者；年齡≤65歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；意識(shí)清楚，溝通順暢；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；意識(shí)障礙，溝通不暢；中途退出本研究者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施入院健康教育，包括住院相關(guān)規(guī)章制度，疾病相關(guān)知識(shí)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，用藥指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，出院指導(dǎo)、隨訪等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，具體包括：（1）患者入院后給予入院健康宣教，介紹病區(qū)、病房環(huán)境、餐廳開(kāi)放時(shí)間，科室負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，介紹醫(yī)院、科室相關(guān)規(guī)章制度（包括患者口服藥發(fā)放時(shí)間、檢查預(yù)約提前告知注意事項(xiàng)、擇期手術(shù)等待期等），治療護(hù)理過(guò)程中與患者多溝通，取得患者及其家屬信任，拉近與患者的距離。（2）根據(jù)醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者自身準(zhǔn)備、用品準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備、用藥準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備及指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、呼吸訓(xùn)練。（3）將手術(shù)相關(guān)健康教育內(nèi)容及手術(shù)過(guò)程、小組成員、麻醉、穿刺點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間等制作成幻燈片，于術(shù)前組織患者觀看，便于患者及其家屬理解記憶，緩解患者緊張情緒。（4）術(shù)后返回病房，給予患者及其家屬詳細(xì)的術(shù)后健康指導(dǎo)，包括現(xiàn)用藥物、各種管路、監(jiān)護(hù)的必要性，術(shù)肢若為橈動(dòng)脈止血壓板壓迫止血，則指導(dǎo)患者行改良版手指操[6]以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患者術(shù)肢腫脹、麻木等不適，從而改善其心理狀態(tài)。（5）對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者疾病相關(guān)知識(shí)、焦慮、抑郁情況進(jìn)行摸底，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化干預(yù)方案，每天一個(gè)專(zhuān)題進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，時(shí)間約20分鐘，內(nèi)容涉及病因病機(jī)、疾病防治、用藥、活動(dòng)、心理、飲食營(yíng)養(yǎng)、睡眠等。（6）根據(jù)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療途徑、心功能分級(jí)，參照陳紀(jì)言等的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》[7]，為患者實(shí)施心臟康復(fù)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)與生活活動(dòng)聯(lián)合進(jìn)行，既可以幫助患者改善心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力，又可以引導(dǎo)患者積極參與疾病管理，轉(zhuǎn)移注意力，不會(huì)使患者因患病而喪失信心及生活能力。（7）同伴支持。同伴教育者以口頭講解、現(xiàn)身說(shuō)法、觀看幻燈片、學(xué)習(xí)健康教育宣傳手冊(cè)、同伴交流等形式介紹傳統(tǒng)健康教育知識(shí)，包括PCI治療的意義和目的、術(shù)后配合內(nèi)容、冠心病相關(guān)知識(shí)、治療效果等。（8）家庭支持。給予患者家屬照護(hù)方面的指導(dǎo)，幫助他們建立良好的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者康復(fù)。（9）出院根據(jù)患者心肺功能、活動(dòng)耐力、焦慮、抑郁情況制訂詳細(xì)的出院計(jì)劃，建立微信群（包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者），便于病友之間交流，同時(shí)主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士能及時(shí)解答患者疑問(wèn)并督促患者完成居家康復(fù)作業(yè)。（10）通過(guò)微信平臺(tái)、電話(huà)對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪并指導(dǎo)患者居家康復(fù)，囑咐患者定期門(mén)診隨訪，門(mén)診隨訪評(píng)估患者康復(fù)效果并制訂下一個(gè)月的康復(fù)計(jì)劃，以此周而復(fù)始地循環(huán)對(duì)患者實(shí)施全方位、動(dòng)態(tài)管理。

2.2 評(píng)估工具

SAS量表是1971年由Zung教授編制，用于評(píng)估個(gè)體或群體焦慮主觀感受的自評(píng)量表[8]。該量表包含20個(gè)條目，所有條目采用4級(jí)評(píng)分，評(píng)估癥狀出現(xiàn)的頻率，其中有15個(gè)條目采用正向評(píng)分（按1～4分計(jì)分），5個(gè)條目采用反向評(píng)分（按4～1分計(jì)分），按照公式（標(biāo)準(zhǔn)分=組分×1.25）取整換算為標(biāo)準(zhǔn)分，作為最后分值。分值的高低反映焦慮水平的高低。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。該量表語(yǔ)言易理解、效度高、方法簡(jiǎn)單易于分析，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

SDS量表是1965年由Zung教授編制[8]。其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，并能直觀反映被測(cè)者的抑郁主觀感受。該量表含有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，包括10個(gè)正向評(píng)分項(xiàng)目和10個(gè)反向評(píng)分項(xiàng)目。其評(píng)分規(guī)則為：正向題按1～4分計(jì)分，反向題按4～1分計(jì)分。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加為總粗分，總粗分乘以系數(shù)1.25后取整數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁程度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：標(biāo)準(zhǔn)分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～71分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用焦慮、抑郁自評(píng)量表分別于術(shù)前、出院當(dāng)天、出院3個(gè)月評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

術(shù)前、出院當(dāng)天、出院3個(gè)月兩組患者焦慮、抑郁情況比較見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、出院當(dāng)天、出院3個(gè)月兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）

表1 術(shù)前、出院當(dāng)天、出院3個(gè)月兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）

組別SAS SDS術(shù)前出院當(dāng)天出院3個(gè)月術(shù)前出院當(dāng)天出院3個(gè)月對(duì)照組觀察組tP 49.45±3.50 49.12±3.10-0.449>0.05 48.53±5.04 44.52±3.63 5.065<0.05 48.32±5.20 45.33±3.78 3.638<0.05 51.56±4.29 51.60±4.45 0.048>0.05 51.37±4.33 43.89±4.74 9.157<0.05 51.13±4.39 44.08±4.89 8.431<0.05

4 討論

系統(tǒng)性康復(fù)是在綜合評(píng)估患者軀體狀況的同時(shí)，掌握其心理變化，為患者提供專(zhuān)業(yè)的、動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，從而提升患者依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理能全方位考慮患者軀體和心理因素，通過(guò)一系列患者力所能及的項(xiàng)目，促使患者積極參與到日常生活中，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力、認(rèn)識(shí)疾病，減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

焦慮是心血管疾病發(fā)病初期的主要負(fù)性情緒，常表現(xiàn)為情緒低落、氣促、心悸等，這些癥狀無(wú)法用自身的心臟疾病解釋?zhuān)c疾病互相影響、互相作用。抑郁是一種以心境持續(xù)低落為主的情感性精神障礙，多表現(xiàn)為意志消沉、悲觀、厭世、少言寡語(yǔ)、食欲不振，此類(lèi)患者受疾病影響很容易滋生包括焦慮在內(nèi)的各種負(fù)面情緒，在此情緒影響下，患者越來(lái)越難以適應(yīng)正常的社會(huì)生活，使負(fù)面情緒不斷積累甚至暴發(fā)，最終形成惡性循環(huán)[9]。抑郁情緒障礙在PCI術(shù)后患者中有著較高的患病率，不同的研究顯示其比例在15%～30%不等[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者伴有不同程度焦慮、抑郁情緒，與以往研究一致[11]，這主要與患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、后期恢復(fù)效果不佳等有關(guān)。系統(tǒng)性康復(fù)能為患者提供動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、全面的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)合心理干預(yù)可以幫助患者樹(shù)立信心，促使其正確對(duì)待所患疾病，減輕焦慮、抑郁負(fù)性情緒，從而降低心血管事件再發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)，觀察組患者焦慮、抑郁狀態(tài)明顯改善，隨著時(shí)間推移、健康狀態(tài)改變，SAS、SDS評(píng)分略有回升，這可能與患者擔(dān)心疾病預(yù)后、用藥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和不良反應(yīng)等有關(guān)。

社會(huì)支持是冠心病患者抑郁的重要預(yù)測(cè)因子，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期評(píng)估患者社會(huì)支持系統(tǒng)，并有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，以改善患者社會(huì)支持狀況和心理適應(yīng)情況。本研究通過(guò)對(duì)患者家屬進(jìn)行照護(hù)有關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)，使患者身心得到照護(hù)，從而減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，同伴支持主要通過(guò)協(xié)助被支持者進(jìn)行日常健康管理，加強(qiáng)被支持者與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系以及向被支持者提供社會(huì)、情感方面的支持和持續(xù)互助，達(dá)到疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的積極作用[12]。本研究對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者實(shí)施小組管理，既可以為患者提供便利的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)又可以增加病友之間的溝通交流，利于患者正確面對(duì)疾病，提高依從性，減輕負(fù)性情緒，為提高患者生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。