危重癥病人醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷影響因素分析

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚和(或)皮下軟組織的局部損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致

。危重癥病人由于其病情危重、接受各種侵入性治療、使用各種儀器用具及監(jiān)護(hù)設(shè)備，成為MDRPI的高危人群。有研究指出，在醫(yī)院獲得性壓力性損傷中，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等特定單元中的發(fā)病率高，超過1/3的壓力性損傷與使用醫(yī)療器械相關(guān)

。盡管當(dāng)前的護(hù)理水平取得了相當(dāng)大的進(jìn)步，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的廣泛性使用，MDRPI難以避免，其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣方法，選取2020年7月—2020年12月于天津市某三級甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的具有醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的危重病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②Braden評分≤12分；③入院時無醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷；④連續(xù)使用各種醫(yī)療器械任意1種或1種以上，且持續(xù)時間>6 h

。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情不允許改變體位的病人；②患嚴(yán)重皮膚病，影響皮膚觀察的病人；③病人或其家屬拒絕參與者。

1.2 樣本量計算

共納入20個研究（1篇文獻(xiàn)因治療全程靜脈滴注抗生素，與其他研究有異質(zhì)性，而未納入），包括587例患者，研究間異質(zhì)性較高（I2=67%），分析原因可能是由于每個研究內(nèi)不同原因造成骨缺損的病例數(shù)量不平衡。文獻(xiàn)中并未給出各亞組的信息，無法進(jìn)行亞組分析。隨機(jī)效應(yīng)模型薈萃分析結(jié)果顯示：Masquelet技術(shù)治療骨缺損后再感染率為9.2%，CI 95%為5.3%～14%。

1.3 研究工具

1.3.2 Braden評分量表

由研究者自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料。

Chinese behavior in major events and crises,and China’s US policy strategy and tactics have been summarized and grasped by some countries.We should avoid inflexibility in tactics.There are three behavior models in China’s US policy.

1.3.1 病人一般情況調(diào)查表

綠色安全健康逐漸成為人們選擇食品首要標(biāo)準(zhǔn)，綠色消費行為取代傳統(tǒng)消費行為成為社會的潮流。為順應(yīng)這一潮流，國家大力推進(jìn)“三品一標(biāo)”工作，“三品一標(biāo)”即：無公害農(nóng)產(chǎn)品、綠色食品、有機(jī)食品和農(nóng)產(chǎn)品地理標(biāo)志的簡稱。碭山酥梨屬于農(nóng)產(chǎn)品，是眾多水果中的一種，目前與我國其他水果類似，消費者以鮮食為主。對于鮮食水果，消費者尤為注意其綠色程度，對于農(nóng)藥殘留等十分排斥。如果碭山酥梨通過綠色營銷，提供讓消費者100%放心的綠色酥梨，一會廣受消費者的青睞，二會得到政府的獎勵，三會使果農(nóng)收入增加。

1.3.3 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)

采用Braden評分量表評估病人壓力性損傷發(fā)生的危險性。該量表包括感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動、移動、

1.其一，很多企業(yè)仍然在使用傳統(tǒng)管理思想，并沒有用現(xiàn)代理念來進(jìn)行管理。比如在管理思想，部門設(shè)置等，甚至對于企業(yè)的發(fā)展規(guī)劃并沒有采取足夠的重視。企業(yè)作為一種獲取利益的組織，其在發(fā)展時通常對市場的情況反應(yīng)最快，同時受市場的影響也最大。變化極快的市場要求企業(yè)必須做好管理體系上的全面變化。這是企業(yè)生存與發(fā)展的根本要求。但可惜的是很多企業(yè)都看不到這一點。

圖2所示的是八木天線陣列的仿真示意圖，所用仿真軟件是基于有限元算法的HFSS，天線的有源振子用半波對稱振子來代替，天線的無源引向振子數(shù)目可以調(diào)整，同時天線陣中的兩八木天線角度也可以動態(tài)調(diào)節(jié)。天線仿真的空間為理想輻射空間，邊界為理想吸收邊界。天線材料設(shè)置為鋁，反射振子長度為0.52，半波有源振子長度為0.5，各個引向振子長度均為0.44。

林下養(yǎng)雞管理模式先進(jìn)，生產(chǎn)的雞肉野味十足、營養(yǎng)豐富、安全無公害，并且注重生態(tài)保護(hù)，控制環(huán)境污染，產(chǎn)生的雞糞還可以用于種植生態(tài)蔬菜，減少化肥和農(nóng)藥的施用，降低農(nóng)村土地污染，對生態(tài)環(huán)境保護(hù)具有積極的作用。

該量表于1985年由Knaus等

提出，是疾病嚴(yán)重程度的評分工具，包括急性生理評分(APS)、慢性健康狀況評分(CHS)和年齡三部分，各部分評分總和為APACHE Ⅱ總分，為0～71分，得分越高表示疾病越嚴(yán)重

。

3.2.1 住院時間

該量表于1974年由英國神經(jīng)外科醫(yī)生Teasdale和Jennett設(shè)計

，最早只用于評估顱腦損傷病人的意識狀態(tài)，后推廣應(yīng)用，得到了世界范圍內(nèi)廣泛認(rèn)可，成為臨床一線使用最普遍的意識評估工具。該量表包括睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)和語言反應(yīng)3個方面，總分3～15分。

1.3.5 MDRPI風(fēng)險評估量表

應(yīng)用ICU MDRPI風(fēng)險評估研究中的MDRPI風(fēng)險評估量表，總分6～23分，分?jǐn)?shù)越低，表明發(fā)生MDRPI風(fēng)險越高，13分為預(yù)測發(fā)生MDRPI診斷臨界值。該量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.929，折半信度為0.875，結(jié)構(gòu)效度為0.859，以13分作為早期干預(yù)的診斷界值，敏感度為77.9%，特異度為85.0%

。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 危重病人MDRPI發(fā)生情況分析

共納入802例病人，其中MDRPI病人164例，發(fā)生率為20.45%。164例發(fā)生MDRPI病人年齡為(63.54±15.97)歲，男101例(61.59%)，女63例(38.41%)，住院時間為(19.49±18.95) d，GCS評分為(7.35±5.08)分，APACHE Ⅱ評分為(23.88±4.94)分，MDRPI風(fēng)險評分為(12.79±0.88)分，Braden評分為(10.69±1.34)分。52例(31.71%)病人體溫高于37 ℃。發(fā)生MDRPI病人的基本情況見表1。

2.2 危重病人MDRPI發(fā)生危險因素的單因素分析(見表2)

2.3 危重病人MDRPI發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析

（2）優(yōu)化商品的營銷策略，通過對用戶對電子商務(wù)平臺Web頁面的訪問，采集用戶各類評價數(shù)據(jù)，進(jìn)行挖掘分析?？梢猿浞至私庥脩粼谑褂蒙唐泛蟮恼媲懈惺埽瑥亩鴥?yōu)化商品營銷的策略。針對不同的產(chǎn)品進(jìn)行制定不同的營銷策略，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)實現(xiàn)不同的產(chǎn)品優(yōu)惠、各類型促銷活動的策略方針，實現(xiàn)商品銷售利潤的最大化。

3 討論

3.1 MDRPI發(fā)生情況

本研究共計調(diào)查研究對象802例，其中發(fā)生MDRPI的病人164例，發(fā)生率為20.45%，高于劉亞紅等

針對ICU單元MDRPI的研究結(jié)果，可能與本研究所選研究場所為綜合ICU、研究對象多為平均年紀(jì)較大、活動能力和自身營養(yǎng)狀況相對較差有關(guān)。MDRPI的發(fā)生部位與傳統(tǒng)壓力性損傷不同，本研究164例MDRPI病人中，頭面部MDRPI的發(fā)生率高于其他部位MDRPI的發(fā)生率，共74例(45.12%)，其中最常見的部位是口唇部(28.05%)，其次是頸部(16.46%)。Kim等

調(diào)查結(jié)果顯示，19.9%MDRPI發(fā)生在耳部，耳朵通常被認(rèn)為是壓瘡的最多發(fā)部位

，而熊茜等

的研究也證實，頭面部MDRPI的發(fā)生率高于其他部位?？紤]原因可能與固定于頭面部的醫(yī)療器械種類多有關(guān)。有研究表明，病人每多使用1種醫(yī)療器械，MDRPI的發(fā)生風(fēng)險便會增加2.4倍

。此外，本研究結(jié)果顯示，氣管插管及固定裝置是引起MDRPI的首要醫(yī)療裝置，其次為動脈置管留置針針翼、氣管切開固定系帶以及支架，考慮原因是因為上述醫(yī)療器械多由塑料、橡膠或硅膠等材料制成，容易產(chǎn)生摩擦力，增加局部組織的壓力。

以是否發(fā)生MDRPI為因變量，將危險因素單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)入Logistic回歸分析，具體賦值情況見表3。分析發(fā)現(xiàn)危重病人住院時間、血氧飽和度、血紅蛋白、乳酸、清蛋白是MDRPI發(fā)生的獨立危險因素(

<0.05)，見表4。

3.2 MDRPI發(fā)生的危險因素

1.3.4 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)

從本研究結(jié)果可以看出，危重病人住院時間的長短是影響危重病人發(fā)生MDRPI的危險因素，對于危重病人來說，住院時間在一定程度上可以反映醫(yī)療器械使用時間的長短。有研究顯示，醫(yī)療設(shè)備的使用時間每延長1 d，壓力性損傷發(fā)生率就增加66%

。本研究中發(fā)生MDRPI病人的住院時間為(19.49±18.95) d，有75.00%的病人住院時間超過1周，而Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，危重病人住院時間越長，MDRPI發(fā)生可能性越高(

<0.05)，與Lupe等

的研究報道結(jié)果相近，其研究表明，有83%發(fā)生MDRPI病人的住院時間大于5 d。原因可能是ICU病人基本處于麻醉昏迷狀態(tài)或因病情原因被置于被動體位，無法準(zhǔn)確感知身體局部不適部位并明確表達(dá)，無法及時尋求醫(yī)護(hù)人員幫助，當(dāng)身體局部長時間受壓，會導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，從而增加MDRPI發(fā)生概率

。

摩擦力和剪切力5個條目，總分6～23分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的危險性越大。量表靈敏度與特異度均較好，內(nèi)部一致性較高，是目前臨床上使用最廣泛的壓力性損傷評估工具

。

3.2.2 體溫

本研究結(jié)果顯示，164例發(fā)生MDRPI的病人中，其中有52例(31.71%)病人體溫高于37 ℃，當(dāng)醫(yī)療器械長期置于發(fā)熱病人的皮膚表面，局部皮膚的溫濕度增加，而潮濕皮膚受損傷的風(fēng)險較正常皮膚增加5倍

，若此時病人產(chǎn)生的汗液或其他液體分泌物未被及時處理，將會導(dǎo)致器械與皮膚接觸部位更易發(fā)生損傷。此外，還有國外學(xué)者認(rèn)為，使用醫(yī)療器械將會改變病人的皮膚局部微環(huán)境

，嚴(yán)重者會導(dǎo)致局部浸漬甚至改變皮膚的酸堿度，進(jìn)而削弱皮膚的屏障功能，這可能也是導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的又一重要原因。

3.2.3 使用鎮(zhèn)靜及血管活性藥物

本研究結(jié)果顯示，病人是否接受過手術(shù)以及是否使用過鎮(zhèn)靜藥物是發(fā)生MDRPI的危險因素(

<0.05)。當(dāng)病人存在以上危險因素時，會因傷口疼痛或活動不便等原因長時間保持同一體位，皮膚末梢循環(huán)功能減退、耐受性差。而在應(yīng)用醫(yī)療器械進(jìn)行治療操作時，不可避免地會對局部皮膚產(chǎn)生壓力與剪切力，從而加速皮膚軟組織壞死進(jìn)程，導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生。而使用鎮(zhèn)靜藥物的病人不能很好地自主活動、無法表達(dá)軀體受壓的不適感以及移除醫(yī)療設(shè)備的訴求，導(dǎo)致局部皮膚長時間受壓、缺血、缺氧。而Theaker等

認(rèn)為血管活性藥是壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素，Medina-Concepci等

則進(jìn)一步證實，隨血管活性藥物使用劑量的增加，外周組織灌注及供氧能力降低，更容易造成皮膚破潰，引起MDRPI。

3.2.4 檢查指標(biāo)異常

梯度場產(chǎn)生的噪聲高達(dá)120dB，噪聲通過腹部接觸到胎兒時，有20～30dB的衰減。1997年有文獻(xiàn)表示，懷孕時，環(huán)境中噪聲在99dB及以上時，會損害胎兒聽力，縮短妊娠時間，降低出生體質(zhì)量，而使用隔音罩，隔音被，可降低胎兒接收到的噪聲。但研究顯示，1.5T磁共振對胎兒的聽力不會產(chǎn)生不利影響。但關(guān)于3.0T磁共振噪聲是否影響胎兒聽力目前尚無確切的研究文獻(xiàn)。該問題是目前胎兒磁共振在臨床應(yīng)用上的急需解決的問題。

心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征相關(guān)指標(biāo)，可以在一定程度上反映病人身體狀況和疾病的嚴(yán)重程度；血常規(guī)檢查及血液生化結(jié)果可真實反映病人的病情及其變化，為疾病診斷提供幫助。本研究Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，血氧飽和度低，即血液中血氧濃度降低，容易導(dǎo)致MDRPI。有研究證實，營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)，清蛋白低于35 g/L的病人中有75%會發(fā)生壓力性損傷

。本研究Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，危重病人清蛋白越低，MDRPI發(fā)生可能性越高；乳酸水平可反映組織缺氧程度，可以作為評估組織灌注能力的有效指標(biāo)

，乳酸水平越高，即預(yù)示病人發(fā)生壓力性損傷的危險性增加；血紅蛋白水平降低會導(dǎo)致組織細(xì)胞攜氧及氧合能力下降，對壓力耐受性下降，損害組織的修復(fù)功能，皮膚損傷發(fā)生。因此，在相同條件下，這些實驗室檢查指標(biāo)改變，預(yù)示發(fā)生MDRPI的風(fēng)險增加。

4 小結(jié)

近年來，隨著越來越多的醫(yī)療器械被應(yīng)用于臨床，由此帶來的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷逐漸成為一個不容忽視的問題，逐漸成為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題。MDRPI不僅威脅病人的生命質(zhì)量，給病人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，更增加了全社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究者認(rèn)為后期需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，分析MDRPI發(fā)生的危險因素，并針對其監(jiān)管及預(yù)防提出進(jìn)一步改善措施，進(jìn)而有效控制醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生，為病人的治療提供更安全、更高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

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