1例橫結(jié)腸癌晚期伴頑固性惡心嘔吐病人的安寧療護(hù)

全球腫瘤發(fā)病率逐年上升，結(jié)直腸癌目前居全球發(fā)病譜第3位和死因譜第2位

。近1/3的腫瘤病人在臨終階段存在疼痛、惡心、嘔吐、焦慮、抑郁等痛苦癥狀

。安寧療護(hù)(hospice care，HC)指在為疾病終末期或老年病人提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世

。安寧療護(hù)實(shí)踐以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式進(jìn)行，護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員，在臨終病人及其家屬照護(hù)中起到了十分重要的作用

。我科收治1例橫結(jié)腸癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的年輕病人，其病人主要存在頑固性惡心嘔吐、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁等癥狀，護(hù)士恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用安寧療護(hù)的理念及技術(shù)，在原來常規(guī)醫(yī)療基礎(chǔ)上給予更多的方法幫助病人緩解惡心嘔吐、控制疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持；且應(yīng)用敘事療法與病人溝通，找到病人心理存在問題及期望，通過家庭會(huì)議討論給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С郑瑴p輕焦慮、抑郁癥狀，同時(shí)給予家屬情緒支持?？偨Y(jié)本例病人的安寧療護(hù)方法是為臨床腫瘤晚期病人的安寧療護(hù)臨床實(shí)踐提供一定的借鑒意義?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，25歲，診斷為橫結(jié)腸黏液腺癌術(shù)后1年，全腹腔轉(zhuǎn)移，因反復(fù)惡心嘔吐，腸道排便、排氣減少、腹痛于2021年6月22日入院。入院時(shí)查體：意識(shí)清醒、精神差、形體消瘦、惡心嘔吐頻繁、偶有胸悶氣促

癥狀。病人自理能力評(píng)分60分、標(biāo)準(zhǔn)體力狀況(ECOG)評(píng)分2分，疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分7分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS 2002)評(píng)分5分，焦慮癥篩查量表(GDD-7)評(píng)分10分，抑郁癥篩查量表(PHQ-9)11分，姑息功能評(píng)價(jià)量表(PPS)50%，姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)3.5分，與醫(yī)生溝通預(yù)計(jì)生存期在半年左右。于2021年5月在我科行西妥珠單抗靶向治療+雷替曲塞化療后，出現(xiàn)顏面部、前胸部、背部多發(fā)皮疹，時(shí)有右下腹隱痛及水樣腹瀉，短時(shí)間內(nèi)體重下降9 kg，明顯消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良；此次入院因惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重，根據(jù)檢查結(jié)果考慮為不全性腸梗阻，醫(yī)生與病人家屬溝通病情，病人表示此次住院暫不考慮化學(xué)治療方案，經(jīng)協(xié)商后予禁食、胃腸減壓、護(hù)胃、止吐、抑酸、減少腺體分泌、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

2 安寧療護(hù)

2.1 癥狀護(hù)理

2.1.1 頑固性惡心、嘔吐

病人的病情目前主要是橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，全腹腔轉(zhuǎn)移，伴有不全性腸梗阻。頑固性惡心嘔吐主要是由于不全性腸梗阻引起的。腹部CT結(jié)果顯示：橫結(jié)腸術(shù)后改變，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，吻合口增厚，較厚處1.5 cm，腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)增大，部分融合，腹平片檢查顯示：腸內(nèi)積氣、積便。根據(jù)結(jié)直腸外科醫(yī)生會(huì)診結(jié)果，目前暫無(wú)手術(shù)指征，醫(yī)生給予的治療方案是姑息化療、對(duì)癥處理等支持療法，目標(biāo)在于提高病人生活質(zhì)量。病人本人表示要減輕腸梗阻癥狀，緩解惡心嘔吐，恢復(fù)正常飲食。醫(yī)囑給予治療方案：禁食、胃腸減壓、液體石蠟口服、靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)、止吐治療(甲氧氯普胺曲池穴、雙側(cè)足三里穴位注射)、生長(zhǎng)抑素微量泵入。但是在胃腸減壓期間病人仍有頻繁嘔吐癥狀，強(qiáng)烈要求拔出胃管。為了幫助病人減輕痛苦，經(jīng)責(zé)任護(hù)士與護(hù)理科研小組討論，每天2次予中藥封包熱敷臍部神闕穴，每次30 min，揉按雙側(cè)足三里穴位、順時(shí)針按摩腹部等護(hù)理措施，2 d后病人表示癥狀有所緩解，排便、排氣增多。中藥封包藥方組成為：姜厚樸25 g，蘇梗20 g，香附25 g，丹參15 g，生大黃18 g，冰片3 g。神闕穴為任脈要穴，與后天之本脾胃相通。厚樸、蘇梗、香附具有行氣、下氣消脹之功；生大黃蕩滌積滯之力甚強(qiáng)，丹參活血化瘀，改善瘀滯；冰片透皮效果佳，可促進(jìn)藥物吸收。諸藥合用，共奏行氣寬腸、通導(dǎo)積滯的作用

。芳香療法的機(jī)制為香薰分子進(jìn)入鼻腔后，通過鼻上皮作用于大腦的嗅覺區(qū)，促進(jìn)釋放神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，然后大腦中樞神經(jīng)發(fā)出指令，調(diào)控平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)定、放松、愉悅的主觀感受

。Lua等

研究發(fā)現(xiàn)，吸入生姜精油對(duì)緩解乳腺癌病人化療后惡心、嘔吐具有明顯效果。因此，為了緩解病人惡心嘔吐癥狀，護(hù)士將生姜精油放置在病人房間床頭柜，通過生姜散發(fā)出來的香氣幫助病人緩解惡心癥狀；同時(shí)在晨起、夜間洗漱時(shí)，將1滴或2滴精油滴入病人的漱口水中漱口，3 d后，病人表示惡心癥狀有所緩解，但嘔吐癥狀改善效果并不顯著。

2.2.1 敘事護(hù)理

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持

處于第二梯隊(duì)的省份應(yīng)增強(qiáng)信息產(chǎn)業(yè)的滲透和擴(kuò)散能力，提升寬帶速率和電腦普及率，實(shí)現(xiàn)信息產(chǎn)業(yè)的快速傳播能力，從而為發(fā)展融合層信息經(jīng)濟(jì)提供助力。同時(shí)，應(yīng)以“兩化” 融合發(fā)展為重點(diǎn)，鼓勵(lì)工業(yè)企業(yè)、農(nóng)業(yè)企業(yè)和服務(wù)業(yè)與信息化服務(wù)機(jī)構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等新一代信息通信技術(shù)。此外，還要積極推動(dòng)寬帶戰(zhàn)略，各省因地制宜，統(tǒng)籌3G、WLAN和LTE協(xié)調(diào)發(fā)展，擴(kuò)大無(wú)線寬帶網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面，增加基站、公共運(yùn)營(yíng)熱點(diǎn)和AP的布局，從而促進(jìn)信息產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)的浸潤(rùn)、滲透和融合，催生信息經(jīng)濟(jì)新業(yè)態(tài)和新模式。

由此可見，在教育轉(zhuǎn)化問題學(xué)生的過程中，設(shè)計(jì)思維可以幫助班主任擺脫學(xué)生問題本身的束縛，讓班主任進(jìn)入更積極主動(dòng)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中，根除了傳統(tǒng)教育轉(zhuǎn)化問題學(xué)生消極被動(dòng)的弊病。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)重要的治療方法,當(dāng)胃腸道功能尚可時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。同樣,在惡性腫瘤病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),掌握適應(yīng)證、選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑種類都是非常重要的

。病人身高173 cm,體重56 kg，腎功能示肌酐146 μmol/L，尿酸476 μmol/L，為高尿酸血癥。近期以來，病人精神、睡眠、食欲欠佳，體重下降9 kg，應(yīng)用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分為5分。經(jīng)過治療，腸梗阻癥狀減輕后申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診幫助病人營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)診后給予飲食方案：予低嘌呤半流質(zhì)飲食，建議每天2 040 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，其中碳水化合物289.2 g，脂肪68 g，蛋白質(zhì)68 g，少量多餐，每天6餐，進(jìn)行健康指導(dǎo)和飲食宣教，并將飲食清單交給病人。因病人進(jìn)食量少，建議加餐予適量低脂型營(yíng)養(yǎng)素、乳清蛋白粉配置成營(yíng)養(yǎng)液，從少量、低濃度開始，逐漸加量，每日3次，指導(dǎo)病人具體用法。隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人體重、血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)。出院前再次評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分為5分，病人本次住院時(shí)間為8 d，短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持未收到明顯效果。

2.1 不同處理豇豆產(chǎn)量比較 豆莢包皮成熟時(shí)，分批采收并考種，記錄豇豆小區(qū)莢數(shù)、莢粒數(shù)、百粒重，根據(jù)密度計(jì)算小區(qū)產(chǎn)量，再折合成公頃產(chǎn)量，結(jié)果見表2。

敘事護(hù)理是對(duì)人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的補(bǔ)充，其強(qiáng)調(diào)護(hù)士以傾聽、回應(yīng)的姿態(tài)進(jìn)入到病人的故事中，了解病人的體驗(yàn)經(jīng)歷，一方面能引導(dǎo)病人疏泄情緒，感受關(guān)懷溫暖，推動(dòng)護(hù)患友好諧相處；另一方面還能啟發(fā)病人對(duì)自身故事多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而利于疾病預(yù)后

。每日看著病人無(wú)精打采，不愿說話，對(duì)其母親態(tài)度極其不耐煩，決定采用敘事護(hù)理走進(jìn)病人。病人是幼兒園老師，所以尊稱其為賴?yán)蠋?，進(jìn)到病房，搬椅子到床頭坐下來與他溝通。護(hù)士：“賴?yán)蠋煟?jīng)過這幾天的治療，腹痛、嘔吐癥狀有沒有好轉(zhuǎn)一點(diǎn)兒？”病人放下手中的手機(jī)，看著護(hù)士，然后點(diǎn)頭說有一點(diǎn)，但是已經(jīng)變成習(xí)慣性嘔吐了，吐不出什么東西，總是想吐，所以很焦慮、煩躁。護(hù)士：“那可以用語(yǔ)言描述出你現(xiàn)在狀態(tài)嗎？”病人：“恐懼，害怕一直這樣下去，身體全垮了?！弊o(hù)士：“您還記得曾經(jīng)歷過的恐懼嗎？那個(gè)時(shí)候您是怎么面對(duì)的？”病人：“我最恐懼的1次是去年剛剛診斷結(jié)腸癌的時(shí)候，感覺全世界都要塌了，是我女朋友一直鼓勵(lì)我，相互扶持走過來的?！弊o(hù)士：“我看出來了，來自女朋友的關(guān)心、呵護(hù)可以戰(zhàn)勝你內(nèi)心的恐懼。賴?yán)蠋?，平時(shí)你在做什么事情的時(shí)候是最開心的?！辈∪耍骸昂⒆樱业囊蝗汉⒆?幼兒園的學(xué)生)，跟他們?cè)谝黄穑鲇螒?、引?dǎo)、教育、一點(diǎn)點(diǎn)地幫助他們成長(zhǎng)是最開心的?！弊o(hù)士：“您能跟我說說教育傳說中的‘熊孩子’是不是特別困難，您有沒有什么好辦法傳授給我呢？”病人：“有啊，正面管教法，引導(dǎo)他自己去嘗試，遇到挫折，想辦法自己面對(duì)，找到問題解決。”護(hù)士：“賴?yán)蠋?，你真是一位?yōu)秀的老師，教育方法也特別正確。我相信你也可以找到正面管理的方法對(duì)付你現(xiàn)在的恐懼。給你介紹1本書，名字叫《抗癌之心》，書里介紹恐懼、絕望、無(wú)助對(duì)免疫系統(tǒng)會(huì)帶來不好的影響，另外作者每天利用1 h的時(shí)間專注于自己的內(nèi)心，通過練習(xí)瑜伽、冥想、太極的方法調(diào)整自己的呼吸和心情，后來的他又能回到自己的工作崗位上繼續(xù)工作?！辈∪诵ξ卣f：“我知道我該怎么去面對(duì)這次恐懼了，謝謝你！”走出病房門剛好遇見他媽媽，她哭著對(duì)護(hù)士說她的孩子從來不會(huì)跟她說那么久的話，還是你們有辦法。

2.2 心理支持

2.1.2 疼痛護(hù)理

為了展示人類衛(wèi)生歷史上那些重要的成就，印度新德里建立了一座廁所博物館——蘇拉波合國(guó)際廁所博物館。這個(gè)博物館對(duì)于印度具有特殊的意義：因?yàn)楣珟鷶?shù)量不足、水源有限等原因，導(dǎo)致了一系列公共衛(wèi)生問題，非常困擾當(dāng)?shù)氐木用?。建立這座廁所博物館的目的就是要提醒大家衛(wèi)生的重要性。

黨的十八屆四中全會(huì)決定設(shè)立“國(guó)家憲法日”，建立憲法宣誓制度，充分顯示黨中央尊重憲法、遵守憲法的決心，使得全國(guó)人民認(rèn)識(shí)到憲法的重要和至高無(wú)上的權(quán)威。依法治國(guó)、憲法先行，全國(guó)各地修建憲法公園，憲法進(jìn)學(xué)校、進(jìn)課堂，進(jìn)行憲法知識(shí)講座，全民學(xué)憲法、領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)憲法，使得憲法信仰的旗幟再次高高飄揚(yáng)在共和國(guó)的上空。

疼痛是晚期癌癥病人最為常見的不適癥狀，嚴(yán)重影響其生理、心理和社會(huì)功能。安寧療護(hù)護(hù)士在臨終病人疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)和健康教育工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用

。病人在入院時(shí)，NRS評(píng)分7分，重度疼痛，護(hù)士立即建立疼痛護(hù)理評(píng)估單實(shí)施全面、動(dòng)態(tài)、連續(xù)評(píng)估。疼痛治療方面予病人每12 h口服羥考酮緩釋片20 mg，該病人24 h內(nèi)爆發(fā)痛2次，多發(fā)生在夜間，爆發(fā)痛時(shí)予鹽酸氫嗎啡酮2 mg皮下注射。病人惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重，服用止痛藥效果受影響。醫(yī)生根據(jù)病人情況，使用芬太尼透皮貼劑控制基礎(chǔ)疼痛，每貼4.2 mg，共5貼，貼在病人胸前區(qū)平坦處。期間鼓勵(lì)病人寫疼痛日記，記錄內(nèi)容包括病人爆發(fā)痛的時(shí)間、部位、是否影響睡眠、活動(dòng)以及疼痛時(shí)存在的其他癥狀，醫(yī)生每天查房時(shí)可以及時(shí)、全面地掌握病人疼痛信息。經(jīng)過治療后病人疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分 3分。病人入院第3天開始出現(xiàn)便秘情況，予乳果糖口服潤(rùn)腸，開塞露輔助通便。在疼痛全程管理過程中，護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行疼痛的篩查與評(píng)估， 指導(dǎo)其正確使用止痛藥，著重關(guān)注預(yù)防和觀察藥物的不良反應(yīng)，提供疼痛教育，避免病人認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高在疼痛治療中的依從性，教會(huì)病人使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表等。

2.2.2 家庭會(huì)議

家庭會(huì)議是醫(yī)護(hù)工作者向病人及其家屬傳遞病人病情相關(guān)信息，評(píng)估病人預(yù)后，結(jié)合病人及家屬的真實(shí)需要，給予相應(yīng)的護(hù)理及情感支持從而達(dá)成共識(shí)的一種有效方法

。本次家庭會(huì)議的主題是幫助病人解決焦慮、抑郁的問題，前期從病人的情感表達(dá)中發(fā)現(xiàn)，女朋友是病人強(qiáng)大的精神支柱，想請(qǐng)家屬與其女朋友溝通，讓女朋友給病人多一些陪伴；但是此次溝通沒能達(dá)成一致協(xié)議，母親表達(dá)了對(duì)其女朋友的不滿，女朋友目前正在與病人談分手。因此，家庭會(huì)議討論后，大家一致認(rèn)為可以嘗試與病人交流幼兒園里的趣事，探討正面管教孩子的方法等來轉(zhuǎn)移病人的情緒。出院前再次評(píng)估病人，GDD-7 評(píng)分8分，PHQ-9 評(píng)分9分，為輕度焦慮。

2.2.3 家屬心理支持

晚期惡性腫瘤病人承擔(dān)著巨大的心理痛苦和長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)、精神壓力，家屬為主要照顧者，極易產(chǎn)生焦慮、不安、悲觀等消極情緒，嚴(yán)重影響了病人家屬的生活質(zhì)量。因此，尋找有效的護(hù)理方式具有重要意義

。張英利等

的研究結(jié)果顯示，對(duì)照顧者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以改善焦慮、抑郁癥狀。案例中母親是病人的主要照顧者，在病人生病前，性格開朗，愛好旅游，有工作，生活較充實(shí)，自從病人診斷為腫瘤疾病后，家屬處于崩潰狀態(tài)，離職陪伴病人手術(shù)、化療、承擔(dān)照護(hù)工作、與病人形影不離，自己承受較重的心理壓力，只能自我排解。母親性格、說話比較直接，給病人產(chǎn)生啰唆印象、帶來負(fù)面的情緒，因此，又造成家屬產(chǎn)生挫敗與無(wú)奈感。護(hù)士表達(dá)了對(duì)病人家屬的同理心，讓其傾訴困惑與難處，適當(dāng)?shù)亟o予安慰與鼓勵(lì)。與病人父親溝通，在周末沒有工作任務(wù)的情況下適當(dāng)?shù)貛椭淠赣H分擔(dān)部分照護(hù)工作，關(guān)心伴侶，給予心理支持。目前醫(yī)務(wù)人員仍繼續(xù)通過微信與病人母親保持聯(lián)系，不僅給予照護(hù)方面的專業(yè)指導(dǎo)，還通過傾聽等方式給予其心理?yè)嵛俊?/p>

2.3 延續(xù)護(hù)理

病人由于進(jìn)食量少，體能狀態(tài)差，承受不了化療，經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)與家屬、病人本人協(xié)商，建議其轉(zhuǎn)到中醫(yī)院運(yùn)用各種中醫(yī)治療手段改善病人惡心嘔吐、腹脹癥狀，提高病人生活質(zhì)量。護(hù)士繼續(xù)通過微信與病人保持聯(lián)系，給予病人心理安慰與鼓勵(lì)。

3 小結(jié)

在本例護(hù)理中，護(hù)士將安寧療護(hù)的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實(shí)踐中，取得了一定的效果，但仍存在很多不足之處，現(xiàn)積極總結(jié)案例中的優(yōu)勢(shì)和不足。本案例的優(yōu)點(diǎn)為：①關(guān)注病人的心理問題并進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)用敘事護(hù)理、家庭會(huì)議積極干預(yù)，照顧病人家屬的情緒；②充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛全程管理中的作用；③在常規(guī)醫(yī)療的基礎(chǔ)上積極想辦法幫助病人解決惡心嘔吐癥狀。不足之處在于：①缺乏心理支持手段，溝通技巧不夠成熟；②頑固性惡心嘔吐癥狀治療效果不明顯。后續(xù)可以繼續(xù)將芳香療法、安心卡、尊嚴(yán)療法等安寧療護(hù)?？萍夹g(shù)引用到本案例中。

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