長期護(hù)理保險管理體系構(gòu)建進(jìn)展

隨之人類進(jìn)步，全球老齡化的迅猛發(fā)展及疾病譜的改變，長期護(hù)理保險(long-term care insurance，LTCI)體系構(gòu)建成為發(fā)達(dá)國家福利政策非常重要的環(huán)節(jié)，已經(jīng)同醫(yī)療保障并列為第6險。我國于2016年開啟15個試點城市長期護(hù)理保險改革探索。目前為止，全國共有49個長期護(hù)理保險試點城市，參加人數(shù)達(dá)1.34億人。從發(fā)展近5年的歷程來看，長期護(hù)理保險改革硬件設(shè)施發(fā)展迅猛，而配套的軟件內(nèi)涵建設(shè)還差強人意，在一定程度上減慢了我國長期護(hù)理保險改革的步伐。本研究旨在綜述長期護(hù)理保險管理體系構(gòu)建進(jìn)展，為探索我國長期護(hù)理保險管理體系構(gòu)建，政府決策及相關(guān)制度的制定提供基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)人才保持終生學(xué)習(xí)的能力，已成為不可或缺的要求。相較于其他專業(yè)，醫(yī)學(xué)對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和科研素質(zhì)提出了更高的要求[8]，而規(guī)范化的學(xué)生科研團隊則可以為學(xué)生提供良好的科研思維訓(xùn)練。然而由于場地、資金及相關(guān)配套設(shè)施等問題，客觀上限制了學(xué)生科研團隊的質(zhì)量。對比于基數(shù)龐大的學(xué)生數(shù)量，名額配給過少，只能向精英化模式發(fā)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前需求。對此，應(yīng)主動地改革教學(xué)方式，將一線教學(xué)與學(xué)生科研團體相結(jié)合，理論課程教學(xué)作為學(xué)生科研團體的基礎(chǔ)，學(xué)生科研團體的開展促進(jìn)專業(yè)教育的延伸，二者相互促進(jìn)并互相融合。學(xué)校應(yīng)主動為學(xué)生科研活動的開展給予充足的物質(zhì)保障，提升科研團隊質(zhì)量，使更多的學(xué)生從科研活動中受益。

1 長期護(hù)理保險相關(guān)概念

1.1 醫(yī)療保險

醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位、個人共同繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人患病時產(chǎn)生的診療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)給予政策范圍內(nèi)的經(jīng)濟補償。1693年，英國天文學(xué)家哈雷編制了第一張生命表，其以西里西亞的勃來斯洛市市民死亡統(tǒng)計值為基礎(chǔ)，向世界揭示了不同年齡人群的自然死亡率，為現(xiàn)代人壽保險發(fā)展奠定了科學(xué)的數(shù)理基礎(chǔ)，成為人壽保險之基礎(chǔ)。我國醫(yī)療保險之內(nèi)涵“民生在勤，勤則不匱。善為國者，遇民如父母之愛子，兄之愛弟，聞其饑寒為之哀，見其勞苦為之悲”。隨著全民醫(yī)療保險時代的到來，在決戰(zhàn)小康社會沖刺階段，習(xí)近平總書記以“黎元為先”理念，將“民生”放在全面小康之首。《禮記》中的“大道之行，天下為公”彰顯共產(chǎn)黨人不忘初心，方得始終，砥礪前行，一心為民的決心和胸懷?？鬃永硐氲摹按笸本跋螅骸笆估嫌兴K，壯有所用，幼有所長，矜寡孤獨廢疾者皆有所養(yǎng)”正契合今日我國醫(yī)療保險之藍(lán)圖。1998年，我國開始全面推行基本醫(yī)療保險制度。2010年10月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過。根據(jù)2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議《關(guān)于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》修正《中華人民共和國社會保險法》。2021年6月15日，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》，向社會公開征求意見。2018年3月，十三屆全國人大會議表決通過關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的決定，中華人民共和國國家醫(yī)療保障局成立。10月，廣東省醫(yī)療保障局成立，因此，國家出臺國家醫(yī)療保障局之三定方案(職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定)，11項主要職責(zé)(醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等政策法規(guī)；醫(yī)療保障基金安全防控；醫(yī)療保障籌資和待遇政策；藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)；藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策；藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)；定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議和支付管理、監(jiān)督管理；醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)；黨中央、國務(wù)院交辦的其他任務(wù)；職能轉(zhuǎn)變：推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革；與國家衛(wèi)生健康委員會建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進(jìn)改革)。國家持續(xù)醫(yī)保改革舉措包括放管服政策推進(jìn)、醫(yī)保疾病臨床診斷術(shù)語集(C-DRG)成本管理、按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)、集團采購(group purchasing organization，GPO)改革、限制性用藥、異地醫(yī)保結(jié)算、互聯(lián)網(wǎng)支付、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送系統(tǒng)、推行長期護(hù)理保險等，政府在醫(yī)保民生問題上扮演著越來越重要的角色。

1.2 長期護(hù)理

1952年，國際勞工局通過《社會保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》明文規(guī)定9項社會保障項目，包括醫(yī)療服務(wù)等。2012年，國際勞工大會通過《關(guān)于國家社會保護(hù)底線的建議書》。為了詮釋社會保護(hù)底線的目標(biāo)，國際勞工組織第一項工作重點為所有居民都可獲得國家確定的可負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療保健服務(wù)。自20世紀(jì)60年代以后，隨之發(fā)達(dá)國家紛紛進(jìn)入人口老齡化，醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)制度有前所未有的壓力。老齡化并不直接增加醫(yī)療費用，但增加護(hù)理費用。即使養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度日臻完善，也無法解決老年人照護(hù)問題。于是，從20世紀(jì)80年代開始，發(fā)達(dá)國家便將政策視野聚焦長期護(hù)理

。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，長期護(hù)理是指由非專業(yè)照料者(家人、朋友或鄰居等)和專業(yè)照料者進(jìn)行的照料活動，以確保不能進(jìn)行自主照料失能、失智老人的生活水平、獨自生活的最高能力水平以及人格尊嚴(yán)

。臨床護(hù)理主要針對急、慢性疾病病人，是醫(yī)生、護(hù)士在醫(yī)療機構(gòu)提供的以疾病治療為主要目的，期限短且專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。長期護(hù)理主要是針對慢性疾病或生活自理能力喪失后病人，需要長期通過第三方協(xié)助才能維持日常生活的護(hù)理服務(wù)，因而長期護(hù)理內(nèi)容是以生活照護(hù)為主，醫(yī)療救治為輔，護(hù)理服務(wù)可以選擇在機構(gòu)、社區(qū)或居家。老年人對長期照顧需求受到生理、精神和(或)認(rèn)知功能能力減退的影響。老年人長期護(hù)理需求不僅是由于患病，同時還源于老年人智力障礙和機能衰退。尤其是后者，相當(dāng)一部分甚至實際上與疾病無關(guān)。因此，WHO發(fā)布的護(hù)理內(nèi)容涵蓋衛(wèi)生保健與社會照顧。長期護(hù)理與臨床護(hù)理側(cè)重點不同，隨之長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險化解的風(fēng)險范圍有差別，前者側(cè)重化解長期失能護(hù)理服務(wù)中資金和服務(wù)供給的財務(wù)風(fēng)險，后者側(cè)重化解疾病救治過程中的財務(wù)風(fēng)險。

(3)The ranging errors of the proposed approach were lower than those of dual-frequency ambiguity estimation with different numbers of epochs.

1.3 長期護(hù)理保險

長期護(hù)理保險屬于健康保險范疇，2000年，WHO將長期護(hù)理保險定義為為了滿足生活自理能力不健全的人在日常照料方面需求，改善其現(xiàn)有的生活狀況，由相關(guān)專業(yè)人員和非專業(yè)人員聯(lián)手進(jìn)行日常照料的由正規(guī)體系和非正規(guī)體系共同構(gòu)成的活動體系

。我國《健康保險管理辦法》中，將護(hù)理保險定義為以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人護(hù)理支出提供保障的保險

。WHO長期護(hù)理的對象主要是不具備完全自我照料能力的人群。我國長期護(hù)理保險重點保障對象是失能、失智老年人以及不可逆轉(zhuǎn)情況下的慢性疾病病人等弱勢群體。

2 長期護(hù)理保險的頂層設(shè)計

為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，解決國家社會老齡化帶來的養(yǎng)老服務(wù)保障危機，20世紀(jì)70年代以來，發(fā)達(dá)國家相繼建立起長期護(hù)理體系。

2.1 美國

美國于1974年開始推行長期護(hù)理商業(yè)保險，是長期護(hù)理保險出現(xiàn)最早的國家，是補缺型和自由主義福利護(hù)理模式的突出代表，由護(hù)理院保險發(fā)展而來，最初只提供護(hù)理院護(hù)理的保障。作為最具代表性的北美國家，政府采用社會保險與商業(yè)保險共同構(gòu)成的混合型模式，并注重培育商業(yè)長期護(hù)理保險市場，是商業(yè)保險發(fā)展最完善的國家之一，采用社會保險托底，商業(yè)保險為主的復(fù)合型保險模式。1981年，《綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法規(guī)》對長期護(hù)理機構(gòu)的設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)和管理作出了說明，規(guī)范長期護(hù)理機構(gòu)的運作。1986年，美國保險監(jiān)督官協(xié)會制定了《長期護(hù)理保險示范法》，該法案規(guī)定了保單的最低標(biāo)準(zhǔn)和投保方應(yīng)享有的權(quán)利。1996年，《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案》出臺，法案規(guī)定對滿足稅收優(yōu)惠資格的企業(yè)和個人實施稅收政策

。

4.2.1 單一指標(biāo)

2.2 日本

長期護(hù)理保險制度體系中，需求評估是連接需求與服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，是確保長期護(hù)理保險基金支出、保持平衡的關(guān)鍵。主要體現(xiàn)在：評估環(huán)節(jié)是長期護(hù)理保險的“守門人”，是服務(wù)收費與保險賠付的前提，是獲取服務(wù)類別、數(shù)量和確定服務(wù)費用的鑒別工具，更是長期護(hù)理保險資格準(zhǔn)入、資源合理配置、確定長期護(hù)理保險基金所需規(guī)模及長期護(hù)理保險基金精準(zhǔn)流向的依據(jù)，也是長期護(hù)理保險制度平穩(wěn)有效運行的保證；建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險評估體系(包括法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)等)，評估環(huán)節(jié)有利于提供公平的長期護(hù)理服務(wù)，旨在篩選出真正需要長期照護(hù)的老年人群；評估環(huán)節(jié)的完善將促進(jìn)服務(wù)提供的效率，將重點資源盡可能投入給最需要的對象，使得有限的長期護(hù)理服務(wù)資源獲得最大的社會效益。

2.3 德國

德國社會保障制度起源于19世紀(jì)俾斯麥時期，是當(dāng)時社會的三大立法之一。1883年，德國首創(chuàng)疾病保險制度開社會保險制度之先河。在醫(yī)療(疾病)保險問世一個世紀(jì)之后，誕生第5種社會保險制度—長期照護(hù)保險。1961年，頒布《聯(lián)邦社會救助法案》，1994年，國會通過聯(lián)邦勞動暨社會事務(wù)部擬定的長期護(hù)理保險法草案，聯(lián)邦議院頒布《長期護(hù)理保險法》，并將其納入社會保險體系，于次年1月1日開始實施，編入德國社會法典。立法實施長期護(hù)理社會保險體系，使之成為與醫(yī)療德國以政府主導(dǎo)的、強制性的長期護(hù)理保險制度解決長期失能人口的護(hù)理風(fēng)險

。

2.4 荷蘭

荷蘭是歐洲共同體最早成員國之一，人均國民生產(chǎn)總值位居歐洲前列。荷蘭作為全球最早推行長期照護(hù)制度(1967年)、護(hù)理成本最高的國家，50余年來一直進(jìn)行改革完善。通過建立醫(yī)療費用、社會支持和長期照護(hù)3個特殊法案，荷蘭養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)制度從原來醫(yī)療保險制度內(nèi)相對獨立的一部分，發(fā)展為醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)兩大部分的模式。醫(yī)療改革是長期照護(hù)改革的基礎(chǔ)，更好地實現(xiàn)醫(yī)護(hù)融合；長期照護(hù)理念更強調(diào)個人責(zé)任，養(yǎng)老成為地方政府主要責(zé)任；醫(yī)療和養(yǎng)老照護(hù)的非營利性機構(gòu)服務(wù)以及廣泛的社會參與更是制度建立和改革的基礎(chǔ)。20世紀(jì)60年代后期出臺的《特殊醫(yī)療費用支出法》，其實最初只是其醫(yī)療保險立法的一個組成部分，而且傾向于支持機構(gòu)服務(wù)。后來，服務(wù)的范圍逐漸從臨床護(hù)理擴大到了日常生活照顧，所用的概念也逐漸從護(hù)理演變?yōu)檎兆o(hù)

。

2.5 以色列

以色列建國后，在宗教移民潮加劇人口老齡化、女權(quán)運動弱化女性照護(hù)角色、發(fā)達(dá)經(jīng)濟水平造成高強度人口流動等因素的共同作用下，形成了家庭空巢化、非正式護(hù)理、虛弱、失能老人照護(hù)難以保證等社會問題。為化解困境，以色列于20世紀(jì)70年代開始構(gòu)建長期照護(hù)保險制度，以期為中低收入人群提供長期照護(hù)服務(wù)，并于1986年以色列國會通過《社區(qū)長期護(hù)理保險法》，成為亞洲首個建立長期照護(hù)保險制度的國家

。

2.6 奧地利

奧地利是世界上較早建立社會保障體系的國家之一，針對長期護(hù)理福利制度早期頒布了《聯(lián)邦長期護(hù)理法》和《州級長期護(hù)理法》2個法案，前者覆蓋所有享受社會保障退休金的人(約占總?cè)丝诘?0%)，后者覆蓋《聯(lián)邦護(hù)理法》不能覆蓋到的剩余人群(剩余10%的人口)。為了使現(xiàn)有法案體系更有效率，1993年5月，國會批準(zhǔn)《長期護(hù)理津貼法》，奧地利聯(lián)邦政府與州政府簽署協(xié)議將上述2個法案進(jìn)行整合，于1994年1月1日起正式實施。

2.7 韓國

韓國國會于2007年4月2日通過《老年護(hù)理保險法》，2008年10月通過《老年長期療養(yǎng)保險法》。

2.8 法國

1864年法國成為第一個進(jìn)入人口老齡化的國家，經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家人口老齡化問題已相當(dāng)嚴(yán)峻，各國也日益重視老年長期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，不斷推進(jìn)社會福利制度改革，完善社會發(fā)展支持體系和社會保險體系。1975年，法國頒布《老年人健康保險支出的國家標(biāo)準(zhǔn)》。從立法角度看，法國至今還沒有出臺關(guān)于長期護(hù)理社會保險的法律法規(guī)。

2.9 丹麥及盧森堡

易于操作，且信度、效度已得到充分檢驗，但是往往只能評估被保險人的部分照護(hù)需求，缺乏全面性。最常用的單一指標(biāo)是基礎(chǔ)性日常生活活動能力(Basic Activity of Daily Living，BADL)和工具性日常生活活動能力(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)。前者常用的評定量表包括Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES評定等，主要評估被保險人的自理、移動、進(jìn)食等日常生活能力；后者使用的量表有功能活動問卷(the Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)、快速殘疾評定量表(Rapid Disability Rating Scale，RDRS)等，但更多的是各國自己制定的標(biāo)準(zhǔn)，主要考察被保險人的家務(wù)、采購、駕車、個人事務(wù)處理等社會生活所需的較高級技能。使用單一指標(biāo)的國家較少，以奧地利、法國為代表。日常生活能力評估量表因為內(nèi)容簡潔、便于使用，是現(xiàn)階段我國長照險主要應(yīng)用的評估工具，存在著評估內(nèi)容不全面等問題。新加坡通過日常起居活動來判斷護(hù)理狀況，對于不能進(jìn)行日常起居活動、洗澡、穿衣、進(jìn)食、身體移動、如廁、行動中的3項或以上即認(rèn)為需要護(hù)理

。

我國強調(diào)連續(xù)性、自主性、自立性3個原則。連續(xù)性原則主要指原址安老，特別重視老年生活的人文環(huán)境，希望老人能在自己長期居住的住宅和社區(qū)中度過晚年。這3個原則與如今聯(lián)合國倡導(dǎo)的積極老齡化、健康老齡化一脈相承。實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂……國家建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，鼓勵老年人投保、積極發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險，引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展相關(guān)業(yè)務(wù)，逐步建立和完善以機構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的長期護(hù)理服務(wù)體系。制定了保重點、?；?、量力而行、逐步完善的原則，通過試點初步探索長期護(hù)理保險實施舉措，之后再逐步擴大參保范圍和保障范圍。同時指出：探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。建立長期護(hù)理保險，有利于保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，弘揚我國傳統(tǒng)文化美德。其中，互助共濟表述長期護(hù)理保險的第一個核心理論——社會連帶體現(xiàn)，具體化為保障護(hù)理對象生存權(quán)和貫徹團結(jié)互助兩方面的制度需求。引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)、探索建立多層次長期護(hù)理保障制度這些內(nèi)容反映長期護(hù)理保險的第2個核心理論——福利多元。福利多元主義主張由政府、市場主體、非正式組織、家庭等多元主體參與福利供給模式，以避免國家包辦主義引發(fā)的制度缺陷。長期護(hù)理保險制度啟動以來，試點城市(直轄市)和自愿加入試點城市無論從覆蓋范圍、支付條件、籌資體系、服務(wù)提供這幾個核心方面均存在較大差異。長期護(hù)理保險制度的試行辦法在我國還較為碎片化、粗淺化。雖然《憲法》《老年人權(quán)益法》等現(xiàn)有法律對失能人員的生活照護(hù)做出了相應(yīng)規(guī)定，但社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均未將失能人員生活照護(hù)涵蓋在內(nèi)，后者僅覆蓋老年人群體。因此，難以解決現(xiàn)有4 000萬各類失能人員的巨大長期照護(hù)服務(wù)需求

。

2.10 我國

三是內(nèi)容監(jiān)管與評價領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新。隨著內(nèi)容生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量增長，內(nèi)容監(jiān)管和績效評價成為管理部門面臨的課題。重報大數(shù)據(jù)研究院聯(lián)合技術(shù)公司，構(gòu)建重慶媒體大數(shù)據(jù)平臺，對內(nèi)容生產(chǎn)、流向和應(yīng)用等進(jìn)行可視化呈現(xiàn)，目前基本框架和數(shù)據(jù)交換模式已經(jīng)研制完成，可望在2018年投入應(yīng)用，實現(xiàn)全域數(shù)字內(nèi)容導(dǎo)向、成效可視化。

3 長期護(hù)理保險模式

國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式及儲蓄型醫(yī)療保險模式是目前世界上醫(yī)療保障制度的4種主要模式。采取國家醫(yī)療保險模式的代表國家有英國、瑞典、西班牙、加拿大、澳大利亞、俄羅斯等，主要特點為醫(yī)療保險資金的主要來源是稅收，具有全民性、公平性和福利性，政府責(zé)任重大，衛(wèi)生資源配置具有較強的計劃性。英國國家醫(yī)療保險模式實行全民覆蓋醫(yī)保，國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)為所有公民提供免費的基本醫(yī)療，覆蓋率達(dá)99%。俄羅斯實行全民免費醫(yī)療體制，全國統(tǒng)一醫(yī)療緊急救助電話，實施免費急救救助。采取社會醫(yī)療保險模式的代表國家有我國、德國、法國、意大利、日本、巴西、阿根廷等，其主要特點是由國家通過法律手段強制實施，為了使醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，采取強制性、互助共濟性措施，將保險機構(gòu)同醫(yī)療單位建立相應(yīng)的合同關(guān)系。采取商業(yè)醫(yī)療保險模式的代表國家是美國，其主要特點是由商業(yè)保險公司承辦，按市場規(guī)律運營，具有非強制性、營利性，市場化運作，保險人和被保險人簽訂合同構(gòu)成契約關(guān)系，注重效率而非公平；政府社會醫(yī)保，主要包括針對老年人(65歲及以上)醫(yī)保、針對退伍軍人的醫(yī)療照顧計劃以及針對低收入人群的醫(yī)療救助。2014年，奧巴馬開始醫(yī)改立法政策改革，政府對低收入者補貼，對不繳費的雇主進(jìn)行罰款。采取儲蓄型醫(yī)療保險模式的代表國家是新加坡，其主要特點是個人積累型醫(yī)療保險模式，具有自愿性，縱向籌資，強調(diào)個人責(zé)任。

4 長期護(hù)理保險的評估體系

在“尊老敬老”的文化背景下，1922年，日本建設(shè)福利國家制度開始，一直將養(yǎng)老服務(wù)作為社會保障的重點。20世紀(jì)80年代，日本作為老齡化最嚴(yán)重國家，面臨高齡化、社會性住院等現(xiàn)象，傳統(tǒng)養(yǎng)老已無法滿足老人日益增長的長期照護(hù)需求。為此，日本于1989年推行“黃金計劃”10年期以解決老人社會福利問題，并于1997年頒布《護(hù)理保險法》，是亞洲第一個(2000年)建立該險種的國家，是實施典型社會保險性質(zhì)長期照護(hù)保險的國家

。

4.1 評估主體

老年人長期照護(hù)等級評估工具的發(fā)展過程分為單一指標(biāo)以及復(fù)合指標(biāo)2個部分。

其他國家基本都是委托第三方機構(gòu)評估。如德國醫(yī)療評審委員會負(fù)責(zé)申請人資格評定，醫(yī)療審查有限公司負(fù)責(zé)評定私人長期照護(hù)保險申請人資格。歐亞7國長期護(hù)理等級鑒定機構(gòu)成員大多是由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者和物理治療師等組成。韓國等級評定委員由15名成員組成，其中7名成員由市長、郡守、區(qū)廳長推薦，并且要求必須要有1名以上的醫(yī)生，每個市、郡、區(qū)單位都設(shè)立等級評定委員會。法國由專業(yè)的醫(yī)療社會機構(gòu)(醫(yī)生、護(hù)士和社會工作者)對申請者進(jìn)行評估，然后給出相應(yīng)的服務(wù)等級和津貼標(biāo)準(zhǔn)。盧森堡失能等級評估機構(gòu)的健康專業(yè)人員大多是心理醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、社會工作者等，負(fù)責(zé)測試申請人的活動能力。荷蘭長期護(hù)理保險評估機構(gòu)為國家機構(gòu)護(hù)理評估中心及其委任的專業(yè)評估團隊。評估團隊通常由社會干預(yù)老年醫(yī)學(xué)專家、精神分析專家、護(hù)士和社工組成。日本長期護(hù)理保險的評估機構(gòu)為市町村護(hù)理認(rèn)定審查會。韓國評估機構(gòu)為國民健康保險公團的訪視團及地方辦公室的評估委員會為長期照顧需求評估機構(gòu)。我國評估機構(gòu)不一致，成都市、蘇州市、寧波市、上饒市、上海市、青島市委托了第三方機構(gòu)(商業(yè)保險公司)承辦長期護(hù)理保險評估；齊齊哈爾市、廣州市、荊門市、石河子市委托勞動能力鑒定機構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理保險評估；南通市、長春市、安慶市、承德市由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險評估。在評估人員資質(zhì)方面，未引入第三方評估機構(gòu)的試點城市，對評估人員資質(zhì)無具體要求。

護(hù)理員培訓(xùn)機構(gòu)是對不同等級的護(hù)理員、有無資格認(rèn)證的護(hù)理員制定不同的培訓(xùn)方案，定期或不定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，頒發(fā)培訓(xùn)證書，如德國、日本和韓國。德國健康保險疾病基金的醫(yī)療辦公室持續(xù)開展員工培訓(xùn)和改進(jìn)評估程序等日常工作。

4.2 評估工具及評估標(biāo)準(zhǔn)

早期美國長期護(hù)理產(chǎn)品的風(fēng)險事件要求定義為“醫(yī)療必須”，只要醫(yī)生簽字，說明有長期護(hù)理的需要，就可以報銷相關(guān)費用。這種做法導(dǎo)致大量權(quán)利濫用。因此，今天的產(chǎn)品基本上都取決于日常生活自理能力(Barthel指數(shù))，包括獨立穿衣、洗澡、吃飯、自己上廁所、大小便是否失禁、自己是否可以上下輪椅、走路等。一般若有2項以上的基本生活能力不能自理，或者有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，就需要長期護(hù)理。新加坡被保險人如果在保險期間不能從事3項或以上的日常起居活動，填寫索賠表格后在保險公司指定鑒定醫(yī)生列表中選擇1名進(jìn)行預(yù)約，由醫(yī)生進(jìn)行護(hù)理鑒定評估。

研究者利用starBase數(shù)據(jù)庫預(yù)測lncRNA ASB16-AS1可能結(jié)合的miRNA：hsa-miR-4306、hsa-miR-370-3p、hsa-miR-379-5p、hsa-miR-411-5p、hsa-miR-3529-5p、hsa-miR-122-5p、hsa-miR-185-5p、hsa-miR-4644。下一步實驗擬探索lncRNA ASB16-AS1與這些miRNA有無相互作用以及對應(yīng)下游機制。

車裝滿后，三個人推車，穿過風(fēng)門，進(jìn)入主巷道，車噗吱噗吱響，走得分外吃力。何良諸感慨，大巷內(nèi)應(yīng)該一路燈光，機車往來不絕。如今資源枯竭，國營煤礦破產(chǎn)，剩余資源被礦工入股承包。承包者們又陷入破產(chǎn)的境地。何良諸埋頭推車。啊啊，逼上梁山了！

1982年，丹麥提出老年人醫(yī)療衛(wèi)生和福利服務(wù)的3原則：①人生自始至終的原則；②剩余能力發(fā)揮的原則；③尊重老齡者自我決定的原則。1998年，盧森堡通過《長期護(hù)理保險法》

。

4.2.2 復(fù)合指標(biāo)

4.2.2 堅持正確輿論導(dǎo)向樹立從醫(yī)信心。各種醫(yī)患關(guān)系都可能發(fā)生在醫(yī)療過程中，媒體在報道過程中，要從多方面進(jìn)行醫(yī)院和患者的溝通，為合理解決醫(yī)患問題構(gòu)建溝通的橋梁，減少各種醫(yī)患糾紛造成的不良影響，堅持正確的輿論導(dǎo)向，對提高醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心會產(chǎn)生至關(guān)重要的作用。

教育、康復(fù)、保育工作人員利用每周的溝通交流活動，對兒童的教育、康復(fù)、保育問題進(jìn)行交流，就需要其他科室配合的方面提出各自的意見，并討論出相應(yīng)方案。專業(yè)整合團隊每月定期組織交流會，就個案的問題做專門的交流和討論，形成處理意見和辦法，各科室配合完成。

長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險不同，其需要對申請者的失能狀況進(jìn)行評估，不同等級的失能程度享受不同的護(hù)理服務(wù)時間以及給予不同標(biāo)準(zhǔn)的保險金。國外長期照護(hù)社會保險通常有內(nèi)容全面、完整的評估工具，評估內(nèi)容全面，能準(zhǔn)確篩選受益群體。以復(fù)合型指標(biāo)為主的量表設(shè)計，評估內(nèi)容覆蓋身體功能及精神各個維度，從而保證評估結(jié)果真實、可靠。同時評估各維度設(shè)置權(quán)重也應(yīng)成為關(guān)注的重點，以避免評估結(jié)果中出現(xiàn)以下現(xiàn)象：①疾病史多但自理能力高的病人比自理能力低，但是無特殊病史的病人評估等級高；②輕度失智的老年人雖行動能力良好，但因智力受損，實際上需要更高的看護(hù)等級。使用復(fù)合指標(biāo)的國家主要有德國、日本、韓國、荷蘭。國際上有CAPE系統(tǒng)、EASY-Care、Inter RAI等多種評估工具，需要較大的成本投入

。建立我國試點地區(qū)相對統(tǒng)一的評估工具，或者規(guī)范長照險覆蓋失能對象保障內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上針對這些內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)指南的制定，對于長照險制度的構(gòu)建非常關(guān)鍵。我國長期護(hù)理保險制度試點后，2021年8月3日，國家醫(yī)療保障局辦公室及民政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，15個試點城市中有14個城市出臺了長期護(hù)理保險制度政策文本，并陸續(xù)落實了長期護(hù)理保險制度。在這14個城市中，青島、上海、成都、蘇州出臺了專門有關(guān)長期護(hù)理保險評估的政策文本

。其他10個城市長期護(hù)理保險評估體系不健全，只在長期護(hù)理保險制度方案或細(xì)則中包含部分評估條款，有些內(nèi)容還含糊不清。

中職學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，其所學(xué)知識不能局限于教師教學(xué)，而是應(yīng)該在實踐中學(xué)習(xí)有關(guān)知識。中職旅游管理專業(yè)教學(xué)中，需要把學(xué)生放在主體位置，按照學(xué)生自身特點、個性化差異、實踐操作能力和對互聯(lián)網(wǎng)的接受程度，可以促使學(xué)生發(fā)展成才，因此，就應(yīng)該對中職旅游管理專業(yè)教學(xué)進(jìn)行改革。

4.3 評估流程

德國受益資格的審核和受益級別的確定是通過對任何人都統(tǒng)一的客觀過程進(jìn)行的決定。申請者或其家屬提出申請，德國醫(yī)療評審委員會派專業(yè)人員入戶進(jìn)行第1次評估認(rèn)定，并擬定照護(hù)計劃，健康保險疾病基金(保險人)依據(jù)材料進(jìn)行2次判定。荷蘭評估流程為評估團隊初次評估，照顧評估中心審核確認(rèn)。日本評審流程分為申請受理、接受調(diào)查、審核判定和結(jié)果執(zhí)行4個階段。韓國評估流程為申請人或其家屬提出申請，國民健康保險公團委派所屬人員到申請人家中調(diào)查狀況并進(jìn)行等級評定，信息輸入計算機判定結(jié)果。之后，將調(diào)查資料轉(zhuǎn)交醫(yī)生，并由其提出意見，最后由地方政府的照顧等級判定委員會認(rèn)定并判定照顧等級。我國各試點城市長期護(hù)理保險評估流程不統(tǒng)一，也不完善。

5 長期護(hù)理保險的護(hù)理級別

日本、韓國等國家運用照護(hù)認(rèn)定時間與老年人身心狀態(tài)建立數(shù)學(xué)邏輯關(guān)系推算照護(hù)需求等級，美國以照護(hù)資源消費量的多少將老年人進(jìn)行分類等。日本采用1 min工時定額換算為護(hù)理認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間，使用護(hù)理時間來劃分不同的護(hù)理等級；韓國將身心功能狀態(tài)和1 min工時定額聯(lián)系起來計算，將護(hù)理認(rèn)定分?jǐn)?shù)分為3個等級，2014年增加了1個等級和癡呆特別等級；德國專家組參考標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)時間并根據(jù)實際情況評定照護(hù)等級。日本將介護(hù)保險評估中的7個評估維度作為中間評估項目，按照相應(yīng)條目點數(shù)可以計算每個中間評估項目的總得分，但這個分?jǐn)?shù)不作為評估等級的直接依據(jù)，應(yīng)用9個條目選擇樹形圖結(jié)合中間項目的總得分，最終轉(zhuǎn)化成相應(yīng)的介護(hù)時間，即標(biāo)準(zhǔn)時間，這一標(biāo)準(zhǔn)時間是基于大量調(diào)查獲得的平均時間，再依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)時間累計最終對應(yīng)特定的護(hù)理等級。我國護(hù)理等級劃分標(biāo)準(zhǔn)缺失，除上海市采用國際通用的分類擬合工具，根據(jù)評估對象的自理能力和疾病程度，經(jīng)評估打分將照護(hù)級別分為正常及照護(hù)1級至照護(hù)6級外，其他城市均無護(hù)理等級的劃分。

6 小結(jié)

綜上所述，世界各國在制定本國長期護(hù)理保險立法、制度或建設(shè)管理體系過程中，均結(jié)合本國國情進(jìn)行了深入的思考及研究。相比之下，我國的長期護(hù)理保險制度啟動比較晚，還沒有專門的立法保障，管理體系內(nèi)涵建設(shè)還需要不斷加強，作為重要的執(zhí)行力量——醫(yī)療護(hù)理專家應(yīng)該加入我國長期護(hù)理保險管理體系建設(shè)團隊，以期不斷完善我國長期護(hù)理保險管理體系，為長期護(hù)理保險受惠人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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