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    左側(cè)入路法與托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果

    2022-05-18 01:49:52趙迎威李俊東
    河南醫(yī)學(xué)研究 2022年9期
    關(guān)鍵詞:脾門入路胰腺

    趙迎威,李俊東

    (永城市人民醫(yī)院 普外科,河南 商丘 476600)

    胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)發(fā)病率高,生存率低,分類多種多樣[1]。我國胃癌發(fā)病率和病死率高,該病預(yù)后較差,而且其病因復(fù)雜,一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食習(xí)慣是上消化道癌癥的主要致癌因素,遺傳因素、胃食管反流及食管裂孔疝也可能與該病的發(fā)生相關(guān)[2]。通常根據(jù)胃癌分期來確定治療方式,如果是早期患者,病變只侵犯到黏膜層,可以在胃鏡下進(jìn)行切除,以達(dá)到根治的目的。一旦病變侵犯到肌層進(jìn)入進(jìn)展期后,胃鏡下治療則無法解決問題,需要進(jìn)行手術(shù)將腫瘤切除,腫瘤切除范圍包括腫瘤以及腫瘤以上的3~5 cm、腫瘤以下3~5 cm的正常組織,再加上淋巴結(jié)的清掃,才能達(dá)到根治的效果[3-4]。當(dāng)疾病發(fā)展到更晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者患者的情況不允許進(jìn)行手術(shù)治療時(shí),就只能通過化療或者放療來進(jìn)行疾病控制,延長患者的生存時(shí)間[5]。臨床常把近端胃部腫瘤同胃腫瘤或食管腫瘤混在一起,早期胃癌患者發(fā)病隱秘,隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展惡化,患者逐漸開始出現(xiàn)異常感覺,但是不會達(dá)到引起患者注意的程度,一般患者都會將其忽視,因此發(fā)現(xiàn)時(shí),多數(shù)患者疾病已經(jīng)進(jìn)入癌癥進(jìn)展期,此時(shí)首選治療方法為胃癌根治術(shù)加淋巴清掃術(shù)。但是淋巴清掃術(shù)式多種多樣,國內(nèi)尚未確定最佳臨床治療術(shù)式[6]。為了探討不同入路的淋巴清掃術(shù)式對于胃癌患者的效果,本研究選擇臨床使用較多的左側(cè)入路法與托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行對比,具體如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018年3月至2021年7月永城市人民醫(yī)院普外科收治的72例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)腹腔鏡下脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃的入路將患者分為后入組(托出式胰后入路法,37例)和左入組(左側(cè)入路法,35例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢等方式確診為胃癌,參考《胃癌規(guī)范化診療指南》[7];(2)年齡20~73歲;(3)符合根治切除術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)合并心、肺等其他器官功能障礙;(3)合并免疫功能障礙;(4)孕婦;(5)胸腹腔手術(shù)史;(6)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。后入組:男20例,女17例;年齡20~73(42.21±6.33)歲;胃底賁門癌16例,胃體癌21例;TNM分期Ⅱ期12例,Ⅲ期及以上25例;中高分化9例,低分化28例;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18~24(21.33±2.61)kg·m-2。左入組:男19例,女16例;年齡20~73(42.37±6.51)歲;胃底賁門癌13例,胃體癌22例;TNM分期Ⅱ期14例,Ⅲ期及以上21例;中高分化11例,低分化24例;BMI 18~24(21.25±2.54)kg·m-2。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般資料對比

    1.2 手術(shù)方法托出式胰后入路法脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者行全麻手術(shù),將姿勢調(diào)整至平躺。從患者肚臍下方約1 cm處開觀察孔,同時(shí)注意保持氣腹壓的穩(wěn)定,確定患者肝、膽、腹膜、脾的情況,如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,則開始手術(shù)。醫(yī)生位于手術(shù)臺左方,醫(yī)護(hù)助手位于右方位,扶鏡手立于雙腿之間。從腸系膜的上方與胰腺下方血管交界處切開筋膜,先進(jìn)入胰后間隙,隨后延伸至左側(cè)。使用腸鉗將胰腺上抬以便形成適當(dāng)?shù)膹埩?,確保走行在腎周筋膜的前面,跨層有可能會對腎、腎上腺等結(jié)構(gòu)形成損害。正確進(jìn)入的層面內(nèi)不存在重要血管以及其他生理結(jié)構(gòu),在此過程中不需要醫(yī)護(hù)助手的其他操作就能保證手術(shù)視野的充足,因此不會對相關(guān)重要結(jié)構(gòu)造成損傷,能夠在安全的前提下保證手術(shù)完成頭側(cè)到賁門后方、內(nèi)側(cè)到橫膈下的動(dòng)脈血管、外側(cè)到脾的游離。完成脾、胰體尾等部的游離后,從腹部切口處將游離部位拖出,同時(shí)保證脾血管、脾及胰腺等的位置固定,直視下對脾門、脾血管及后方的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,清掃完畢后將脾放回脾窩,過程需避免術(shù)中脾血管扭轉(zhuǎn)。左側(cè)入路淋巴結(jié)清掃術(shù):麻醉后首先從胰腺下端將胰腺被膜打開直至胰腺上端處,從胰腺上端進(jìn)入胰后間隙,從胰腺上端根部將胃網(wǎng)膜的左血管夾斷。隨后進(jìn)行脾門淋巴結(jié)的清掃,從左血管夾斷處向脾門上方進(jìn)行分離并將胃短血管夾斷,沿脾門血管方向依次清除淋巴結(jié)。

    1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)信息,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。(2)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)后出血、腹腔膿腫、吻合口瘺等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者手術(shù)信息后入組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于左入組,術(shù)中出血量少于左入組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組恢復(fù)排氣時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)信息對比(±s)

    組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL恢復(fù)排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d后入組 37 170.33±28.63 100.31±34.07 4.37±1.33 16.3 3±4.08左入組 35 263.32±60.81 173.08±51.22 4.20±1.42 18.96±5.31 t 8.223 7.056 0.523 2.346 P <0.001 <0.001 0.602 0.021

    2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量本研究72例患者共清掃出淋巴結(jié)1 846枚,其中573枚為陽性淋巴結(jié),后入組淋巴結(jié)(35.21±10.72)枚,左入組淋巴結(jié)(32.27±8.73)枚,兩組淋巴結(jié)總數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后入組脾門淋巴結(jié)數(shù)目高于左入組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比(±s,枚)

    表3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比(±s,枚)

    組別 例數(shù) 脾門淋巴結(jié)數(shù)目 淋巴結(jié)總數(shù)后入組37 4.63±1.51 35.21±10.72左入組 35 3.09±1.22 32.27±8.73 t 4.743 1.271 P <0.001 0.207

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況后入組術(shù)后出血2例,吻合口瘺1例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.10%;左入組術(shù)后出血1例,吻合口瘺1例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。

    3 討論

    胃癌在世界范圍內(nèi)高發(fā),其發(fā)病率及病死率都排在第二位[8]。在中國,胃癌的發(fā)病率為每年40/10萬左右,全世界每年胃癌發(fā)病人數(shù)有90萬左右,中國占47%。胃上部癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率也是逐年升高。胃腸腫瘤外科胃上部癌的患者占40% ~45%,而且胃上部癌出現(xiàn)的比率也越來越高[9]。胃癌根治術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的一種治療方法,其中淋巴結(jié)清掃這一步驟對于胃癌患者的預(yù)后有著重要影響。相關(guān)研究顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于胃癌生存預(yù)后的重要影響因素。所有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移主要途徑都是通過淋巴結(jié),因此清掃淋巴結(jié)十分重要。通過清掃淋巴結(jié)可以對胃癌進(jìn)行分期,判斷腫瘤有無轉(zhuǎn)移,進(jìn)而指導(dǎo)下一步的治療。淋巴結(jié)清掃之后,區(qū)域復(fù)發(fā)的可能性會減少,患者手術(shù)后的生存率升高,生存時(shí)間延長[10]。臨床上對于淋巴結(jié)的清掃有胰后入路、左側(cè)入路、右側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路等各種方式,所以探討不同手術(shù)方式淋巴清掃的應(yīng)用價(jià)值也是近年來研究的熱點(diǎn)[11-12]。其中臨床治療又以胰后入路與左側(cè)入路應(yīng)用較為廣泛,本研究對兩種術(shù)式進(jìn)行對比,可為胃癌臨床治療方法的選擇提供一定幫助。

    本研究結(jié)果顯示,后入組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于左入組,術(shù)中出血量少于左入組,表明托出式胰后入路淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、手術(shù)效率更高。脾是人體重要器官,脾門中分布著大量重要的血管,一般腹腔鏡術(shù)式很難在術(shù)口牽拉和控制出血方面達(dá)到理想效果,因此如何在避開各重要血管的同時(shí)清理干凈淋巴結(jié)成為了手術(shù)難點(diǎn)[13]。胰腺處于胃與橫結(jié)腸系膜的連接部,而尾部胰后間隙布滿結(jié)締組織,胰后入路術(shù)式從左后側(cè)腎上部與前筋膜的分界處進(jìn)入能夠避開重要血管,減少術(shù)中出血量。本研究72例患者共清掃出淋巴結(jié)1 846枚,其中573枚為陽性淋巴結(jié),后入組脾門淋巴結(jié)數(shù)目高于左入組。黃昌明等[14]研究表明脾門淋巴結(jié)的清掃數(shù)目與患者的術(shù)后生存相關(guān)。目前對淋巴結(jié)清掃的徹底性還無明確的規(guī)定。彭孟寅等[15]研究表明,在保證安全的前提下盡可能多地取出淋巴結(jié)。本研究后入組脾門淋巴結(jié)的清掃數(shù)大于左入組,表明胰后入路法具備更高的淋巴結(jié)清除率。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均處于可控范圍內(nèi),與劉世呈等[16]的研究結(jié)果一致,表明胰后入路和左側(cè)入路淋巴結(jié)清掃術(shù)具備良好的安全性和短期預(yù)后情況。

    綜上所述,與左側(cè)入路淋巴清掃術(shù)相比,托出式胰后入路法對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的治療更加高效、安全,建議進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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