低分子肝素皮下注射方法研究進(jìn)展

鐘海燕，胡立珍，楊紅梅，趙穎

（1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院／湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南師范大學(xué)附屬長沙市婦幼保健院 急診科，湖南 長沙 410006）

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是臨床上廣泛使用的新型抗血栓劑，常用于預(yù)防手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞，可治療深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死及新型冠狀病毒肺炎，同時(shí)也可改善妊娠結(jié)局［1-2］。有文獻(xiàn)報(bào)道皮下注射LMWH后淤斑及血腫的發(fā)生率分別為26.6%～88.9%和40%～88%［3］，皮下出血率可達(dá)90%，出血面積高達(dá)8 cm×10 cm［4］。這些不良反應(yīng)不僅影響藥液的吸收和利用，還會(huì)造成局部疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，引起患者焦慮，喪失信心，以至拒絕治療，影響護(hù)患關(guān)系以及治療效果，嚴(yán)重者可能危及患者的安全［5］。為減少皮下注射LMWH的不良反應(yīng)，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 不良反應(yīng)發(fā)生的潛在因素

國內(nèi)外研究認(rèn)為，肝素溫度、注射量、注射器大小、注射部位的選擇、注射細(xì)節(jié)（按摩、熱敷、冷敷）、注射前排氣、注射角度、注射間距、注射技術(shù)、注射時(shí)抽回血、推注時(shí)間、注射后按壓時(shí)間、護(hù)士操作的規(guī)范性都可能導(dǎo)致皮下注射LMWH時(shí)注射部位挫傷、疼痛及皮下出血，是皮下注射LMWH不良反應(yīng)發(fā)生的潛在因素，其中推注時(shí)間是引起挫傷和疼痛的一個(gè)重要影響因素，拔針后按壓不當(dāng)則是皮下出血的主要原因［6-9］。

2 注射前操作

2.1 注射部位

2.1.1注射部位的選擇 腹部皮下組織疏松，脂肪較厚，毛細(xì)血管相對(duì)較少，所以常選擇腹部作為LMWH皮下注射的首選部位。上臂三角肌下緣、大腿前側(cè)及外側(cè)、兩側(cè)腹壁、后背等是常用的皮下注射部位［10］。但是上臂三角肌下緣注射時(shí)患者痛感明顯，用藥依從性較差，選擇大腿外側(cè)部位注射拔針時(shí)容易發(fā)生漏液的情況［11］。Li等［12］對(duì)接受不同部位（腹部、手臂、大腿）皮下注射LMWH的1 039例患者進(jìn)行分析，證實(shí)選擇腹部作為注射部位可以降低注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者不適。葛靜萍等［13］研究證實(shí)妊娠晚期選擇腹壁皮下注射LMWH，可有效減輕皮下出血的發(fā)生率。

2.1.2 腹部注射區(qū)域及輪換方法 LMWH為抗凝血藥，具有特殊性，在長期注射過程中部位的選擇以及有計(jì)劃地更換注射部位顯得尤為重要，恰當(dāng)?shù)淖⑸洳课灰约坝幸?guī)律的輪換可以有效預(yù)防或者減少局部出血、紅腫、硬結(jié)等不良反應(yīng)的發(fā)生，一般選擇注射區(qū)域?yàn)榛颊吣氈苌舷? cm，左右8～10 cm處，避開臍周1～2 cm［10，14］。腹部注射部位的輪換方法有十字輪換法、常規(guī)注射法、同質(zhì)化表盤式注射法。有研究表明，表盤式注射法優(yōu)于“十字”及常規(guī)注射法，采用同質(zhì)化表盤式輪換注射法注射，有規(guī)律地輪換注射部位，能有效降低皮下出血、硬結(jié)、青紫等不良反應(yīng)的發(fā)生率，具體方法為：以肚臍為中心按照時(shí)鐘分布形式將腹部分為12個(gè)區(qū)域，周一至周六上午依次注射1：00至6：00區(qū)域，下午依次注射7：00至12：00點(diǎn)區(qū)域，周日注射3：00及9：00區(qū)域［15-17］。

2.1.3 兩穿刺點(diǎn)之間的間隔距離 兩穿刺點(diǎn)之間的間隔距離應(yīng)至少在2 cm，可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。金歌等［18］及Amaniyan等［19］研究認(rèn)為患者在接受LMWH皮下注射時(shí)，應(yīng)避免在同一注射點(diǎn)反復(fù)穿刺，兩注射點(diǎn)之間應(yīng)間隔2 cm以上，可減輕患者疼痛，減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 注射器的選擇應(yīng)根據(jù)藥物劑量、刺激性強(qiáng)弱及黏稠度選擇合適的注射器和針頭，皮下注射常選用1 mL或2 mL的注射器，針頭型號(hào)為5～6號(hào)［10］。臨床上常用的LMWH規(guī)格為4 000～6 000 Da［2］，劑量非常?。ú怀^1 mL），常選用1 mL注射器進(jìn)行注射。

2.3 注射細(xì)節(jié)（按摩、熱敷、冷敷）

2.3.1注射前按摩 注射前按摩注射部位皮膚能產(chǎn)生溫?zé)?，溫?zé)崮艽碳てつw內(nèi)的感受器，降低神經(jīng)末梢的興奮性，減慢疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，有效緩解疼痛。朱志萍等［20］在對(duì)100例接受LMWH皮下注射患者的研究中發(fā)現(xiàn)，注射前按摩（具體做法為：以注射點(diǎn)為中心，用掌腹對(duì)注射點(diǎn)周圍直徑5 cm處皮膚進(jìn)行順時(shí)針按摩，力度以注射部位皮膚發(fā)紅發(fā)熱且患者無不適為宜）注射部位皮膚3、5、10 min均能減輕患者的疼痛。周詩等［21］認(rèn)為在注射前按摩皮膚2 min使皮膚發(fā)紅可有效降低腹壁皮膚的張力，減少皮下出血。黃玉婷［22］認(rèn)為在注射前輕輕按摩注射部位可有效刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而緩解注射部位疼痛。

2.3.2注射前熱敷 熱敷可減輕致痛物質(zhì)對(duì)局部刺激，加快血液流動(dòng)，擴(kuò)張血管，注射前對(duì)注射部位進(jìn)行熱敷，可緩解皮下出血，減輕疼痛［23］。楊楊［24］認(rèn)為注射前使用50℃毛巾熱敷局部皮膚3 min可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物的吸收，快速降低局部藥物濃度，從而減少皮下出血的發(fā)生。Amaniyan等［19］研究表明，使用40～42℃熱毛巾熱敷注射部位（具體做法為：以注射部位為中心，直徑為5 cm劃1個(gè)圓，圓所在區(qū)域即為熱敷范圍）可以擴(kuò)張血管，增加流向某一區(qū)域的血液流量，促進(jìn)新陳代謝及肌肉放松，減少水腫和炎癥。

2.3.3注射前冷敷 冷敷可以收縮周圍血管，減少向組織的血液流動(dòng)［25］。皮下注射LMWH前對(duì)注射部位給予冷敷可有效減輕注射時(shí)疼痛，降低皮下出血及挫傷的發(fā)生率，進(jìn)而減少淤斑和血腫的發(fā)生。EL-Deen等［26］對(duì)105例接受皮下注射抗凝劑的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)注射前冰敷注射部位5 min可有效降低疼痛和血腫的發(fā)生。Avsar等［27］認(rèn)為，注射前冷敷注射部位2 min，可有效預(yù)防淤傷、血腫和疼痛。

2.4 注射前排氣

2.4.1預(yù)灌針劑 皮下注射前無需排氣。注射時(shí)將針頭朝下，把空氣彈至藥液上方，注射完畢后可使空氣剛好充滿針乳頭，確保針筒內(nèi)無藥液殘留，既能避免針尖上的藥液對(duì)皮膚的刺激，又能降低局部皮膚發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保障了劑量的準(zhǔn)確性［28］。

2.4.2需抽取的藥液 采用一次性注射器抽吸藥液后，注射前不需排凈空氣，注射前針頭向下，保留0.1 mL空氣在注射器內(nèi)，將空氣彈至藥液上方后進(jìn)行注射，注射時(shí)將整個(gè)藥物和空氣注入皮下組織，可有效避免針頭處殘留的藥液刺激組織細(xì)胞，同時(shí)所有的藥物都是由空氣推動(dòng)的，保證了藥物劑量的準(zhǔn)確性，可防止藥品浪費(fèi)［4，27］。吳紅纓［29］在對(duì)急診科收治的80例需要皮下注射抗凝劑患者的研究中證實(shí)，注射前預(yù)留0.1 mL空氣可有效減輕藥液溢出對(duì)皮膚產(chǎn)生的刺激，減少注射部位皮膚血腫的惡化及淤斑的產(chǎn)生。

3 注射中操作

3.1 注射角度及深度選用垂直褶皺法注射可以減少LMWH皮下注射不良反應(yīng)的發(fā)生。傳統(tǒng)的皮下注射需要收緊皮膚，針頭刺入角度在30°～40°，皮膚收緊會(huì)使毛細(xì)血管容易被刺穿，毛細(xì)血管穿刺后可出現(xiàn)水腫或硬結(jié)，且如果針頭插入角度小，藥物很容易被推進(jìn)皮下組織而引起疼痛［23］。垂直皺褶法注射能使捏起部位的皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受破壞，同時(shí)皮下間隙增大，可與肌肉層分開，可避免因針頭刺入肌層引起疼痛及出血，具體方法為：注射時(shí)用左手的拇指和示指夾住患者腹壁的皮膚5～6 cm，使腹部皮膚形成一皺褶，采用握筆式在捏起皮膚最高處垂直進(jìn)針，深度以針頭完全刺入捏起的皮膚為宜，隨后松開被捏起的皮膚，輕穩(wěn)推注藥藥液，垂直拔針，盡量減少組織損傷［4，8］。

3.2 注射時(shí)抽回血注射時(shí)不需抽回血。注射時(shí)回抽可能會(huì)使針頭向內(nèi)移動(dòng)，造成組織損傷，小血管破裂，形成淤傷，且注射時(shí)回抽容易產(chǎn)生負(fù)壓而導(dǎo)致血腫的發(fā)生［27］。

3.3 推注時(shí)間

3.3.1推注10 s停5 s 趙琳等［30］研究認(rèn)為在皮下注射LMWH的過程中應(yīng)采用注射時(shí)間為10 s，注射后停留5 s及以上的方法，可以有效降低出血發(fā)生率，減少出血面積，減輕患者的疼痛感。

3.3.2推注10 s停10 s 李燕等［31］研究發(fā)現(xiàn)，推注時(shí)間為10 s，注射后停留10 s可降低患者皮下淤斑及硬結(jié)的發(fā)生率，減輕注射時(shí)的疼痛，且操作時(shí)間短，患者緊張、恐懼感減輕，更能讓患者接受，更利于臨床護(hù)理人員的執(zhí)行，提高了患者的用藥依從性。

3.3.3推注30 s停5 s 國內(nèi)外有研究認(rèn)為，緩慢給藥能使皮下組織有時(shí)間適應(yīng)注射量，從而降低壓力，減輕毛細(xì)血管出血和部位疼痛，并可將其他損傷的可能性降到最低，推注30 s且在注射部位停留5 s（停留5 s可使LMWH完全滲入皮下組織，避免了藥液黏附于針尖而帶出），可減輕48 h后注射部位的疼痛程度，減少注射后48 h和60 h淤斑的大小和發(fā)生率，同時(shí)可減少皮下挫傷［9，32］。

3.3.4推注30 s停10 s 周詩等［21］研究表明，在注射過程中，緩慢推注LMWH 30 s，注射后在注射部位停留10 s，可有效防止藥物滲出而降低皮下出血率。

4 注射后操作

4.1 按壓時(shí)間

4.1.1不按壓 侯立君等［33］在對(duì)58例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后接受皮下注射LMWH治療的患者的研究中比較了注射后不按壓、按壓5 min、按壓10 min皮下出血的發(fā)生情況，結(jié)果顯示不按壓皮下出血率低于按壓5 min及按壓10 min，認(rèn)為注射后不按壓可避免血管壁破裂而導(dǎo)致皮下出血。

4.1.2 按壓10 s Yilmaz等［34］在對(duì)60例皮下注射LMWH患者的類實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，皮下注射LMWH后按壓注射部位10 s，可以減少注射后不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.1.3 按壓2 min 徐蓉等［35］在對(duì)120例接受皮下注射LMWH治療的冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，皮下注射LMWH時(shí)按壓時(shí)間2 min可有效減少皮下出血面積，降低皮下出血率。

4.1.4 按壓5 min Fang等［7］研究認(rèn)為皮下注射LMWH后按壓5 min是降低皮下出血發(fā)生率的最佳時(shí)間，減少了臨床護(hù)士不必要的工作量，提高了患者的依從性。

4.1.5 按壓6 min 高娜等［36］對(duì)接受LMWH皮下注射治療的80例不同疾?。ǚ嗡ㄈ?、深靜脈血栓形成、下腔靜脈濾器植入術(shù)后）患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)注射后局部至少按壓6 min可以有效降低局部皮下出血的發(fā)生率，且注射后按壓時(shí)間越長皮下出血的發(fā)生率越低。

4.1.6 按壓10 min 亢惠蘭等［37］研究認(rèn)為，注射后按壓10 min可有效預(yù)防皮下出血發(fā)生，減輕患者痛苦，增加患者及家屬對(duì)護(hù)士的信任。

4.2 按壓深度注射后指導(dǎo)患者以穿刺點(diǎn)為中心，用示指及中指指腹將無菌干棉簽平行按壓于注射部位，按壓深度以皮膚下陷1 cm為宜［4，8］。

4.3 注射后處理

4.3.1禁忌 注射后禁止理療、按摩及熱敷注射部位，以防止局部溫度增加，造成血管擴(kuò)張，導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管破裂，加重皮下出血［8，28］。

4.3.2冷敷 冷敷不僅可以降低沿著神經(jīng)元的脈沖傳導(dǎo)速率，還可以減少乙酰膽堿的產(chǎn)生，并調(diào)節(jié)沿冷卻神經(jīng)元的傳輸速率，從而減輕注射后疼痛［38］。Wang等［3］在納入的8項(xiàng)研究中分析了694例患者腹部接受LMWH皮下注射后接受冷敷對(duì)疼痛和淤斑的影響，結(jié)果表明注射后冷敷可降低疼痛和挫傷的發(fā)生率，并可減少注射后72 h的挫傷面積。

4.3.3熱敷 國外有研究表明注射后72 h對(duì)皮下淤傷及血腫部位給予熱敷，可以促進(jìn)淤傷及血腫的恢復(fù)［19］。

4.3.4硫酸鎂濕敷 硫酸鎂是一種具有高滲透性的鹽溶液，具有抗炎消腫的作用，外敷可緩解局部腫脹，減輕炎癥反應(yīng)［39］。劉亦鳳［40］在對(duì)120例接受LMWH皮下注射患者的研究中發(fā)現(xiàn)，注射后在注射處皮膚外敷5 cm×7 cm的500 g·L-1硫酸鎂濕敷片可有效預(yù)防皮下出血，并能緩解患者負(fù)面情緒和疼痛感，可促進(jìn)患者舒適度和滿意度的提升。

4.4 注射后不良反應(yīng)

4.4.1注射后不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間 國外有研究表明，皮下出血、硬結(jié)、淤斑多于注射后12 h開始出現(xiàn)，48 h達(dá)高峰，在72 h內(nèi)開始消失［32，38］。

4.4.2不良反應(yīng)的處理 皮膚瘙癢、發(fā)紅可用碘伏擦拭患處以緩解癥狀；局部小血腫一般可自行吸收，也可給予局部冷敷；硬結(jié)可選用喜療妥軟膏涂抹［41］。

本文綜述了LMWH皮下注射方法的研究現(xiàn)狀，包括注射部位的選擇、注射器的大小、進(jìn)針角度、注射部位輪換法、兩注射點(diǎn)間距、注射細(xì)節(jié)、注射時(shí)間、注射后局部按壓時(shí)間、注射后處理等內(nèi)容。目前國內(nèi)外比較統(tǒng)一的是注射部位（常選用腹部作為注射部位，注射區(qū)域?yàn)榛颊吣氈苌舷? cm、左右8～10 cm處，避開患者臍周1～2 cm）、注射器的大?。ㄟx用1 mL注射器）、注射角度（垂直褶皺法注射）、排氣（注射前不需排凈空氣）、抽回血（注射時(shí)不需抽回血）、注射深度（以針頭完全刺入皮膚褶皺為宜）、兩注射點(diǎn)間距（≥2 cm）、注射部位輪換方法（同質(zhì)化表盤式注射）、注射后按壓深度（以皮膚下陷1 cm為宜）等。但是對(duì)于注射前按摩、熱敷、冷敷對(duì)皮下出血等不良反應(yīng)的影響，國內(nèi)外研究比較少，尚需要大量的護(hù)理實(shí)踐數(shù)據(jù)來進(jìn)行驗(yàn)證；對(duì)于注射時(shí)間及注射后按壓時(shí)間國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在較多的爭議，需要進(jìn)一步研究。目前，國內(nèi)外關(guān)于LMWH的皮下注射方法的研究對(duì)象主要為老年人，以心血管內(nèi)科、心房顫動(dòng)、靜脈血栓、肺栓塞、外科大手術(shù)后、骨科、腎病透析患者等為主，對(duì)于中年及青少年等其他年齡段人群的相關(guān)研究需要進(jìn)一步完善，孕婦常為研究的排除對(duì)象。在我國目前生育政策下，進(jìn)入妊娠期的育齡婦女特別是高齡孕產(chǎn)婦增多，其用藥安全問題備受關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握常用藥物在妊娠期的正確使用方法［42］。LMWH作為妊娠期婦女常用的抗凝劑［43］，注射時(shí)是否有其特殊的注意事項(xiàng)，尚需要進(jìn)一步研究。