保脾脾門淋巴清掃在進展期近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

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(武鳴縣人民醫(yī)院外一科，廣西 南寧 535010)

D2淋巴結(jié)清掃范圍進行手術(shù)為進展期胃癌的標準手術(shù)方式[1]，脾門淋巴結(jié)屬近端胃癌的第2站淋巴結(jié)，標準的近端胃癌D2根治術(shù)應(yīng)該清掃該組淋巴結(jié)[2]。由于脾門處解剖復(fù)雜，血管變異多，徹底清掃此處的淋巴結(jié)存在技術(shù)上的困難，因此聯(lián)合脾切除曾為近端胃癌D2根治的常規(guī)術(shù)式[3]。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，脾功能的深入研究，對于為了脾門淋巴結(jié)清掃而進行的脾臟切除越來越受到質(zhì)疑和否定[4]，保留脾臟的脾門淋巴清掃也逐漸受到重視和應(yīng)用[5]。我院2012年5月至2013年5月在6例進展期近端胃癌根治術(shù)中采用保脾方式進行脾門淋巴清掃，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

進展期近端胃癌患者6例，女2例，男4例 ，年齡38～62歲，平均52歲；術(shù)前均已行胃鏡檢查，腫瘤直徑3～5 cm，平均4.6 cm，組織活檢病理高分化腺癌1例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒細胞癌1例。所有病例術(shù)前均行CT檢查確定腫瘤無局部鄰近臟器侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

采用上腹正中切口，自劍突繞臍至臍下3～5 cm，行網(wǎng)膜囊外全胃切除同時清掃相應(yīng)淋巴結(jié)(No.1～7、8a、9、12a及14v)；離斷脾結(jié)腸韌帶，進入Toldt間隙，在Toldt間隙游離脾腎韌帶、脾膈韌帶及胰體尾部，注意保持在正確的手術(shù)層面游離，手術(shù)層面過淺可能傷及胰尾及脾血管，過深則可能傷及腎上腺及其血管；然后以脾臟為依托，逐步游離連同胰體尾向右側(cè)翻轉(zhuǎn)直至將脾臟拖出至腹腔外，由助手雙手托住脾臟，確認無胰腺、脾臟周圍浸潤。然后在腹腔外由脾門逐步向脾動脈干清掃血管周圍的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織直至血管根部，整塊掃脾門及脾動脈淋巴結(jié)。術(shù)畢將脾臟放回脾窩，注意不能扭曲脾門血管，不固定脾臟，術(shù)后平臥72 h，預(yù)防術(shù)后脾扭轉(zhuǎn)致脾臟缺血壞死。

2 結(jié)果

本組6例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間180～260 min，平均212 min；術(shù)中出血量50～250 mL，平均120 mL，無術(shù)中輸血病例；術(shù)后脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目3～9枚，平均5枚，總共清掃淋巴結(jié)30枚，其中陽性淋巴結(jié)7枚，陽性率23.3%。保脾脾門淋巴結(jié)清掃結(jié)束時脾門背側(cè)及腹側(cè)手術(shù)視野見圖1。術(shù)中無脾撕裂及大出血病例，術(shù)后無脾臟缺血壞死病例，無胰漏、腹腔出血、膈下膿腫等嚴重并發(fā)癥病例。1例患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后治愈出院。隨訪1個月至1年，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移病例，無死亡病例。

a：背側(cè)；b：腹側(cè)

3 討論

進展期近端胃癌根治術(shù)中行保脾脾門淋巴結(jié)清掃必須滿足以下條件：①保脾后仍能保證徹底清掃脾門淋巴結(jié)；②保留脾臟不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并且不降低術(shù)后長期生存率。目前已有研究證實進展期近端胃癌根治術(shù)中保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目與切脾的脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。保脾手術(shù)并不影響脾門淋巴結(jié)的清掃導(dǎo)致癌殘留，可以徹底地清掃脾門淋巴結(jié)，保證腫瘤的根治性。循證研究也已證實保脾術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較切脾術(shù)后低，而5年生存率較切脾術(shù)后高[7]。由此可見，進展期近端胃癌根治手術(shù)保脾脾門淋巴結(jié)清掃不僅能夠降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，并且提高長期生存率，具有可行性。

胃癌根治手術(shù)最重要的是讓患者最大程度地獲得遠期生存，能否徹底清掃淋巴結(jié)是影響術(shù)后能否長期生存的一個非常重要的因素。雖然脾臟免疫功能對胃癌術(shù)后患者的健康有著重大價值，但它不像心肝肺等不能停止工作的器官，因此不能無選擇、無條件地保脾[8]。保脾必須在能夠徹底清掃脾門淋巴結(jié)的前提下進行，在進行進展近端胃癌保脾根治手術(shù)時，必須嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，絕對不能為了保留脾臟而導(dǎo)致脾門淋巴結(jié)清掃不徹底，影響了患者的長期生存。對于腫瘤直接侵犯胃脾韌帶且懷疑脾臟受侵、脾門淋巴結(jié)和(或)脾動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和以及腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的進展期近端胃癌，由于保脾不能保證脾門淋巴結(jié)清掃徹底，我們不建議行保脾脾門淋巴結(jié)清掃。

脾門處有復(fù)雜的血管及毗鄰關(guān)系，保脾脾門淋巴清掃是一項難度較高的手術(shù)，對術(shù)者的臨床解剖有很高的要求[9]。脾動脈干淋巴結(jié)與脾門淋巴結(jié)以胰尾末端為界，脾動脈在脾門處發(fā)出終末支(即脾葉動脈)，脾葉動脈多在脾外并且與其靜脈伴行。脾門處除脾葉動脈外，還可能有不經(jīng)過脾門直接進入脾上下極的脾極動脈。脾門處血管走形迂曲，管徑細，變異多，在清掃脾門淋巴結(jié)時極易損傷血管造成難以控制的出血甚至造成脾臟缺血導(dǎo)致保脾失敗，因此要求術(shù)者必須熟練掌握脾門部的相關(guān)解剖[10]。我們在行保脾脾門淋巴清掃術(shù)前已熟練掌握脾門區(qū)域解剖，進行脾門淋巴結(jié)清掃時將脾臟及胰體尾等充分游離至拖出腹腔外進行“立體”解剖，這樣可以徹底清掃淋巴結(jié)并降低手術(shù)操作的難度與風(fēng)險。本組6例均成功完成，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠在保留脾臟的免疫作用基礎(chǔ)上，徹底清掃脾門淋巴結(jié)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率，是胃癌外科發(fā)展的一個趨勢。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)的安全性也得到了提高，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該勇于接受新理念的挑戰(zhàn)，一切從患者的利益角度考慮，積極開展這種合理的手術(shù)方式。但是本組研究病例少，尚需要更多病例更長時間隨訪去證明結(jié)論的可靠性。

[參考文獻]

[1] Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et,al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med，2008,359(5):453-462.

[2] 陳 凜，盧燦榮.新版日本胃癌“處理規(guī)約”和“治療指南”之解讀[J].臨床外科雜志,2012,20(1):10-14.

[3] 邵永勝,張應(yīng)天.進展期近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點與手術(shù)范圍[J].國際外科學(xué)雜志，2011,38(7):475-478.

[4] 盛紅光,梁 荔,姜言明,等.脾切除對胃癌患者免疫功能和預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011,14(9):712-714.

[5] 林碧娟,黃昌明.進展期近端胃癌聯(lián)合脾切除的現(xiàn)狀與進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(5):680-682.

[6] 鄧俊暉,陳 超,黃學(xué)軍，等.全胃根治性切除術(shù)中保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用[J].消化腫瘤雜志(電子版)，2011,03(1):15-18.

[7] 丁 杰,廖國慶,張忠民，等.胃癌根治性手術(shù)聯(lián)合脾切除必要性的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2011,14(2):120-124..

[8] 季加孚,李子禹.胃癌根治術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性與脾臟損傷的風(fēng)險[J].中國實用外科雜志，2008,28(6):508-509.

[9] 曾長青,劉進生,鄭 羽，等.遠端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴結(jié)清掃方式的探討[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(2):141-144.

[10] 黃昌明.腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:40-142.