完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的短期療效和安全性評(píng)價(jià)

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,廣東 湛江 524043)

結(jié)腸癌好發(fā)于老年人群，近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)，屬于惡性腫瘤較常見(jiàn)類型，目前主要采取手術(shù)治療。由于老年患者年齡大，自身免疫力差，合并癥較復(fù)雜，恢復(fù)較慢，多數(shù)結(jié)腸患者術(shù)后切口發(fā)生感染，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)及預(yù)后[1]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)作為新型結(jié)腸癌的治療措施，憑借其規(guī)范化的手術(shù)理念，逐漸成為結(jié)腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。本文對(duì)我院2005年8月至2012年8月采用完整結(jié)腸系切除術(shù)治療38例結(jié)腸癌患者資料與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年8月至2012年8月我院收治的47例結(jié)腸癌患者行傳統(tǒng)根治手術(shù)(傳統(tǒng)組)及38例行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME組)，所有患者診斷均符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CME組中左半結(jié)腸癌患者24例，右半結(jié)腸癌患者14例，腫瘤依Dukes分期可分為：0期3例，Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。47例行傳統(tǒng)根治手術(shù)組中左半結(jié)腸癌患者30例，右半結(jié)腸癌患者17例，腫瘤依Dukes分期可分為：0期4例，Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期9例。2組患者一般資料無(wú)差異(P>0．05)，具有可比性。

1．2 方法

47例結(jié)腸癌患者按傳統(tǒng)根治術(shù)方法治療。CME組38例患者腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，具體方法如下：臍下穿刺建立氣腹，對(duì)于較大腫瘤，采用中間入路，銳性分離臟層腹膜與壁層腹膜，盡可能避免觸碰腫瘤，徹底暴露出結(jié)腸的供應(yīng)血管，在主要血管上一級(jí)主干行高位結(jié)扎，然后游離腸管、清掃淋巴結(jié)。在左中下腹壁做切口，將一次性無(wú)菌袋置入腹腔內(nèi)，將腫瘤放入袋內(nèi)一并拉出體外切除，直到切除為止，并行腸道重建后送回腹腔；若采用側(cè)方入路，打開(kāi)右結(jié)腸旁溝腹膜，銳性分離盡可能維持臟層筋膜的完整性，降低臟層筋膜損傷，游離臟層筋膜后間隙至下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、十二指腸、胰頭直至腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管的根部，行淋巴結(jié)清掃?？p合切口，沖洗腹腔、置引流管，關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況

CME組平均清掃淋巴結(jié)顯著多于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者2種手術(shù)淋巴清掃均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。同一手術(shù)組內(nèi)不同腫瘤分期清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見(jiàn)表1。

表1 2組清掃淋巴結(jié)比較

*:與傳統(tǒng)組比較，P<0.05。

2．2 2組患者術(shù)后情況的比較

CME組較傳統(tǒng)組結(jié)腸癌患者存活率更高，復(fù)發(fā)率更低，但在術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間的比較中無(wú)顯著性差異 (P>0．05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同術(shù)后情況的比較

*:與傳統(tǒng)組比較，P<0.05

2.3 結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的情況

傳統(tǒng)手術(shù)以切口脂肪液化為主，CME組患者以肺部感染為主，CME組切口脂肪液化2例，傳統(tǒng)組12例，2組比較，P<0.05有顯著差異。2組其他并發(fā)癥比較無(wú)顯著性差異(P>0．05)。

3 討論

鑒于直腸癌規(guī)范化手術(shù)-全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的啟發(fā)，Storli等[3]認(rèn)為原發(fā)腫瘤側(cè)的結(jié)腸系膜內(nèi)殘留了播散的癌組織，提出在結(jié)腸癌術(shù)中采用CME，已經(jīng)取得較為滿意的療效。目前關(guān)于結(jié)腸癌的手術(shù)規(guī)范主要集中在足夠的切緣及淋巴結(jié)的清掃等方面。CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)理念的提出，對(duì)于結(jié)腸癌患者意義重大，該手術(shù)使得患者的存活率得到顯著提升，同時(shí)大幅度降低患者局部復(fù)發(fā)率，CME手術(shù)安全、有效[4]。

CME的特點(diǎn)之一就是采用銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，減少損傷，不增加術(shù)后并發(fā)癥，甚至避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[5]。關(guān)于結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)的清掃，也是CME治療的另一大特點(diǎn)[6]。劉麗華等[7]研究顯示：結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量是判斷患者預(yù)后相對(duì)獨(dú)立的因素，而清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與患者自身的存活率及病死率密切相關(guān)，尤其是Ⅲ期結(jié)腸癌患者，影響更為顯著。腫瘤多有跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，結(jié)腸癌患者也不例外，當(dāng)?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移情況的，在第三站淋巴結(jié)清掃時(shí)也常發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移[8]。因此行根部結(jié)扎、切斷營(yíng)養(yǎng)血管，清掃N3淋巴結(jié)還是很必要的。本研究顯示，CME組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，效果更好。CME還有一個(gè)特點(diǎn)就是結(jié)扎中央血管[9]。做好高位結(jié)扎是判斷淋巴結(jié)的具體部位及其清掃范圍的重要前提。崔國(guó)平等[10]的研究指出：CME手術(shù)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果也表明：2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，其中在手術(shù)時(shí)間、出血量等較傳統(tǒng)手術(shù)稍增加，而有關(guān)術(shù)后恢復(fù)的指標(biāo)，如排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，盡管CME治療結(jié)腸癌患者時(shí)間不長(zhǎng)，但對(duì)于結(jié)腸癌患者的療效確實(shí)、可靠，除提高存活率之外，還能降低結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量，CME手術(shù)不是單純的擴(kuò)大切除，它是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，借助精密的外科儀器，增加淋巴結(jié)清掃，使得手術(shù)質(zhì)量更進(jìn)一步，安全、有效、可行，應(yīng)用前景十分廣闊。

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