2例職業(yè)性中暑病例鑒定思考

李雷可

（鄭州市職業(yè)病防治院 業(yè)務(wù)科，河南 鄭州 450053）

職業(yè)性中暑是指勞動者在高溫作業(yè)環(huán)境下，由于熱平衡和（或）水電解質(zhì)代謝紊亂、有效循環(huán)血量減少而引起的以體溫升高和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和（或）心血管功能障礙等為主要表現(xiàn)的急性全身性疾病，包括熱痙攣、熱衰竭、熱射病三型。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》［1］和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》［2］的規(guī)定，當事人對職業(yè)病診斷機構(gòu)作出的職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，可以向職業(yè)病診斷機構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生健康行政部門申請職業(yè)病診斷鑒定。2019年，用人單位對2例職業(yè)性中暑（熱射?。?］職業(yè)病診斷結(jié)論有異議，向鄭州市職業(yè)病診斷鑒定委員會提出職業(yè)病診斷鑒定申請。本文期望通過對鑒定過程的介紹，提高用人單位和勞動者對職業(yè)性中暑的認識，提示用人單位努力改善工作環(huán)境，保護勞動者身體健康。

1 病例介紹

1.1 患者1患者，男，66歲，河南某園林公司臨時工，從事道路綠化帶項目景觀維養(yǎng)工作，主要負責花草樹木修剪、澆水等，時間為5：00—10：00和14：30—19：00?；颊?月25日工作當天氣溫29～39℃，接觸高溫職業(yè)史明確。上午10：20工作完畢下班途中昏倒，急送鄭州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，以“意識不清20 min”為代主訴入院。入院查體：體溫41.2℃，脈搏124次· min-1，血 壓 82／41 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，可聞及干啰音，未聞及痰鳴音，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。血氣分析：pH值7.619，二氧化碳分壓18.4 mmHg，氧分壓75 mmHg，鈉離子134 mmol·L-1，鉀離子3.1 mmol·L-1，鈣離子1.03 mmol·L-1，氯離子106 mmol·L-1。血常規(guī)：白細胞25.50×109L-1，紅細胞5.63×1012L-1，血紅蛋白172 g·L-1，血小板38×109L-1，中性粒細胞百分比89.7%。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 560 U·L-1（1 U＝16.67 nkat），谷草轉(zhuǎn)氨酶3 339 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶178 U·L-1，尿素11.81 mmol·L-1，肌酐158.3μmol·L-1，尿酸473.8μmol·L-1，乳酸脫氫酶1 380 U·L-1，肌酸激酶同工酶87 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶1 372 U·L-1。心臟彩超：主動脈瓣、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，左室收縮功能正常。頭顱CT示：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，腔隙性梗死？血管周圍間隙？（2）雙側(cè)鼻腔密度增高影；（3）左側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩小房炎癥。入院后給予呼吸機輔助呼吸、保護重要器官功能、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療9 d，出院診斷熱射病、多器官衰竭伴電解質(zhì)紊亂，后因中暑致多器官衰竭搶救無效死亡。

1.2 患者2患者，男，50歲，在河南某紡織公司任擺管工?；颊?月15日晚20時開始上班，工作場所溫度31.5～32.5℃，相對濕度77% ～80%，接觸高溫職業(yè)史明確。7月16日早上6時在工作過程中出現(xiàn)行動不穩(wěn)、神志模糊等癥狀，7時40分在工作場所突然暈厥、呼之不應(yīng)，伴高熱、呼吸急促，急送通許縣中醫(yī)院重癥監(jiān)護室，以“高熱伴呼之不應(yīng)1 h”代主訴入院，入院診斷“昏迷查因：中暑？”。查體：體溫42℃，脈搏176次·min-1，血壓63／15 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音。血氣分析：pH值7.49，二氧化碳分壓34 mmHg，氧分壓73 mmHg，鈉離子158 mmol·L-1，鉀離子3.7 mmol·L-1，鈣 離 子 1.13 mmol· L-1，血 糖10.2 mmol·L-1。血常規(guī)：白細胞9.18×109L-1，紅細胞4.86×1012L-1，血紅蛋白151 g·L-1，血小板14×109L-1，中性粒細胞百分比93.70%。血生化：總膽紅素123.90μmol·L-1，直接膽紅素72.70μmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 509 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶544 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶106 U·L-1，尿素氮11.7 mmol·L-1，肌酐112μmol·L-1，磷酸肌酸激酶719 U·L-1，乳酸脫氫酶752 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶516 U·L-1。頭顱CT未見明顯異常。入院后給予電子冰毯冰帽物理降溫、經(jīng)口氣管插管、呼吸機輔助呼吸、促醒、補液維持內(nèi)環(huán)穩(wěn)定等對癥支持治療。

因病情加重于7月19日11點55分轉(zhuǎn)開封市人民醫(yī)院ICU救治，開封市人民醫(yī)院急診以“熱射病”診斷收治入院ICU，入院診斷：熱射病多器官功能不全［（1）急性肝衰竭；（2）彌散性血管內(nèi)凝血；（3）彌漫性腦損傷；（4）呼吸衰竭；（5）急性心肌損傷；（6）急性胰腺炎；（7）電解質(zhì)紊亂、高鈉血癥；（8）乳酸酸中毒；（9）消化道出血］及肺部感染。查體：體溫37℃，脈搏90次·min-1，血壓120／74 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，淺昏迷狀，間斷抽搐，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。血氣分析：pH值7.45，二氧化碳分壓38 mmHg，氧分壓123 mmHg，血乳酸4.2 mmol·L-1，血糖13.8 mmol·L-1。血常規(guī)：白細胞4.70×109L-1，紅細胞5.12×1012L-1，血紅蛋白154 g·L-1，血小板46×109L-1，中性粒細胞百分比91.54%。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶363 U·L-1，乳酸脫氫酶590 U·L-1，肌酸激酶441 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶473 U·L-1。入院后給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機輔助呼吸、保護重要器官功能、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。職業(yè)病鑒定時，患者病情仍較重需繼續(xù)進行對癥及康復治療。

2 討論

熱射?。òㄈ丈洳。┦莿趧诱咴诟邷刈鳂I(yè)環(huán)境下從事體力勞動，出現(xiàn)以體溫明顯升高及意識障礙為主的臨床表現(xiàn)，可伴有多器官功能障礙綜合征［3］?；颊?因多器官衰竭搶救無效死亡；患者2經(jīng)兩級醫(yī)院搶救，病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多器官衰竭，病情較重，需繼續(xù)進行對癥及康復治療。

2019年，2例患者經(jīng)某職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷為“職業(yè)性中暑（熱射?。薄Ｓ萌藛挝灰詣趧诱吖ぷ鲿r間短為由對職業(yè)病診斷結(jié)論有異議，向鄭州市職業(yè)病診斷鑒定委員會提出職業(yè)病診斷鑒定申請，鄭州市職業(yè)病診斷鑒定委員會組織專家，依據(jù)勞動者高溫作業(yè)的職業(yè)史及出現(xiàn)以體溫升高、意識障礙為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，參考工作場所職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查資料，綜合分析，排除其他原因引起的類似疾病，經(jīng)市級首次鑒定，維持原診斷結(jié)論“職業(yè)性中暑（熱射?。?。

職業(yè)性中暑（熱衰竭）常與其他引起高熱伴有意識障礙的疾病相鑒別，如腦炎和腦膜炎、腦型瘧疾、急性腦血管病昏迷等［3］。職業(yè)性中暑（熱衰竭）患者在患病后一般會伴有多器官衰竭，經(jīng)對癥治療，預后一般較差，即使迅速救治，病死率仍高達20%～40%［4］。診斷職業(yè)性中暑（熱衰竭）患者，需迅速采取降低體溫、維持循環(huán)呼吸功能措施，及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂［3-4］。

在高溫季節(jié)，特別是在高溫高濕、夏季露天作業(yè)環(huán)境下，用人單位應(yīng)切實履行國家勞動法及相關(guān)規(guī)定，制定合理的工作制度，合理安排工作時間，必要時可以采取錯峰工作，減少勞動者接觸高溫的強度和接觸時間，保護勞動者身心健康。

高溫作業(yè)工人每天損耗大量的水分、鹽分和能量，用人單位應(yīng)為接觸高溫作業(yè)工人供給飲料和補充營養(yǎng)。飲料的含鹽量以0.15% ～0.20%為宜，飲水方式以少量多次為宜，水溫不宜高于工作地點環(huán)境溫度，最好為8～12℃；應(yīng)為高溫作業(yè)人員補充營養(yǎng)，增加總熱量的攝入，蛋白質(zhì)增加到總熱量的14% ～15%為宜，還需要補充維生素和鈣等［4］。

存在高溫作業(yè)的用人單位，應(yīng)采取綜合性的防暑降溫措施，充分保護勞動者的身體健康。合理設(shè)計工藝流程，盡量采用自動化或機械化，使勞動者遠離熱源和熱工作環(huán)境；采取水幕、隔熱水箱或隔熱屏等隔熱措施，最大限度吸收熱輻射，減少熱量傳導；加強高溫工作場所的自然通風和機械通風，及時排除熱量，減少高溫車間熱量的聚集。

衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強用人單位主要負責人的培訓，增強用人單位的法律意識和責任意識，積極落實用人單位職業(yè)病防治主體責任；督促企業(yè)嚴格按照國家有關(guān)法律法規(guī)和標準要求，建立健全各項職業(yè)病防治責任管理制度，并積極落實。

職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門應(yīng)督促用人單位依法做好勞動者上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查工作，特別是要積極開展上崗前職業(yè)健康檢查工作，保存新上崗人員的基礎(chǔ)健康資料，發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證，立即調(diào)換工作崗位，避免從事所禁忌的作業(yè)；建立健全職業(yè)健康監(jiān)護檔案，包括勞動者的基本信息、職業(yè)病危害因素接觸情況、職業(yè)健康檢查資料、職業(yè)病診斷資料、職業(yè)病危害因素檢測資料等，指定專人負責職業(yè)健康監(jiān)護檔案的管理，及時更新完善；督促用人單位配合做好職業(yè)病診斷鑒定工作等。

用人單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定履行告知責任，告知勞動者工作場所中存在的危害因素；積極開展工作場所職業(yè)病危害因素檢測和評價，并將檢測結(jié)果進行公示，讓勞動者了解工作場所職業(yè)病危害因素的危害程度；積極采取必要的職業(yè)病防護措施，減少職業(yè)病危害因素對勞動者身體健康的影響。用人單位應(yīng)履行為勞動者提供詳細職業(yè)史的義務(wù)，對不提供職業(yè)史、提供職業(yè)史比較簡單或隱瞞部分職業(yè)史等［5］，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)給予處罰。

總之，用人單位要積極落實職業(yè)病防治主體責任，履行法定責任和義務(wù)，為勞動者提供符合要求的工作環(huán)境和條件；職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門要加強監(jiān)督管理，督促并指導用人單位做好職業(yè)病防治工作。