筋膜松解手法結合懸吊訓練治療產(chǎn)后腰痛的臨床隨機對照研究

何添藝 彭思琪 肖慧蓮 曾雯慧 梁馨予 溫優(yōu)良

1 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院//贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 江西贛州 341000；2 于都縣婦幼保健院 江西于都 341000；3 贛南醫(yī)學院康復學院 江西贛州 341000

產(chǎn)后腰痛是指下背部、前骨盆、后骨盆或以上部位組合的疼痛[1]。據(jù)產(chǎn)后隨訪研究報道，在分娩后2～3年內(nèi)約有8%～20%的女性患持續(xù)性或非持續(xù)性的腰骶部疼痛[2]。與產(chǎn)后腰痛發(fā)生相關的因素包括母親的年齡、胎次、肥胖、吸煙、口服避孕藥、腰痛既往史、不舒適的工作條件和缺乏鍛煉。此外，軀干肌肉的運動控制減弱或不足導致的核心穩(wěn)定性不佳，被認為是產(chǎn)后腰痛最常見的原因。雖然產(chǎn)后腰痛不會危及生命，但會嚴重影響患者的日常生活，如走路、工作、睡覺、心情等，從而降低生活質(zhì)量。

目前，臨床上針對產(chǎn)后腰痛的治療方式有運動、針刺、藥物、牽引、超聲波、超短波、冷/熱療法、懸吊訓練(sling exercise training，SET)以及筋膜松解手法(fascial manipulation，F(xiàn)M)。其中，SET通過提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的平衡能力，激活深層小肌群以增強核心控制力和協(xié)調(diào)性，改善腰痛癥狀[3]。FM是世界三大筋膜流派之一，其創(chuàng)始人是意大利的物理治療師Luigi Stecco，其提出FM的治療目標是恢復組織間的黏彈性特征，去除基質(zhì)中多余的透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)[4]。FM必須遵循的第一條基本原則是不產(chǎn)生傷害，對分娩后的女性來說是安全的治療方法。臨床實踐表明，F(xiàn)M能夠增加壓力和摩擦生熱，改變胸腰筋膜之間的滑行特性，對改善產(chǎn)后腰痛是有效的治療方法[5]。本組主要研究FM結合SET治療產(chǎn)后腰痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年7月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復科和江西省于都縣婦幼保健院產(chǎn)后康復科的產(chǎn)后腰痛患者作為研究對象，按照隨機區(qū)組法分為對照組、SET組和治療組，每組各20例。3組患者一般資料比較差異無有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本項目研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過，所有納入患者均簽署知情同意書并自愿參加并完成了全部研究。

表1 三組患者一般資料比較

納入標準：①產(chǎn)前無腰痛；②產(chǎn)后2個月內(nèi)出現(xiàn)以腰骶部為主的疼痛，且未接受其他任何治療；③年齡22～35歲；④影像學檢查提示無異常，未見腰椎和骶髂關節(jié)的明顯病變；⑤視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分≥5分；⑥自愿簽署知情同意書。

排除標準：①非產(chǎn)后腰痛者；②患者有其他腰椎相關病史，如手術、骨折、結核、腫瘤等明確疾病所致的腰痛；③合并盆腔炎、慢性盆腔痛、痛經(jīng)等婦科疾病者；④合并風濕病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重要臟器功能異常者; ⑤有出血傾向、嚴重皮膚病或者潰瘍者；⑥進行研究前2周內(nèi)接受過其他治療。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療，SET組在常規(guī)治療的基礎上增加SET，治療組在常規(guī)治療和SET治療的基礎上增加FM。

1.2.1 常規(guī)治療 為確保參與試驗患者的安全和健康，整個研究期間，如患者患有排除標準以外的基礎疾病，則對治療藥物不作特殊限制。3組患者均進行中頻脈沖電刺激、牽引療法等康復科基本康復治療。

1.2.2 SET治療 SET組給予懸吊運動訓練，主要訓練多裂肌和臀中肌等肌群[6]。包括：①仰臥單腿懸掛并維持，注意腰部的彈性懸吊支持帶的減重作用；②仰臥單腿懸掛，動態(tài)訓練，每組的負荷應逐漸增加；③側臥單腿懸掛并維持；④側臥單腿懸掛，動態(tài)訓練；⑤俯臥雙腿懸掛并維持，注意患者應保持腰前凸消失的位置，即腰椎應處于中立位而不是出于生理前凸的位置；⑥俯臥單腿懸掛、另一側下肢水平外展。每隔一天進行一次懸吊運動療法訓練，每次20 min，每周3次。治療師需要提醒患者不要憋氣，保證在正確的呼吸模式下進行訓練。

1.2.3 FM治療 治療組在常規(guī)治療和SET治療的基礎上增加FM，根據(jù)患者的癥狀不同選擇不同筋膜序列上的協(xié)調(diào)中心(centers of coordination，CC)點進行松解手法治療，具體方法為：患者俯臥位，充分暴露治療部位，治療師用肘關節(jié)、掌指關節(jié)或指間關節(jié)，選擇輕度或中度的力進行橫向、縱向或斜向的按壓，其中80%為壓力，20%為摩擦力[7]。首先選擇骨盆節(jié)段進行按壓，尋找治療平面，產(chǎn)后腰痛患者一般選擇后側肌筋膜序列(RE)進行治療。其次，確定肌筋膜序列后，針對距離疼痛發(fā)生位置較遠的CC點進行松解，每個筋膜點按壓2分鐘左右，直至患者自述所按壓的點疼痛較前減輕一半。若按壓30 s后，患者表示筋膜點疼痛尚未見明顯改善，治療師需選取該筋膜序列上的其他痛點。治療產(chǎn)后腰痛的主要筋膜點為：RE-CL、RE-TH、RE-LU、RE-PV、RE-CX、RE-GE、RE-TA、RE-PE；對應的平衡點為前側肌筋膜序列：AN-CX、AN-TA、AN-PE[8]。每周治療1次，每次治療30 min，共治療4次。

1.3 觀察指標與判定標準

分別在治療前、治療2周、4周后進行療效評價，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、改良日本骨科協(xié)會腰痛評分表(modified-Japan orthopaedic Association, M-JOA)進行評定。

1.3.1 疼痛 VAS是最常見的用于評定疼痛的方法，反映即時止痛效應[9]。具體評估方法為：使用一條長約10 cm的標尺，一端刻度為0，表示無痛，另一端刻度為10，表示難以忍受的劇烈疼痛。臨床應用時需要讓患者在標尺上指出能代表自己疼痛程度的相應位置，治療師再根據(jù)患者標出的位置為其評分。

1.3.2 功能障礙 ODI主要用于評估腰部的功能狀態(tài)，具有良好的重測信度和更小的測量誤差[10]。它主要包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題有6個選項，0～5分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.3.3 M-JOA評分 M-JOA腰椎功能評分量表是一種更準確地評估腰痛患者的測量方法，反映治療的長期效應。其主要包括項目為主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)和日常生活動作(14分)，最高為29分，最低為0分。以分數(shù)示功能障礙程度，分數(shù)低者障礙程度重[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

治療前，3組患者VAS、ODI、M-JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周、4周后，SET組及治療組M-JOA評分高于對照組，VAS、ODI評分低于對照組(P<0.05)；其中，治療組M-JOA評分高于對照組及SET組，VAS、ODI評分低于對照組及SET組(P<0.05)。3組治療前后VAS、ODI、M-JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～表4。

2.1 3組患者產(chǎn)后腰痛程度比較

見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 3組患者功能恢復比較

見表3。

表3 3組患者治療前后ODI指數(shù)比較 分)

2.3 3組患者JOA腰椎功能評分比較

見表4。

表4 3組患者治療前后JOA評分比較 分)

3 討論

產(chǎn)后腰痛的病因很復雜，腰痛只是一種癥狀。妊娠期腰部韌帶松弛及產(chǎn)后腰部力量減弱導致的核心肌群不穩(wěn)是造成產(chǎn)后腰痛的一大原因。我們的研究表明，在進行核心穩(wěn)定性治療2、4周后，與對照組相比，SET組M-JOA評分增加，而VAS、ODI評分降低。因此，SET能夠提高產(chǎn)后腰痛患者的核心肌群穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，進而改善產(chǎn)后腰痛患者的腰椎功能。此外，胸腰筋膜異常也是引起產(chǎn)后腰痛的一大原因。有研究表明，胸腰筋膜是對疼痛最敏感的深層組織，且可以引起廣泛的牽涉痛，筋膜引起產(chǎn)后腰痛的機制可能是化學刺激作用于胸腰筋膜區(qū)域，游離神經(jīng)末梢可直接誘發(fā)產(chǎn)后腰痛[12]。研究表明，與健康對照組相比，產(chǎn)后腰痛患者胸腰筋膜中的剪切力約降低20%，導致這種變化的原因一部分是由于異常的軀干運動模式，另一方面是受到內(nèi)在結締組織病理變化影響；如果筋膜的張力網(wǎng)傳導不均勻，筋膜功能失調(diào)可能會造成局部壓迫，而持續(xù)的壓力會撕裂膠原纖維[13]。

淺筋膜和深筋膜中層富含游離神經(jīng)末梢，游離神經(jīng)末梢與膠原纖維垂直，牽拉肌肉和筋膜很容易刺激魯菲尼小體、帕西尼小體感受器，當外來刺激引起筋膜的緊張和功能失調(diào)時會導致疼痛[14]。在筋膜系統(tǒng)中，滑動對于維持正常的筋膜功能十分重要，而筋膜層之間的滑動依賴由HA提供的正常水合作用[15]。如果筋膜層之間的疏松結締組織密度發(fā)生改變，會影響整個深筋膜和肌肉的代償，發(fā)生肌筋膜疼痛。HA的致密化也會影響筋膜系統(tǒng)的力線傳導，即使在生理范圍內(nèi)被拉伸，也會出現(xiàn)疼痛和僵硬[16]。

筋膜發(fā)生致密化的主要原因是外傷、手術、過度使用等導致HA小分子聚集，引發(fā)炎癥和粘滯度增加。研究表明，F(xiàn)M的治療機制為通過壓力使HA解聚成低分子聚合物，以及手法的摩擦生熱促使局部溫度升高，打開HA鏈之間的纏結，二者共同作用改善組織致密化[17]。如果針對致密化區(qū)域的處理旨在提高溫度，只能實現(xiàn)短期的療效。因此，F(xiàn)M需要提供足夠的壓力和摩擦力才能改變筋膜層之間的滑動特性，恢復組織間的黏彈性特征，帶走基質(zhì)中多余的HA。FM理論認為人體的肌肉骨骼系統(tǒng)是一個張力和收縮力動態(tài)平衡的張拉結構，當局部應力負荷過載時會導致平衡狀態(tài)被破壞，并沿張力線分布到整個結構，產(chǎn)生姿勢代償[18]。在本研究中，采用FM治療產(chǎn)后腰痛主要作用于肌筋膜序列的后側鏈。通過觸診尋找肌筋膜鏈中的CC點，運用按壓和摩擦的手法，緩解或消除筋膜的緊張和功能失調(diào)，促進局部炎癥反應，帶走多余的HA。我們的結果表明，在治療2、4周后，治療組M-JOA評分高于對照組及SET組，VAS、ODI評分低于對照組及SET組。FM能夠有效改善產(chǎn)后腰痛患者的疼痛和腰椎功能，且與SET相結合作用效果更好。

綜上所述，建議在產(chǎn)后腰痛患者實施SET的同時配合給予FM治療，確定CC點后對患者進行按壓和摩擦治療，不僅有助于增強核心肌群穩(wěn)定，還可顯著降低肌筋膜張力，緩解腰痛癥狀，值得臨床推廣。本研究過程中發(fā)現(xiàn)FM治療需要耗費治療師較大體力，且有部分患者難以忍受FM所致的疼痛，從而影響療效。對于這部分患者，我們發(fā)現(xiàn)在CC點不進行FM而改用浮針治療也能夠取得不錯療效，其確切作用機制仍需進一步深入研究。