我國臨床營養(yǎng)學(xué)科研究的發(fā)展脈絡(luò)與展望

陳嬌蓮 卓紫虹 周小戈 吳夢強(qiáng)

湛江中心人民醫(yī)院//廣東醫(yī)科大學(xué)附屬湛江中心醫(yī)院 廣東湛江 524037

臨床營養(yǎng)學(xué)是醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)學(xué)交叉創(chuàng)新和融合的新學(xué)科。隨著研究的深入，臨床營養(yǎng)學(xué)科不斷拓展其內(nèi)涵和更新其定位。我國臨床營養(yǎng)學(xué)科經(jīng)過半世紀(jì)的探索和實(shí)踐，已逐漸形成以醫(yī)療膳食管理、疾病營養(yǎng)、飲食治療、營養(yǎng)篩查與評價(jià)、營養(yǎng)診斷與治療、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)等為主要內(nèi)容的學(xué)科體系。學(xué)界在學(xué)科體系建設(shè)方面的研究有一定規(guī)模，但利用相關(guān)成果和文獻(xiàn)系統(tǒng)研究學(xué)科發(fā)展脈絡(luò)問題仍不足。隨著建設(shè)“健康中國”戰(zhàn)略的全面實(shí)施，臨床營養(yǎng)學(xué)科已進(jìn)入快速發(fā)展的新時(shí)期[1]?，F(xiàn)階段，對我國臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展脈絡(luò)的研究，有利于更好地推動理論研究和實(shí)踐探索工作。

1 臨床營養(yǎng)學(xué)的定義

根據(jù)查閱西方《醫(yī)學(xué)營養(yǎng)》和中國臨床營養(yǎng)學(xué)相關(guān)典籍，臨床營養(yǎng)(clinical nutrition)較全面的定義，是根據(jù)人體處于疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)需求與供給特點(diǎn)，結(jié)合疾病診療需要，合理地制訂或調(diào)整營養(yǎng)治療方案，實(shí)施營養(yǎng)治療，以改善機(jī)體代謝、增強(qiáng)抵抗力，達(dá)到促使疾病好轉(zhuǎn)或痊愈的目的。臨床營養(yǎng)學(xué)就是研究運(yùn)用營養(yǎng)學(xué)知識來治療疾病、提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)康復(fù)的科學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)的重要組成部分。

2 臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展脈絡(luò)

探研一個(gè)學(xué)科的發(fā)展脈絡(luò)，可采用“以時(shí)間序列為主線，結(jié)合學(xué)科發(fā)展分期，系統(tǒng)剖析學(xué)科發(fā)展道路上的重大紀(jì)事和發(fā)展規(guī)律”的方法。根據(jù)我國臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)，分期原則可設(shè)定為，以最具代表性、重大貢獻(xiàn)文件頒發(fā)或重大理論和實(shí)踐轉(zhuǎn)折為起點(diǎn)作為一個(gè)時(shí)期的開端，以時(shí)代性研究成果密集運(yùn)用或下一個(gè)時(shí)期的起點(diǎn)為末端。

2.1 學(xué)理初創(chuàng)

臨床營養(yǎng)也稱治療營養(yǎng)，源于中醫(yī)食療法，早在兩千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就有“醫(yī)食同源”的記載。1922年起，燕京大學(xué)選送家政系優(yōu)秀畢業(yè)生到北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修，獲得營養(yǎng)師職稱后從事臨床營養(yǎng)工作；1930年后，北京協(xié)和醫(yī)院率先設(shè)立了營養(yǎng)部，共培養(yǎng)營養(yǎng)師41名，開創(chuàng)了我國臨床營養(yǎng)專業(yè)先河[2]；1946年，在協(xié)和內(nèi)科教學(xué)中周璿和杜壽玢開始講授“膳食治療”及編制糖尿病人食譜與營養(yǎng)成分計(jì)算[3]；新中國誕生后，我國又培養(yǎng)了一批臨床營養(yǎng)專業(yè)人員，他們成為我國臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展的奠基人[4]。最早的臨床營養(yǎng)科學(xué)期刊是1954年美國創(chuàng)刊的《醫(yī)學(xué)營養(yǎng)雜志》，表明美國學(xué)者對臨床營養(yǎng)科學(xué)系統(tǒng)認(rèn)識較早[5]。我國臨床營養(yǎng)學(xué)相關(guān)的初始學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)是1959年謝錫光[6]的《醫(yī)療營養(yǎng)工作的幾點(diǎn)體會》，文章首次引入“飲食治療”的概念，開啟我國臨床營養(yǎng)學(xué)科的學(xué)術(shù)研究。

1980年，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，人們逐漸意識到，營養(yǎng)不僅僅是一個(gè)狀態(tài)，而同時(shí)是一個(gè)疾病康復(fù)的行動。1981年5月全國營養(yǎng)學(xué)會成立大會上首次引入“臨床營養(yǎng)”這一學(xué)術(shù)概念[7]，全國各地開始從學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略的高度關(guān)注臨床營養(yǎng)問題，學(xué)者們開始深入思考醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)、營養(yǎng)與治療問題，利用學(xué)科交叉研究的新成果，推動我國臨床營養(yǎng)學(xué)的學(xué)理初創(chuàng)。在學(xué)術(shù)期刊上，1984年袁曾熙[8]首次使用“營養(yǎng)治療”一詞，并展現(xiàn)了營養(yǎng)學(xué)在臨床上應(yīng)用的重要價(jià)值。1985年9月衛(wèi)生部和營養(yǎng)學(xué)會第一次聯(lián)合召開全國臨床營養(yǎng)工作座談會，同年頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)臨床營養(yǎng)工作的意見》(以下簡稱《意見》)，標(biāo)志著臨床營養(yǎng)學(xué)科的誕生。

因此，我國臨床營養(yǎng)學(xué)理初創(chuàng)階段是自1922年至1985年，經(jīng)過63年的艱苦探索，創(chuàng)立了臨床營養(yǎng)學(xué)科。

2.2 賦能成長

《意見》指出，臨床營養(yǎng)學(xué)已成為一門獨(dú)立學(xué)科，在醫(yī)院工作中歸屬于醫(yī)技科室；并明確了學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)、教學(xué)和科研方向，為我國臨床營養(yǎng)學(xué)科的起步建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。1985—1995年，浙江醫(yī)科大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)、中山醫(yī)科大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)先后開設(shè)營養(yǎng)專業(yè)或營養(yǎng)系，培養(yǎng)臨床專業(yè)人才1 500余人，廣東、湖南、湖北等地衛(wèi)生?？茖W(xué)校也相繼設(shè)立了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)。于1991年開始，他們陸續(xù)畢業(yè)分配到各省市級大型綜合醫(yī)院從事臨床營養(yǎng)工作，標(biāo)志著中國臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)全面起步。

1989 年衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)院分級管理辦法》進(jìn)一步細(xì)化了營養(yǎng)科室設(shè)置和編制等方面內(nèi)容。隨著營養(yǎng)科室的改制和建設(shè)不斷推向縱深，營養(yǎng)科室工作從“以膳食管理為主要內(nèi)容”向“以營養(yǎng)治療為主要內(nèi)容”的全面轉(zhuǎn)變，新舊觀念不斷磨合。經(jīng)過十幾年實(shí)踐與探索，涌現(xiàn)出一批學(xué)科領(lǐng)軍人才，進(jìn)一步完善了臨床營養(yǎng)學(xué)科體系建設(shè)，豐富了學(xué)科體系分支的專業(yè)知識，撰寫了大量著作，并作為全國高等衛(wèi)生教育教材。其中，有1996年陳仁淳出版的《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)》和2002年焦廣宇、蔣卓勤主篇的《臨床營養(yǎng)學(xué)》；2003年顧景范在結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“醫(yī)食同源、藥食同根”和學(xué)界研究的基礎(chǔ)上豐富了臨床營養(yǎng)學(xué)科內(nèi)容，出版巨著《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)》。臨床營養(yǎng)學(xué)，在整個(gè)科學(xué)體系中學(xué)術(shù)已相對獨(dú)立，并完成了學(xué)術(shù)分類名稱或?qū)Ｓ眯g(shù)語固化和教學(xué)科目設(shè)置，學(xué)術(shù)體系的各個(gè)分支研究領(lǐng)域也生成了專門知識，臨床營養(yǎng)學(xué)科體系和分支專業(yè)知識已走向成熟。

但至此，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)發(fā)展還不平衡，先進(jìn)的學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)未很好地起到全國范圍內(nèi)的引領(lǐng)和帶動作用。一方面，仍有很多二級醫(yī)院未成立營養(yǎng)科室，一些三級醫(yī)院雖然成立營養(yǎng)科室，但僅停留在傳統(tǒng)的飲食指導(dǎo)工作中，沒有其他實(shí)質(zhì)性工作內(nèi)容，未能很好地體現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；另一方面，在醫(yī)院后勤社會化改革中遇到令人擔(dān)憂現(xiàn)象，一些醫(yī)院把營養(yǎng)科和營養(yǎng)食堂一起劃歸后勤系統(tǒng)推向社會化。營養(yǎng)科與營養(yǎng)食堂的關(guān)系和歸屬如何定位？如何展現(xiàn)學(xué)科存在價(jià)值？學(xué)科建設(shè)與發(fā)展突破口在哪里？營養(yǎng)科從營養(yǎng)飯?zhí)弥蟹蛛x出來后，又何去何從？理論與實(shí)踐、傳統(tǒng)飲食治療與現(xiàn)代營養(yǎng)治療、臨床營養(yǎng)細(xì)分專業(yè)之間都出現(xiàn)較強(qiáng)烈的爭鳴。這些問題都是學(xué)科起步建設(shè)道路上面臨的新問題和新挑戰(zhàn)：①如何保護(hù)傳承傳統(tǒng)膳食管理；②如何倡導(dǎo)現(xiàn)代腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療?！皩W(xué)科建設(shè)究竟是偏重于公共營養(yǎng)，還是醫(yī)療臨床”的問題，一直讓廣大醫(yī)院管理者和營養(yǎng)工作者產(chǎn)生較大的糾結(jié)和困擾。這時(shí)期，學(xué)科發(fā)展的道路自信和專業(yè)自信還不足，曾流失一些專業(yè)人才。北京、上海、廣東等地及軍隊(duì)醫(yī)院紛紛刊文呼吁，亟待解決學(xué)科建設(shè)和改革過程中的一些沖突和瓶頸問題[9-11]，較好地推動了學(xué)科發(fā)展和進(jìn)步。一些知名度較高的醫(yī)院率先開展?fàn)I養(yǎng)支持項(xiàng)目，充分驗(yàn)證了膳食營養(yǎng)對治療疾病有較好的效果,合理的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持對提高醫(yī)療救治水平成效顯著[12-15]。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持在全國各級醫(yī)院得以廣泛應(yīng)用，充分展現(xiàn)了臨床營養(yǎng)學(xué)科的重要性。2009年衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知》(便函〔2009〕270號)和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》，確立臨床營養(yǎng)科室應(yīng)在醫(yī)療管理部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,并規(guī)定了專業(yè)執(zhí)業(yè)條件、診治范圍和質(zhì)量管理與評估等內(nèi)容，營養(yǎng)診療型學(xué)科特質(zhì)已形成，為臨床營養(yǎng)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)堅(jiān)定了道路自信和專業(yè)自信，學(xué)科吸引了大批高尖人才，一些醫(yī)療專業(yè)帶頭人也充實(shí)到學(xué)科建設(shè)隊(duì)伍中來，臨床營養(yǎng)學(xué)科邁開了規(guī)范化建設(shè)的堅(jiān)定步伐。

由此可見，臨床營養(yǎng)學(xué)科賦能成長期可劃定為1985—2009年，歷經(jīng)了24年。國家對臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展高度重視，不斷賦能給力，經(jīng)過各方的共同努力，終于成長了起來。臨床營養(yǎng)學(xué)科從后勤管理向醫(yī)療臨床科室轉(zhuǎn)型，為全面規(guī)范化建設(shè)提供了充實(shí)的理論與實(shí)踐依據(jù)，學(xué)科建設(shè)開始呈現(xiàn)出歷史性的新局面和新高度。

2.3 規(guī)范建設(shè)

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，是醫(yī)院的整體實(shí)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的根本[16]，醫(yī)院學(xué)科發(fā)展水平直接反映和代表著醫(yī)院的整體技術(shù)實(shí)力和學(xué)術(shù)地位[17],規(guī)范化建設(shè)即是學(xué)科“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的內(nèi)涵式發(fā)展最重要途徑。為了更好地推動臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)，2011年衛(wèi)生部頒布《三甲醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》，豐富了營養(yǎng)診療型特質(zhì)學(xué)科建設(shè)的硬性指標(biāo)，建立了一系列相關(guān)制度，營養(yǎng)診療相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目也納入了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2012年版)，各省市制定了臨床營養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量與控制規(guī)定、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用管理辦法等等。全國各地醫(yī)院臨床營養(yǎng)學(xué)科規(guī)范化對標(biāo)建設(shè)工作全面鋪開，取得顯著的成效，并不斷拓展學(xué)科的影響與輻射功能。同時(shí)通過醫(yī)院等級評審，促進(jìn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對營養(yǎng)工作的關(guān)心和軟硬件的投入，為營養(yǎng)工作的開展提供了硬件支持，滿足了營養(yǎng)科的基本診療功能需求[18]。臨床營養(yǎng)學(xué)者積極參與國家層面營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展報(bào)告和規(guī)劃編制工作，為國家相關(guān)部門提供科學(xué)的決策依據(jù)；為將科研成果有效轉(zhuǎn)化成民用常識，一些權(quán)威專家參編出版了《中國居民膳食指南》《糖尿病飲食營養(yǎng)指南》等科普讀物，彰顯了臨床營養(yǎng)學(xué)科價(jià)值和影響力。

從這時(shí)起，學(xué)者對臨床營養(yǎng)的研究也逐步深入。立足于我國臨床營養(yǎng)的實(shí)踐和學(xué)科特質(zhì),廣泛開展與醫(yī)療和護(hù)理的協(xié)作，深入營養(yǎng)臨床路徑、營養(yǎng)診療手段、營養(yǎng)介質(zhì)(指人體所需的營養(yǎng)成分存在于營養(yǎng)治療所用的物質(zhì))、營養(yǎng)預(yù)后(指需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的一些疾病狀態(tài)或臨床癥狀)等方面的內(nèi)涵式發(fā)展研究，并取得較大的進(jìn)步。內(nèi)涵式發(fā)展研究主要表現(xiàn)在學(xué)科知識體系項(xiàng)目的研究上。根據(jù)學(xué)科知識體系研究方向分類，選取“營養(yǎng)臨床路徑”“營養(yǎng)診療”“營養(yǎng)介質(zhì)”“營養(yǎng)預(yù)后”等四個(gè)研究方向，通過中國引文(CNKI)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)檢索統(tǒng)計(jì)顯示，學(xué)科知識體系研究方向期刊論文比對情況如下：2011—2020年十年發(fā)文總量比2001—2010年十年總量增長253%；兩個(gè)十年間，中文核心期刊發(fā)文量的年均值增長比為40%；近五年間各研究方向發(fā)文量占學(xué)科知識體系發(fā)文總量比分別為14%、3.4%、0.4%、 82.2%。綜合表明，論文成果積累增長迅猛，高質(zhì)量成果量也有較大增長，為臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展積累了豐富的理論研究和實(shí)踐依據(jù)；學(xué)科知識體系研究發(fā)展仍不平衡，“營養(yǎng)預(yù)后”研究成果量保持高位增長，“營養(yǎng)臨床路徑”研究也較活躍，“營養(yǎng)診療”和“營養(yǎng)介質(zhì)”研究甚顯不足。同時(shí)，資料檢索過程中發(fā)現(xiàn)，挖掘臨床營養(yǎng)文化根源的藥膳及常見病膳食管理的研究也十分活躍，弘揚(yáng)了我國“平衡膳食”傳統(tǒng)飲食文化，豐富了臨床營養(yǎng)研究內(nèi)涵。

2016年10月國家出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，營養(yǎng)與健康問題成為全民健康的重要課題，臨床營養(yǎng)學(xué)科與醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)攜手走進(jìn)新時(shí)代。

綜上，我國臨床營養(yǎng)學(xué)科規(guī)范建設(shè)期可劃定為2009—2016年。經(jīng)過7年的規(guī)范化建設(shè)，已逐漸形成以醫(yī)療膳食管理、疾病營養(yǎng)、飲食治療、營養(yǎng)篩查與評價(jià)、營養(yǎng)診斷與治療、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)等為主要內(nèi)容的學(xué)科體系，營養(yǎng)診療型醫(yī)療學(xué)科特質(zhì)趨向穩(wěn)定。

2.4 深化發(fā)展

自2016年10月起，我國臨床營養(yǎng)學(xué)科已進(jìn)入深化發(fā)展時(shí)期。2017年5月中國營養(yǎng)學(xué)會形成會議宣言“健康中國、營養(yǎng)先行”，為廣大營養(yǎng)工作者都吹響了集結(jié)號。2019年國家衛(wèi)生健康委啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革和健全醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，學(xué)科建設(shè)作為醫(yī)院快速持續(xù)發(fā)展的基石和驅(qū)動力[19]，學(xué)科評價(jià)體系將更加完善；2020年12月國家衛(wèi)健委頒布了《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審已漸成體系[20]，評審工作進(jìn)入常態(tài)化，對臨床營養(yǎng)診療型建設(shè)和發(fā)展提出更高的要求。臨床營養(yǎng)學(xué)者們也紛紛梳理和總結(jié)學(xué)科領(lǐng)域的成功與失敗，緊緊抓住機(jī)遇，迎接新挑戰(zhàn)。近五年，臨床營養(yǎng)學(xué)高層次人才迅速壯大了起來，形成了合力，學(xué)術(shù)研究方面有很多重大的突破，刊發(fā)了很多營養(yǎng)性疾病防治指南、應(yīng)對公共衛(wèi)生事件和重癥疾病方面的專家共識和院士論壇[21-24]，以及在SCI、EI等具有國際影響的期刊上展現(xiàn)高質(zhì)量成果，大大提升了學(xué)科在國內(nèi)外的影響力。另一方面，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，全國各地對規(guī)范化建設(shè)力度和理解仍然有一定的差距[1,25-26]，需進(jìn)一步推動深化改革和發(fā)展，要借鑒成功模式的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，在把握時(shí)代環(huán)境的前提下活學(xué)活用，探索適合于自身的學(xué)科建設(shè)模式[27]。

3 學(xué)科展望

總體看來，我國的臨床營養(yǎng)學(xué)科仍處于學(xué)術(shù)和實(shí)踐研究積累期。前期的研究主要集中在學(xué)科內(nèi)涵辨析、定位思辨、歸屬確定和體制建設(shè)等方面，局限于學(xué)科建設(shè)的現(xiàn)狀調(diào)查或偏重于規(guī)范化研究。隨著“健康中國”建設(shè)的不斷深化，這就要求廣大臨床營養(yǎng)工作者在新的歷史起點(diǎn)上，對我國臨床營養(yǎng)學(xué)科實(shí)踐進(jìn)行更深層次的理論觀照。其一，針對“地區(qū)發(fā)展不平衡”的問題，需從學(xué)科經(jīng)濟(jì)價(jià)值和學(xué)術(shù)影響力方面著力推動工作的全面開展。其二，針對“研究深度和廣度不足”問題，學(xué)界需在臨床路徑、診療技術(shù)手段及營養(yǎng)介質(zhì)方面進(jìn)行深入研究；在國家以“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的戰(zhàn)略背景下，醫(yī)院多學(xué)科融合發(fā)展成為是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向[28]，在拓展學(xué)科聯(lián)合和交叉融合創(chuàng)新上加大力度。其三，針對“學(xué)科專業(yè)影響力仍然較弱”的問題，學(xué)界需在學(xué)術(shù)成果積累的基礎(chǔ)上，不斷推進(jìn)我國臨床營養(yǎng)學(xué)的整體性研究，利用醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和系統(tǒng)思維，攻堅(jiān)臨床營養(yǎng)科學(xué)研究和科技創(chuàng)新；精準(zhǔn)施策，圍繞學(xué)科方向、隊(duì)伍、平臺、運(yùn)行機(jī)制等關(guān)鍵要素下功夫[29]，以推動學(xué)科建設(shè)成為以“營養(yǎng)篩查、評估、診斷、治療”為主導(dǎo)的營養(yǎng)診療型學(xué)科。其四,圍繞全民健康的目標(biāo),聚焦?fàn)I養(yǎng)不良和慢性病防控；不斷深入研究糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的干預(yù)優(yōu)化措施及其科學(xué)依據(jù)[30]；積極推動常見病膳食管理和指導(dǎo)全覆蓋工作；促進(jìn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)普及營養(yǎng)評估和治療應(yīng)用工作，推動臨床營養(yǎng)診療服務(wù)惠及廣大人民群眾。