控制性低中心靜脈壓技術(shù)對腹腔鏡肝切除術(shù)患者腦氧飽和度的影響*

呂華燕，胡崇輝，藍(lán)志堅(jiān)

（浙江大學(xué)金華醫(yī)院麻醉科，浙江金華321000）

目前，腹腔鏡下肝切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，此手術(shù)的最大風(fēng)險是發(fā)生大出血。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）[1]推薦術(shù)中使用控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)，可最大限度地減少術(shù)中出血量。雖然CLCVP 技術(shù)的安全性在很多研究中得到證實(shí)，但是罕見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍有報道[2]。實(shí)現(xiàn)CLCVP 的主要措施是限制循環(huán)血容量和擴(kuò)大血管容積，獲得CLCVP的同時伴隨動脈血壓降低，心、腦和腎等重要器官會不可避免地處于不同程度的低灌注，加上術(shù)中需要使用反Trendelenburg 體位，即約30°頭高腳低位，該體位會導(dǎo)致腦血供進(jìn)一步減少，故而增加了患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險[3-4]。

使用近紅外光譜儀測得的腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation，rSO2）是腦低灌注的敏感指標(biāo)，其能夠連續(xù)無創(chuàng)地反映腦組織缺血缺氧狀態(tài)，立即識別術(shù)中患者腦去氧飽和事件（cerebral desaturation events，CDE），現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于評估高風(fēng)險手術(shù)（存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）中的CDE 發(fā)生率，如：心臟外科、肝移植和胸外科等手術(shù)[5]。運(yùn)用CLCVP技術(shù)的腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)中存在腦低灌注的風(fēng)險，但臨床上關(guān)于該類患者術(shù)中rSO2的研究較少。本研究擬在采用CLCVP 技術(shù)的腹腔鏡肝切除術(shù)患者中，使用rSO2評估該類患者術(shù)中CDE 的發(fā)生情況，并了解術(shù)后早期恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月－2021年1月在浙江大學(xué)金華醫(yī)院行擇期腹腔鏡下肝切除術(shù)的患者94 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為CLCVP 組（A 組）和非CLCVP 組（B組），各47 例。年齡38～76 歲，體重46～94 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。A 組1 例患者術(shù)中因臟器粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，1例患者術(shù)中不能維持收縮壓（systolic blood pressure，SBP） ≥90 mmHg，終止使用CLCVP 技術(shù)，予以排除，最終納入45 例；B 組有1 例患者術(shù)中出血量大于1 000 mL，予以排除，最終納入46例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能、肝腎功能未見明顯異常者；未合并腦血管疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）不能達(dá)到目標(biāo)范圍或術(shù)中不能維持SBP ≥90 mmHg者；嚴(yán)重腹腔臟器粘連者；大出血（出血量≥1 000 mL）者；中轉(zhuǎn)開腹者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（No：2019倫審第168號），并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 處理方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，分別監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓及CVP。采用FORESIGHT 近紅外線光譜儀（CAS 公司，美國）監(jiān)測患者rSO2，將電極分別置于前額兩側(cè)，眉弓上緣約1 cm。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.8 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg，吸呼比1∶2，調(diào)節(jié)通氣頻率使呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbondioxide，PetCO2）維持在35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)開始前采用反Trendelenburg 體位，約30°頭高腳低位。

1.2.2 A 組采用限制性補(bǔ)液減少循環(huán)血容量、利尿、擴(kuò)張容量血管等方法，將CVP控制在5 cmH2O以內(nèi)，在切肝前嚴(yán)格控制輸液量，輸入液體為乳酸鈉林格氏液。在麻醉誘導(dǎo)前輸液量控制在100～250 mL，麻醉誘導(dǎo)后至肝實(shí)質(zhì)完全離斷前控制在1.0～2.0 mL/（kg·h）。手術(shù)開始后分離肝臟時，根據(jù)患者CVP給予適量利尿劑，以進(jìn)一步減少循環(huán)血容量，如果還不能達(dá)到目標(biāo)值，在切肝前以0.5～1.5 μg/（kg·min）的速率靜脈泵注硝酸甘油，將CVP控制至目標(biāo)范圍。在控制CVP 的過程中，如SBP 低于90 mmHg 超過1 min，給予靜脈注射升壓藥（麻黃堿5 mg 或去氧腎上腺素100 μg）。當(dāng)尿量少于20 mL/h 或SBP 低于90 mmHg 超過1 min 發(fā)生3 次時，用200 mL 液體沖擊治療。肝切除完畢并完成止血后，輸液速度提升至1 000～1 500 mL/h，快速恢復(fù)血容量，使CVP恢復(fù)至5 cmH2O以上。

1.2.3 B 組術(shù)中以8～10 mL/（kg·h） 的速度按2∶1 的比例輸入晶體液和膠體液，使CVP 維持在正常范圍（6～12 cmH2O）。術(shù)中給予瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨和丙泊酚維持麻醉，使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測麻醉深度，控制BIS值在45～65。

1.2.4 CDE術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesia care unit，PACU）。rSO2基礎(chǔ)值為誘導(dǎo)插管后患者情況平穩(wěn)[平臥位，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動不超過基礎(chǔ)值的20%， PetCO2為35～45 mmHg， 吸入氧濃度為50%]1 min內(nèi)rSO2的平均值[6]。CDE為rSO2下降≥基礎(chǔ)值的20%或≤55%。當(dāng)發(fā)生CDE 時，可采取靜脈注射升壓藥（麻黃堿5 mg 或去氧腎上腺素100 μg）或用液體沖擊治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)氣管插管后5 min（T1）、患者置于30°頭高腳低位后5 min（T2）、手術(shù)切皮后5 min（T3）、切肝前5 min（T4）（A 組實(shí)施CLCVP，CVP 控制在5 cmH2O 以內(nèi)，B 組維持CVP在正常范圍）、切肝結(jié)束后5 min（T5）和術(shù)畢（T6）的血流動力學(xué)變化情況，記錄rSO2和血管活性藥物使用情況。記錄CDE 的發(fā)生情況，記錄拔管時間、PACU 復(fù)蘇時間、PACU 復(fù)蘇時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分、術(shù)后躁動、惡心和嘔吐的發(fā)生情況。拔管時間：從術(shù)畢停用麻醉藥物至患者拔除氣管導(dǎo)管的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，樣本量采用PASS 11.0.10 計算，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，A 組術(shù)中低rSO2發(fā)生率約為25%，B 組約為5%，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，檢驗(yàn)效能為0.8，估計樣本量約94 例。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用多因素Logistic 回歸分析篩選腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)中惡心和嘔吐發(fā)生的危險因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間、復(fù)蘇時間、術(shù)中輸注晶體液及膠體液、術(shù)中出血量及尿量無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups （±s）

組別A組（n=45）手術(shù)時間/min 200.5±22.3麻醉時間/min 230.8±22.4拔管時間/min 16.1±3.9復(fù)蘇時間/min 57.9±12.4 B組（n=46）t值P值203.59±26.8 0.60 0.549 237.9±26.6 1.36 0.178 15.3±3.1 1.09 0.281 53.9±16.3 1.31 0.194組別A組（n=45）術(shù)中輸注晶體液/mL 1 388.9±257.8術(shù)中輸注膠體液/mL 480.0±99.1術(shù)中出血量/mL 215.6±141.1尿量/mL 222.9±90.5 B組（n=46）t值P值1 454.3±323.7 1.07 0.289 481.4±146.9 0.02 0.987 263.04±162.8 1.49 0.141 260.2±111.7 1.75 0.084

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)及rSO2變化情況

兩組患者的MAP 在T4、T5和T6時點(diǎn)均較T0時點(diǎn)低，且在T4時點(diǎn)A 組MAP 下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A 組T1、T2、T3和T4時點(diǎn)心率（heart rate，HR）較B 組更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者CVP 在T2、T4和T5時點(diǎn)較T0時點(diǎn)低，且在T4和T5時點(diǎn)A組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的rSO2在T4、T5和T6時點(diǎn)較T1時點(diǎn)降低，且A組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)及rSO2變化情況比較 （±s）Table 3 Comparison of perioperative hemodynamics and rSO2 changes between the two groups （±s）

表3 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)及rSO2變化情況比較 （±s）Table 3 Comparison of perioperative hemodynamics and rSO2 changes between the two groups （±s）

注：1）與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2）與T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3）與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值P值MAP/mmHg A組（n=45）B組（n=46）90.9±11.7 91.2±12.8 92.0±8.7 89.4±12.5 88.0±11.7 88.4±12.6 87.1±9.3 88.6±13.4 74.8±10.81）3）82.9±15.41）73.5±10.91）77.1±15.51）80.9±10.51）81.6±12.51）22.94 6.58 0.000 0.000 HR/（次/min）A組（n=45）B組（n=46）77.1±10.0 78.7±8.3 78.6±11.33）73.7±10.9 74.5±11.53）68.5±11.21）73.1±9.43）67.5±10.41）80.4±12.63）70.4±15.71）78.5±16.8 74.5±12.9 67.6±19.01）68.0±13.71）4.83 5.48 0.000 0.000 CVP/cmH2O A組（n=45）B組（n=46）7.9±2.2 8.1±2.7 8.6±2.3 8.5±2.6 6.8±1.61）6.6±2.61）7.1±2.1 8.5±2.9 2.9±1.01）3）6.8±2.81）3.5±1.41）3）6.3±2.71）8.5±2.8 7.8±3.4 60.84 4.91 0.000 0.000 rSO2/%A組（n=45）B組（n=46）73.9±6.6 73.7±5.4 76.5±4.1 76.3±3.2 74.6±4.6 75.2±3.6 75.5±3.1 74.9±3.4 68.9±5.92）3）73.0±3.62）70.3±6.22）3）72.9±5.32）73.3±3.62）3）74.6±2.62）18.06 5.71 0.000 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

A組較B組有更高的CDE發(fā)生率和升壓藥物使用率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后疼痛、躁動、惡心和嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。綜合考慮惡心及嘔吐發(fā)生率，A組較B 組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（26.7%和8.7%，χ2=5.07，P=0.024）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 例（%）Table 4 Comparison of adverse effects between the two groups n（%）

2.4 影響患者術(shù)后惡心嘔吐的多因素分析

納入組別、性別、年齡、術(shù)中發(fā)生CDE、術(shù)中低血壓（SBP 低于90 mmHg 1 min 發(fā)生3 次及以上）等因素，構(gòu)建多因素Logistic回歸分析方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)中低血壓及發(fā)生CDE 對腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐無明顯影響（P>0.05）。見表5。

表5 腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic hepatectomy

3 討論

運(yùn)用近紅外光譜學(xué)方法對大腦局部區(qū)域混合血進(jìn)行rSO2測定，可很好地反映局部腦氧供需平衡情況，常用于心胸外科、神經(jīng)外科和器官移植手術(shù)中。近年來，其在骨科手術(shù)中的運(yùn)用亦逐漸增多[7]。有研究[8]顯示，通過rSO2監(jiān)測并進(jìn)行早期干預(yù)，可降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡肝切除術(shù)中使用CLCVP 技術(shù)及反Trendelenburg 體位，可能使患者腦灌注壓下降，從而使神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。目前，rSO2技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用較少。本研究顯示，在運(yùn)用CLCVP 技術(shù)的腹腔鏡肝切除術(shù)患者中，CDE事件的發(fā)生率為35.6%，較普通腹腔鏡肝切除術(shù)高。兩組患者rSO2在T4、T5和T6時點(diǎn)較T1時點(diǎn)降低，且A組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

有研究[9]顯示，圍術(shù)期rSO2可能受一些因素影響，如：使用麻醉藥物、麻醉方式、麻醉深度、吸入氧濃度、PetCO2水平、血紅蛋白、手術(shù)體位和血壓等。本研究中兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，術(shù)中運(yùn)用BIS監(jiān)測麻醉深度，盡量將其維持在45～65，術(shù)中吸入氧濃度維持在50.0%，PetCO2盡量控制在35～45 mmHg，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白無明顯差別，術(shù)中采用相同的手術(shù)體位。本研究采用了嚴(yán)格的條件，盡量控制術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，但A組術(shù)中HR較B組更快，MAP較B組更低（A組在T1、T2、T3和T4時點(diǎn)HR較B組更快，在T4時點(diǎn)MAP 更低），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者rSO2下降的時點(diǎn)剛好與MAP 下降的時點(diǎn)吻合，兩者關(guān)系密切，可能與MAP是決定腦灌注壓和腦氧供的直接因素有關(guān)[10]。

有研究[11]表明，腹腔鏡手術(shù)反Trendelenburg體位會導(dǎo)致患者術(shù)中MAP 及雙側(cè)大腦中動脈腦血流速度降低。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者由平臥位改為反Trendelenburg 體位后（從T1到T2），兩組患者CVP 平均下降1.9 cmH2O，而MAP 及rSO2無明顯變化，與國外研究[12]結(jié)果一致。目前，較多的研究[6-13]顯示沙灘椅位會導(dǎo)致患者術(shù)中rSO2下降， 而探討反Trendelenburg體位對rSO2影響的研究不多，尚需進(jìn)一步的研究。

筆者觀察了兩組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況，A組躁動發(fā)生較B組多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組惡心及嘔吐總發(fā)生率較B 組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[13]提出，在麻醉復(fù)蘇期間術(shù)中發(fā)生CDE是導(dǎo)致患者惡心和嘔吐的獨(dú)立危險因素。筆者初步探討了兩組患者術(shù)后惡心和嘔吐的危險因素，納入組別、性別、年齡、術(shù)中發(fā)生CDE 及術(shù)中低血壓等因素，構(gòu)建多因素Logistic 回歸分析方程，結(jié)果顯示：術(shù)中發(fā)生CDE和低血壓對腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后惡心和嘔吐無明顯影響，但可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。筆者難以對更多影響因素進(jìn)行全面的探討，仍需進(jìn)一步研究來佐證。近紅外光譜儀監(jiān)測rSO2，可反映腦灌注及腦組織氧合情況，但在非心臟手術(shù)，特別是全身麻醉下的常規(guī)手術(shù)中，其作用未被證實(shí)。

綜上所述，運(yùn)用CLCVP技術(shù)的腹腔鏡肝切除術(shù)，較常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)可明顯降低患者術(shù)中rSO2，增加術(shù)中CDE發(fā)生率。