鄭文壯,王軍,王剛,余盼,葛菲
(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院麻醉科,江蘇淮安223002)
對(duì)于全身麻醉的患者而言,在蘇醒過(guò)程中,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),麻醉深度及鎮(zhèn)痛效果逐漸減退,患者對(duì)各類(lèi)刺激的耐受性減弱,如:傷口疼痛、氣道導(dǎo)管和導(dǎo)尿管等。因此,患者非常容易發(fā)生躁動(dòng)。主要表現(xiàn)為:?jiǎn)芸确瓷浜脱鲃?dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),伴有無(wú)意識(shí)的肢體活動(dòng)和言語(yǔ)、呻吟或哭喊,存在認(rèn)知功能及定向行為障礙。蘇醒期躁動(dòng)可引發(fā)一系列不良后果,如:縫合口裂開(kāi)、靜脈通道或引流管脫落等,影響全身麻醉蘇醒期的質(zhì)量和患者的體驗(yàn)感,甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,如:以呼吸困難為表現(xiàn)的喉痙攣、支氣管痙攣,以心血管意外為表現(xiàn)的心肌缺血、心律失常和心跳驟停等,對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)及生命安全造成極大的威脅。對(duì)于麻醉醫(yī)師而言,在圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)采取合理的措施,降低全身麻醉蘇醒過(guò)程中躁動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率,避免血壓、心率(heart rate,HR)的劇烈波動(dòng),為患者提供舒適、平穩(wěn)的麻醉蘇醒期。
右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是一種廣泛應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)靜藥物,作為腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可選擇性作用于α2受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用,并能抑制交感神經(jīng)活性[1]。相關(guān)研究[2-3]表明,全身麻醉過(guò)程中靜脈泵注DEX,可以明顯改善患者蘇醒質(zhì)量,降低蘇醒過(guò)程中嗆咳及躁動(dòng)的發(fā)生概率。納布啡作為一種常見(jiàn)的阿片受體激動(dòng)-拮抗型劑,在與μ、κ 和δ 受體進(jìn)行不同程度的結(jié)合后,可以作用于κ受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果,也可以作用于μ受體,產(chǎn)生部分拮抗作用。對(duì)于因患者體內(nèi)殘留的阿片類(lèi)藥物而誘導(dǎo)的呼吸抑制,納布啡可起到一定的對(duì)抗作用。相較于熟知的嗎啡,納布啡鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),作用時(shí)間更長(zhǎng),成癮性低,無(wú)呼吸抑制作用,還有心血管不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究探討DEX聯(lián)合納布啡對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全身麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)和躁動(dòng)的影響,以期為全身麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的提高提供理論依據(jù)和臨床參考。
本研究采用前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的方法,選取2019年12月-2020年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者134例。其中,3 例患者長(zhǎng)期服用止痛藥物,6 例患者高血壓未控制,5 例患者肝腎功能不全,以上均被排除,最終120例納入本研究。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為4組:對(duì)照組(A 組)、納布啡組(B 組)、DEX 組(C 組)和DEX聯(lián)合納布啡組(D組),每組30例。4組患者年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)和體重指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in four groups
納入標(biāo)準(zhǔn):ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),年齡18~65 歲,BMI ≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)期服用止痛藥物或皮質(zhì)醇藥物,心動(dòng)過(guò)緩,高血壓未控制,肝腎功能異常,患有內(nèi)分泌代謝疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病,既往有酒精成癮史。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。
術(shù)前禁食6 h,入手術(shù)室,面罩吸氧,開(kāi)放靜脈通路,監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖、熵指數(shù)和體溫,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。三方核對(duì)無(wú)誤后行全身麻醉誘導(dǎo),靜脈注射1%丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252,規(guī)格20 mL∶0.2 g)1.50 mg/kg,咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格2 mL∶10 mg)0.05 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格1 mL∶50 μg)0.5 μg/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869,規(guī)格10 mg)0.15 mg/kg,面罩輔助通氣2 min 后行氣管插管,術(shù)中采取容量控制通氣模式,潮氣量6~8 mL/kg,頻率12次/min,氧流量2 L/min,吸呼比1∶2,呼氣末二氧化碳分壓控制在30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中維持:采用靜脈麻醉,瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格1 mg)0.05~2.00 μg/(kg·min),丙泊酚4.0~6.0 mg/(kg·h),術(shù)中控制平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。切除膽囊后,A 組泵注10 mL生理鹽水,10 min泵完,同時(shí)靜脈推注5 mL生理鹽水;B 組泵注10 mL 生理鹽水,10 min 泵完,靜脈推注納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127,規(guī)格2 mL∶20 mg) 0.20 mg/kg(5 mL);C 組靜脈泵注DEX(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219,規(guī)格2 mL∶0.2 mg)0.4 μg/kg(10 mL),10 min內(nèi)泵完,靜脈推注5 mL生理鹽水;D 組靜脈泵注DEX 0.4 μg/kg,10 min 泵完,同時(shí)靜脈推注納布啡0.20 mg/kg(5 mL)。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物,送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室。待患者恢復(fù)自主呼吸后,為拮抗肌肉松弛藥殘余,給予新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg靜脈注射。待患者意識(shí)和呼吸恢復(fù)滿(mǎn)意,Steward評(píng)分≥4分后,拔除氣管導(dǎo)管,送回病房。
記錄患者手術(shù)結(jié)束時(shí)(T0)、拔除氣管導(dǎo)管前(T1)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后5 min(T3)及拔除氣管導(dǎo)管后10 min(T4)的HR 和MAP。記錄各組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。對(duì)拔管期間患者的嗆咳程度采用改良Minogue 量表評(píng)價(jià):1級(jí)(無(wú)),無(wú)咳嗽、無(wú)肌肉強(qiáng)直;2級(jí)(輕度),咳嗽1至2次,或因拔除氣管導(dǎo)管而引起短暫咳嗽反應(yīng);3級(jí)(中等),≤3 次咳嗽,持續(xù)1 至2 s,或咳嗽總持續(xù)時(shí)間≤5 s;4級(jí)(重度),≥4次咳嗽,每次咳嗽持續(xù)時(shí)間>2 s,總咳嗽持續(xù)時(shí)間>5 s;5 級(jí)(嚴(yán)重),嚴(yán)重的躁動(dòng)、喉痙攣。采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale,SAS)對(duì)各組患者蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分:>4分為躁動(dòng),≤4分為鎮(zhèn)靜。
選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,在進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)確定符合正態(tài)分布后,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析;計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法;等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A 組手術(shù)時(shí)間為(45.67±13.35)min,B 組為(45.70±15.70)min,C 組為(52.78±17.24)min,D組為(54.43±18.26)min,4 組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.41,P=0.069)。
4 組患者組內(nèi)比較,T1時(shí)點(diǎn)與T2時(shí)點(diǎn)MAP 和HR呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。4 組患者組間比較,T0、T3和T4時(shí)點(diǎn)HR 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2時(shí)點(diǎn)HR比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)MAP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D組T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR上升幅度明顯小于A 組(P<0.05),C 組MAP 上升幅度明顯小于A 組(P<0.05);T2時(shí)點(diǎn),C組和D組MAP和HR上升幅度明顯小于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較 (±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time point in four groups (±s)
表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較 (±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time point in four groups (±s)
注:1)與A組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2)與B組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)
組別MAP/mmHg A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)D組(n=30)F值P值HR/(次min)A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)D組(n=30)F值P值T0 94.31±11.79 96.84±12.14 91.24±8.65 92.61±10.27 1.50 0.219 64.80±9.15 66.47±9.10 61.88±5.84 62.53±8.52 1.95 0.125 T1 108.08±13.84 106.82±11.08 98.14±9.751)2)98.11±11.201)2)6.57 0.000 76.03±11.29 77.57±12.39 69.27±6.922)66.57±9.111)2)8.14 0.000 T2 115.16±12.58 113.02±10.09 105.35±8.811)2)100.43±11.601)2)11.84 0.000 87.40±9.91 84.23±12.27 74.47±8.281)2)70.60±9.591)2)18.46 0.000 T3 106.58±10.87 101.41±11.09 95.32±9.171)96.58±12.151)6.68 0.000 73.53±12.16 74.53±12.13 68.55±5.63 68.40±8.36 1.97 0.123 T4 103.06±12.06 98.26±10.82 94.11±9.791)95.09±11.301)4.01 0.009 73.17±11.17 73.37±11.97 68.40±6.33 68.90±8.23 1.53 0.212
4組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.58,P=0.016;F=3.03,P=0.032);與A組比較,C組和D組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B 組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯減少[(15.20±5.78)和(17.67±5.96)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 4組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 (min,±s)Table 3 Comparison of awakening time and extubation time in four groups (min,±s)
表3 4組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 (min,±s)Table 3 Comparison of awakening time and extubation time in four groups (min,±s)
注:?與A組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)
組別A組(n=30)蘇醒時(shí)間21.00±8.21拔管時(shí)間23.03±8.24 B組(n=30)C組(n=30)D組(n=30)F值P值17.67±5.96?22.77±9.63 22.20±7.52 3.03 0.032 15.20±5.78?20.58±9.53 20.10±7.32 3.58 0.016
4組患者蘇醒期躁動(dòng)情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.66,P=0.002)。A 組、B 組、C 組和D 組的躁動(dòng)發(fā)生率分別為73.3%、36.7%、46.7% 和26.7%,B組和D組明顯低于A組(P<0.05),C組與其他3 組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 4組患者蘇醒期躁動(dòng)情況比較Table 4 Comparison of agitation during recovery in four groups
4組患者拔管期間嗆咳程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=22.84,P=0.001);與A 組比較,B 組、C組和D 組嗆咳程度均減輕,D 組嗆咳程度最輕,B 組次之(P<0.05)。見(jiàn)表5。
表5 4組患者嗆咳程度比較 例(%)Table 5 Comparison of the degree of choking cough in four groups n(%)
臨床工作中,蘇醒期躁動(dòng)較為常見(jiàn),在成人中發(fā)生率約為4.7%~22.2%,在兒童中發(fā)生率約為10.0%~80.0%[5]。蘇醒期躁動(dòng)主要表現(xiàn)為嗆咳反射和血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),伴有無(wú)意識(shí)的肢體活動(dòng)和言語(yǔ)、呻吟或哭喊,存在認(rèn)知功能及定向行為障礙。全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚不清楚,但有相關(guān)研究[6]提出:在麻醉蘇醒期間,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥物的清除速度不同,導(dǎo)致中樞神經(jīng)不同區(qū)域功能恢復(fù)具有差異性,如:聽(tīng)覺(jué)和運(yùn)動(dòng)先恢復(fù),認(rèn)知功能隨后恢復(fù),從而導(dǎo)致患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。也有學(xué)者[7]提出,蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生可能與吸入性麻醉藥“快進(jìn)快出”的藥理作用有關(guān)。陳志勇等[8]研究表明,相比于七氟醚,地氟醚雖然使患者蘇醒更快,但躁動(dòng)發(fā)生率明顯升高。誘發(fā)患者蘇醒期躁動(dòng)的因素較多。其中,術(shù)后疼痛、氣管插管、導(dǎo)尿管刺激與蘇醒期躁動(dòng)具有相關(guān)性[9]。
目前,腹部手術(shù)方式主要分為兩種:腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛較輕和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),但術(shù)后仍存在一定程度的疼痛,如:套管針傷口疼痛,腹腔傷口疼痛和腹膜刺激疼痛等[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí),手術(shù)切口、殘留的二氧化碳和受損組織可產(chǎn)生引起繼發(fā)性炎癥的化學(xué)物質(zhì)和酶,這些物質(zhì)均可使患者于手術(shù)結(jié)束后感到疼痛。同時(shí),在麻醉蘇醒期,由于麻醉效果逐漸減退,全身麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制減弱,氣管導(dǎo)管對(duì)支氣管處的機(jī)械刺激導(dǎo)致機(jī)體交感腎上腺系統(tǒng)被激活,最終導(dǎo)致一些縮血管物質(zhì)被釋放,如:兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì),進(jìn)而引起患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),誘發(fā)嗆咳、支氣管痙攣和喉痙攣等,不利于患者恢復(fù)[12]。因此,減輕術(shù)后疼痛,抑制拔管期間應(yīng)激反應(yīng),避免蘇醒期躁動(dòng),提高患者舒適度和滿(mǎn)意度,已成為圍手術(shù)期麻醉的重點(diǎn)之一。
DEX 作為臨床常用的腎上腺素能受體激動(dòng)劑,主要通過(guò)作用于藍(lán)斑核(locus coeruleus,LC)處的α2受體,抑制其突觸前膜處去甲腎上腺素的釋放,從而弱化LC 處神經(jīng)元的興奮性,抑制大腦覺(jué)醒狀態(tài),促進(jìn)腹外側(cè)視前區(qū)核釋放γ-氨基丁酸,從而起到鎮(zhèn)靜催眠的作用,且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[13-14]。有研究[15-16]表明,在耳鼻喉科或兒科手術(shù)中,予以適量的DEX,可以有效預(yù)防蘇醒過(guò)程中血壓和HR 的劇烈變化,減少拔管前后患者嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生。
納布啡作為一種典型的阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑,在與μ、κ 和δ 受體進(jìn)行不同程度的結(jié)合后,可以作用于κ受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果,也能通過(guò)部分拮抗μ 受體,對(duì)抗阿片類(lèi)藥物殘留的呼吸抑制。相較于純?chǔ)?受體激動(dòng)劑,如:芬太尼和嗎啡等藥物,κ 受體主要分布于脊髓中,而納布啡通過(guò)作用于κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,減輕對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制。除此以外,與純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑相比,納布啡不易發(fā)生皮膚瘙癢、惡心和嘔吐等不良反應(yīng),成癮性較低[4,17]。
本研究表明,在一般資料和手術(shù)時(shí)間方面,4組患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4 組患者T0時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 均升高,T2時(shí)刻達(dá)到最高;C組和D組T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP和HR升高幅度較A 組和B 組明顯減小,D 組T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 升高幅度最小。C 組MAP 和HR 的變化考慮為:DEX 作用于突觸前膜的α2受體,可減少去甲腎上腺素的釋放,從而產(chǎn)生抗交感神經(jīng)作用,并減少血液中縮血管物質(zhì)的釋放,最終緩解了拔管期間HR和MAP的波動(dòng),減輕應(yīng)激反應(yīng)[18]。D 組MAP 和HR 的變化表明:在予以DEX 的同時(shí)聯(lián)合納布啡,可進(jìn)一步抑制交感神經(jīng)興奮,減輕應(yīng)激反應(yīng),提供更佳的蘇醒過(guò)程。
相比于A 組,B 組和D 組躁動(dòng)率明顯下降,表明:在麻醉蘇醒過(guò)程中給予患者一定的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,不僅能優(yōu)化蘇醒質(zhì)量,還可減少躁動(dòng)的發(fā)生。同時(shí),4 組患者中,D 組蘇醒期躁動(dòng)率最低,提示:DEX 聯(lián)合納布啡可為麻醉蘇醒提供更加充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,提供更佳的蘇醒質(zhì)量。與A組相比,其余3組患者蘇醒期嗆咳程度均有所減輕,提示:納布啡和DEX 均可增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受程度。有研究[2,19]報(bào)道,在麻醉蘇醒的過(guò)程中給予一定量的納布啡和DEX,可以減輕患者對(duì)氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng),緩解血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。與A組相比,B組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯減少(P<0.05),這可能與納布啡拮抗μ受體,減少脊髓以上水平的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用有關(guān);而C組與D組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)(P>0.05),表明:相比于丙泊酚和咪達(dá)唑侖等藥物,DEX 在維持一定鎮(zhèn)靜深度的同時(shí),具有呼吸抑制不明顯和易喚醒的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者產(chǎn)生可喚醒、可配合的鎮(zhèn)靜效果,而非過(guò)度鎮(zhèn)靜,這一結(jié)果與康于慶等[20]結(jié)果相符。
綜上所述,手術(shù)結(jié)束前10 min,靜脈輸注DEX 0.4 μg/kg 聯(lián)合納布啡0.20 mg/kg,可緩解蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),降低躁動(dòng)發(fā)生率。值得臨床應(yīng)用。