楊津,秦斌,朱洪怡,伍潔,秦赟,姜炅,程妍,張莉,全曉靜,龔均,鄒百倉(cāng)
(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安710004)
內(nèi)鏡下燒灼及熱切除是治療胃黏膜增生性病變(息肉和淺表胃腫瘤)的首選方法。一般直徑小于0.5 cm 的息肉樣病變可采用氬等離子體凝固術(shù)治療(argon plasma coagulation,APC),小于2.0 cm 或有蒂的病變可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)切除,大于2.0 cm 的無(wú)蒂病變一般采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)[1-2]治療。若病變位于胃竇,部分患者在內(nèi)鏡切除術(shù)后,可能會(huì)出現(xiàn)異常的術(shù)后瘢痕,并伴有相對(duì)巨大和突出的息肉樣結(jié)節(jié),且組織活檢顯示:再生黏膜沒(méi)有復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞,考慮為息肉樣結(jié)節(jié)瘢痕(polypoid nodule scar,PNS)[3]。這不僅為腫瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估增加了困難,同時(shí)也為術(shù)后處理提出了挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)總結(jié)PNS的臨床特征,以探討其發(fā)病機(jī)制和臨床治療策略。
選擇2015年3月-2019年3月于本科行胃鏡下APC、EMR 和ESD 治療的胃黏膜增生性病變的患者,回顧性分析發(fā)生PNS的7例患者的臨床資料。觀察并記錄患者一般情況、胃腫瘤病變位置、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、標(biāo)本大小、ESD標(biāo)本的組織病理學(xué)評(píng)估、術(shù)后處理和隨訪結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):①為內(nèi)鏡切除術(shù)后或補(bǔ)救性ESD術(shù)后,組織學(xué)證實(shí)已根治性切除;②術(shù)后內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)與治療部位相對(duì)應(yīng)的PNS;③PNS組織學(xué)檢查顯示增生或再生組織。
分別以“PNS和EMR”“PNS和ESD”“PNS”“瘢痕部息肉”作為檢索詞,在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,未檢索出相關(guān)文獻(xiàn)。分別用“PNS”和“polypoid nodule scar”為檢索詞,在Science Direct Online (SDOL) 以及PubMed中檢索到2篇相關(guān)文獻(xiàn),1篇文獻(xiàn)為ESD術(shù)后發(fā)生PNS 的個(gè)案報(bào)道[3],另一篇為多中心報(bào)道[4],前一篇文獻(xiàn)研究包含在后一篇多中心研究中。
本科室579例胃黏膜病變患者中,7例出現(xiàn)PNS,發(fā)生率為1.21%。其中,男5 例,女2 例,年齡43~72 歲,病變部位均位于胃竇。1 例增生性息肉行2 次APC治療后,復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)PNS,追加ESD治療后復(fù)查,再次發(fā)現(xiàn)較大PNS。1例增生性息肉病變行EMR術(shù)后,原位發(fā)現(xiàn)息肉樣病變,后行2次ESD術(shù)再次切除,瘢痕處仍有息肉樣結(jié)節(jié)增生病變(圖1)。1例增生性病變,術(shù)前病理提示息肉,行ESD術(shù)切除后5個(gè)月即發(fā)現(xiàn)原位結(jié)節(jié)樣增生,術(shù)后48 個(gè)月復(fù)查,病變?cè)龃?,但病理提示炎癥。1 例腺瘤樣增生病變,行EMR 切除后18 個(gè)月,復(fù)查內(nèi)鏡見(jiàn)前壁瘢痕處有2.0 cm×2.0 cm 黏膜隆起,遂行ESD 再次切除,術(shù)后4個(gè)月復(fù)查,再次出現(xiàn)增生性瘢痕,大小同術(shù)前,病理提示慢性黏膜炎癥及增生。1例腺瘤性病變行ESD,術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查,瘢痕處發(fā)現(xiàn)增生性病變,再次行ESD,術(shù)后病理提示腺瘤性息肉且切緣陰性,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,瘢痕處發(fā)現(xiàn)增生病變,病理提示炎性息肉,未追加治療。1例胃竇增生病變,病理提示中度不典型增生,行ESD 后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原位結(jié)節(jié)樣增生病變,病理提示炎性增生,未做處理。1例早期胃竇黏膜凹陷性病變行ESD,術(shù)后病理提示原位癌且切緣陰性,術(shù)后3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)PNS,術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)消失(圖2)。
圖1 增生性息肉EMR后PNS處理Fig.1 PNS treatment of hyperplastic polyp after EMR
圖2 胃竇早期癌病變ESD術(shù)后PNS處理Fig.2 PNS treatment of early gastric antrum cancer after ESD
多中心研究[4]報(bào)道,2 275 例患者接受了胃ESD。其中,28 例(男18 例,女10 例)發(fā)生PNS,總體發(fā)病率為1.23%,各中心PNS發(fā)生率為0.15%~11.40%。所有發(fā)生PNS 的患者原發(fā)性腫瘤病變均位于胃遠(yuǎn)端(胃竇)。如只考慮位于胃竇的912例病例,PNS的發(fā)生率為3.07%。平均隨訪43 個(gè)月(6~192 個(gè)月),無(wú)惡性腫瘤復(fù)發(fā)。其中,5 例(17.86%)PNS 在平均隨訪18個(gè)月后消失。
本組7 例PNS 為中老年患者(43~72 歲),PNS發(fā)生率占同期行APC、EMR和ESD治療患者的1.21%(7/579),病變部位均位于胃竇,隨訪時(shí)間為6~48月。1例APC及2例EMR切除術(shù)后,原治療瘢痕處復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉樣增生,較治療前增大,在患者強(qiáng)烈要求下行ESD補(bǔ)救性切除,術(shù)后病理證實(shí)已完整切除,切緣陰性,但ESD 術(shù)后復(fù)查時(shí),在原部位再次發(fā)現(xiàn)息肉樣病變。因術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)會(huì)有促進(jìn)增生性息肉的風(fēng)險(xiǎn),1 例術(shù)后未用PPI,但術(shù)后4 個(gè)月原部位仍長(zhǎng)出息肉樣病變,活檢提示增生性息肉,結(jié)合患者3次胃鏡下治療情況,不能用病變復(fù)發(fā)解釋?zhuān)紤]PNS 可能。1 例病變?yōu)槲父]大彎側(cè)隆起病變,術(shù)前病理提示腺瘤,行ESD 術(shù)切除,術(shù)中切緣靠近瘤體邊緣,術(shù)后病理評(píng)估一側(cè)切緣可疑陽(yáng)性,患者因故延遲1年后復(fù)查,發(fā)現(xiàn)ESD 手術(shù)瘢痕處再次出現(xiàn)亞蒂隆起性病變,術(shù)后病理提示增生性息肉,結(jié)合術(shù)后病理不排除原位復(fù)發(fā),患者強(qiáng)烈要求再次切除,遂行第2 次ESD 切除,術(shù)后未用PPI,3 個(gè)月后復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)原位增生病變,術(shù)后病理提示增生性息肉,考慮PNS 的可能。另有2 例行ESD 術(shù)后復(fù)查,分別可見(jiàn)白色瘢痕和胃竇前壁隆起病變,隨訪觀察,未追加ESD,未進(jìn)行特殊處理,其中1 例PNS 在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)消失。
唯一的一項(xiàng)多中心研究[4]報(bào)道,在來(lái)自日本和巴西的5 個(gè)中心接受ESD 治療的2 275 例患者中,28 例患者(男18 例,女10 例)發(fā)生PNS,PNS 總發(fā)生率為1.23%,各中心PNS 發(fā)生率為0.15%~11.40%,PNS發(fā)生率有差異,是否與ESD操作、術(shù)后護(hù)理、病例總數(shù)和種族差異有關(guān),尚不明確。
PNS發(fā)生原因不明確,ARANTES等[5]認(rèn)為,其可能與使用PPI有關(guān),強(qiáng)力抑酸治療可導(dǎo)致高胃泌素血癥,使胃黏膜腺窩上皮增生,肉芽組織形成。PPI可以增加環(huán)氧化酶的表達(dá)和前列腺素E的合成,前列腺素E 可刺激生長(zhǎng)因子的表達(dá),如:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等,從而加速黏膜修復(fù),有助于黏膜再生結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)[6]。MARTIN 等[7]在一篇Meta 分析中指出,PPI 的使用與胃底息肉患病率增加有關(guān),并且隨著使用PPI時(shí)間的延長(zhǎng),患病率明顯增加。日本也有過(guò)長(zhǎng)期使用PPI后出現(xiàn)出血性息肉的病例報(bào)道[8]。早期日本有文獻(xiàn)[9]報(bào)道,使用PPI治療消化性潰瘍后,會(huì)出現(xiàn)肉芽組織過(guò)度增生,表現(xiàn)為隆起型潰瘍,推測(cè)與使用PPI 有關(guān)。但是,在使用PPI比日本更多的歐美國(guó)家,未見(jiàn)有隆起型潰瘍的報(bào)道。本文作者曾對(duì)此做過(guò)綜述[10],認(rèn)為:PPI治療后的肉芽組織過(guò)度增生,與強(qiáng)烈抑酸治療有關(guān),這一觀點(diǎn)證據(jù)尚不充分。本組3例患者ESD術(shù)后曾常規(guī)應(yīng)用PPI,1 例患者在最后一次ESD 后,有意不用PPI,但術(shù)后4 個(gè)月仍出現(xiàn)增生性息肉樣結(jié)節(jié),考慮PNS 與使用PPI 無(wú)關(guān),可能是瘢痕體質(zhì)緣故。本組報(bào)道的7 例PNS 中,僅3 例有幽門(mén)螺桿菌感染,樣本較少,無(wú)法說(shuō)明問(wèn)題。ARANTES等[4]報(bào)道的28 例病例中,一半患者幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性,感染率為50.0%,這表明:幽門(mén)螺桿菌感染與PNS 可能無(wú)明顯相關(guān)性,幽門(mén)螺桿菌根除治療對(duì)PNS的影響,有待于進(jìn)一步的研究。
本組病例及多中心報(bào)道[4]的患者,PNS 均發(fā)生在胃下部(胃竇),可能與膽汁反流和局部蠕動(dòng)有關(guān)。此外,胃竇黏膜下層較厚,炎癥反應(yīng)和再生反應(yīng)會(huì)較其他部位明顯。目前,尚缺乏食管、大腸部位ESD后發(fā)生PNS的報(bào)道。
PNS的預(yù)后及處理措施尚不明確。ARANTES等[4]報(bào)道的28 例PNS 中,5 例患者平均在隨訪18 個(gè)月后PNS 消失,余病例平均隨訪43 個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)PNS 惡變。本組病例中,1例PNS在隨訪6個(gè)月后消失,2例定期隨訪,4例多次行內(nèi)鏡下治療,但PNS均長(zhǎng)期存在,可能與患者體質(zhì)有關(guān)。
綜上所述,PNS 為良性病變,且追加治療無(wú)效,建議不作特別處理,應(yīng)定期復(fù)查。PNS的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后,仍需進(jìn)一步觀察研究。