心臟移植患者術后行輸尿管結石治療的臨床總結

韓毅力，羅勇，趙佳暉，魏德超，馮濤，楊小兵，郭朋舉，姜永光

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京100029）

選擇首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科2008年1月－2021年1月收治的心臟移植術后行輸尿管結石治療的患者，回顧性分析其臨床資料?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

10 例患者中，男4 例，女6 例；年齡36～67 歲，中位年齡48 歲；心臟移植的年限為1～7年，中位年限3年；術前診斷為輸尿管結石。其中，左側輸尿管結石7 例，右側3 例；輸尿管上段結石1 例，下段結石9例；結石最大徑為1.0～1.2 cm；以腰部疼痛癥狀為首發(fā)表現9例，無明顯癥狀1例，均為體檢時發(fā)現；急性發(fā)作期予以解痙止痛處理。

心臟移植的病因為各種原因導致的心衰，包括：擴張型心肌病和肥厚型心肌病等晚期心肌病，終末期多瓣膜病以及嚴重冠心病。術后抗免疫排斥方案：環(huán)孢素A或他克莫司+嗎替麥考酚酯+強的松。維持藥物的具體方法，應根據患者的臨床癥狀以及血藥濃度的監(jiān)測進行選擇，環(huán)孢素A 的最小維持劑量為2.00～4.00 mg/（kg·d），血藥濃度維持在200～250 ng/mL；他克莫司的維持劑量為0.06～0.08 mg/（kg·d），血藥濃度維持在5～10 ng/mL；嗎替麥考酚酯維持劑量為0.50～0.75 g/d；強的松維持劑量在5～10 mg/mL，如與他克莫司和嗎替麥考酚酯聯(lián)合應用，可在術后12個月停用。

1.2 圍手術期處理

術前需要多學科協(xié)同處理。除常規(guī)檢查外，需要監(jiān)測免疫抑制藥物的血藥濃度，評估移植心臟功能。所有患者術前行心電圖，均顯示為竇性心律，左心室射血分數為53%～68%。術前行尿培養(yǎng)+藥敏試驗，術前常規(guī)預防性應用抗生素，可選擇廣譜第三代頭孢菌素。抗免疫排斥藥物可應用到手術當天。部分同時應用抗凝藥物者，可以應用到手術前一天，或應用低分子肝素進行橋接。具體橋接方法：應用低分子肝素鈣0.3～0.6 mL，每天2次，皮下注射。

常規(guī)輸尿管硬鏡和軟鏡治療，可選擇脊椎麻醉或喉罩全身麻醉。9例下段結石患者應用硬鏡技術，術中用阻石籃阻斷，以防止結石移位，氣壓彈道或鈥激光光纖伸入，粉碎結石；1例上段結石患者采用Ⅰ期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術進行治療，盡可能減少雙J管的留置時間。對于結石碎塊的處理，以盡可能取出為原則，可以盡早拔除雙J管。術中應用糖皮質激素，以避免手術應激所導致的急性排斥反應。

術后控制入液量在800 mL，由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)技術，手術當天即可恢復進食水，減少輸液量，同時恢復抗免疫排斥藥物和抗凝藥物的應用。結石治療術后關鍵問題是控制感染。因此，需要繼續(xù)靜脈應用抗生素治療，必要時聯(lián)合應用，用藥時間為3 d，可改為口服抗生素。

2 結果

10例患者均順利完成手術，結石完全粉碎取出。術后7 d 出院，留置雙J 管時間為7 d，出院前拔除。術后1個月復查CT，未見結石殘留。圍手術期未發(fā)生排斥反應、感染和其他嚴重手術并發(fā)癥。術后定期于相關科室復查移植心臟情況，未見結構和功能異常。術后6個月復查，所有患者生存良好，無結石復發(fā)。

3 討論

隨著技術進步和各種新型抗排斥藥物的應用，心臟移植患者的生存時間明顯延長。因此，合并其他系統(tǒng)疾病而需要行非心臟手術的風險也大大增加[1-2]。泌尿外科臨床工作中，比較常見的合并疾病是輸尿管結石，可能與患者在心臟移植術后限制水攝入，以及應用免疫抑制劑有關。

根據筆者處理這一類患者的初步經驗，心臟移植患者在行輸尿管結石手術治療的圍手術期要面臨以下幾個問題：①由于患者長期口服糖皮質激素，影響腎上腺皮質功能，在手術應激作用下，可能會出現腎上腺危象；②口服免疫抑制劑可能加重感染風險；③移植心臟的功能不能耐受手術，造成心衰可能；④患者存在其他內科疾病，可能對手術產生影響，如：糖尿病可能造成感染問題等；⑤因為心臟合并癥而口服抗凝藥物，需要進行抗凝藥物橋接；⑥心臟移植會造成腎功能損害，同時口服抗排斥藥物也會造成肝腎功能損害。因此，這類患者的治療是基于多學科協(xié)作的，具體處理方法應根據患者的術前評估情況來決定。

糖皮質激素的應用可以持續(xù)整個圍手術期，在術中應用則可避免發(fā)生腎上腺危象。通常認為，每天強的松應用劑量超過20 mg，術后發(fā)生腎上腺危象的可能性較大。因此，術后需應用氫化可的松，并在3 d內減量[3]，而術前每天應用5 mg強的松，術后發(fā)生腎上腺危象的可能性較小[4]。有學者[5]認為，術中予以激素沖擊療法可以穩(wěn)定機體免疫狀態(tài)。同樣，免疫抑制劑一般不需要停用，加之輸尿管鏡手術屬于微創(chuàng)手術，術后當天可以恢復飲水，不影響口服藥物的應用。本研究中，術中按照常規(guī)劑量予以糖皮質激素，并沒有給予沖擊劑量，未見急性排斥反應。

部分患者可能聯(lián)合應用抗凝藥物，停用抗凝藥物會增加血栓風險，但由于輸尿管鏡手術是低出血風險手術，不需要停用抗凝藥物。如果考慮手術出血風險，可以應用低分子肝素鈣進行橋接。結石術后第1天即可恢復抗凝藥物的應用。

在圍手術期處理中，關鍵點是維護心功能的穩(wěn)定。術前對心功能進行評估，術中術后限制液體的攝入，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎上，盡量保持有效循環(huán)血容量在較低水平，能減輕移植心臟的負荷。筆者將術后液體量限定在800 mL。由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)治療，患者恢復迅速，術后第1 天即可恢復飲食和水，同時，可停止除抗生素外的輸液。

液體攝入的限制也會影響手術操作。一般輸尿管鏡術后要求患者多飲水，以促進結石排出。但是，對于心臟移植患者，由于平時水攝入的限制，難以大量飲水。因此，術中應以碎石后直接取石為主，避免術后結石殘留復發(fā)。同時，需要注意調整輸尿管鏡灌注壓力，減少感染風險。女患者在留置雙J管時，帶牽引線留置，并將牽引線留在尿道外口，出院時拔出，避免二次膀胱鏡下拔管，減少介入性操作次數，降低感染風險。

輸尿管鏡最危險的并發(fā)癥是感染。而心臟移植的患者術后長期口服免疫抑制藥物，感染是最主要的致死因素[6]，包括：細菌、真菌和病毒感染等[7]。因此，需要對患者的情況進行評估，可以根據術前尿培養(yǎng)的結果選擇敏感抗生素，必要時需進行真菌和病毒的相關檢查。對于感染控制的主要方法是應用廣譜抗菌藥物，可以聯(lián)合抗病毒或抗真菌制劑。

隨著心臟移植患者生存周期的延長，不可避免地會出現其他系統(tǒng)疾病，有些需要手術治療。有研究[8-12]顯示，疾病發(fā)生率為15%～47%。其中，以泌尿外科手術最為常見，約占30%[8]，手術時機的選擇是關鍵。有研究[13-14]認為，在心臟移植術后6～12 個月，面臨急性心梗的風險最大，應用免疫抑制劑的劑量也最大，藥物的并發(fā)問題最多。移植心臟的結構和功能問題也較常見，建議：盡可能將非心臟手術推遲在12 個月以后進行，以減少手術風險[12]。因此，與擇期手術相比，急診手術仍存在較高的死亡風險。

目前，關于心臟移植患者行非心臟手術治療的報道病例數較少，缺乏大樣本資料。但由于這類病例的特殊性，在臨床工作中需要多學科協(xié)作，加強圍手術期管理，從而積累更多的治療經驗。