復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散末次服藥時(shí)間對(duì)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響*

李巧玉，黃劍，何平，邱烈旺，曾波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶402160）

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第3位，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。結(jié)腸鏡檢查是篩查、診斷和治療結(jié)腸病變的重要手段，良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)診斷準(zhǔn)確性和治療安全性有很大的影響[2]。有研究[3]表明，若受檢者結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備不充分，腺瘤和結(jié)腸息肉等疾病的漏診率可在33%以上。影響腸道準(zhǔn)備的因素包括：肥胖、男性、年齡較大、既往有結(jié)腸外科手術(shù)史、伴有其他疾?。ㄈ缣悄虿『团两鹕〉龋┖头每挂钟羲幬锏萚4-5]。目前，部分影響因素仍存在一定爭(zhēng)議。有研究[6]認(rèn)為，末次服藥時(shí)間至鏡檢開始的時(shí)間間隔（以下簡(jiǎn)稱時(shí)間間隔）對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響較大，其比結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)間（上午或下午）更重要。SEO 等[7]提出，時(shí)間間隔在3～5 h的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最好，超過7 h 則會(huì)因?yàn)槟c道準(zhǔn)備極差而停止檢查。為了探討時(shí)間間隔在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量中的作用，本研究采用單中心、隨機(jī)對(duì)照、單盲和前瞻性研究，對(duì)比了不同時(shí)間間隔對(duì)腸道準(zhǔn)備效果的影響，以期為優(yōu)化腸道準(zhǔn)備服藥時(shí)機(jī)和提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月－2020年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的門診患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜合評(píng)估后，依從性較差，不能配合研究或研究者認(rèn)為不宜納入本試驗(yàn)者；②有結(jié)腸鏡檢查禁忌者，如：嚴(yán)重的全身疾病或器官功能障礙；③對(duì)腸道準(zhǔn)備藥物過敏者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤大量腹水或結(jié)核性腹膜炎者；⑥精神障礙者；⑦有腹部外科手術(shù)史及息肉切除病史者；⑧失訪或發(fā)生重大事件者。共納入1 612 例門診患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為干預(yù)A 組（n=403）、干預(yù)B 組（n=403）、 對(duì)照A 組（n=403） 和對(duì)照B 組（n=403）。其中，干預(yù)A 組有3 例藥物劑量服用錯(cuò)誤，干預(yù)B 組有5 例數(shù)據(jù)部分缺失，對(duì)照A 組有2 例腸道清潔劑種類錯(cuò)誤，對(duì)照B組有6例數(shù)據(jù)缺失，以上16例數(shù)據(jù)被剔除，最終納入1 596例。其中，干預(yù)A組400例，干預(yù)B組398例，對(duì)照A組401例，對(duì)照B 組397 例。干預(yù)A 組中，男196 例（49.00%），女204 例 （51.00%） ，年 齡≤60 歲 的 319 例（79.75%），>60 歲的81 例（20.25%）。干預(yù)B 組中，男195 例（48.99%），女203 例（51.01%），年齡≤60歲的323 例（81.16%），>60 歲的75 例（18.84%）。對(duì)照A 組中， 男196 例（48.88%）， 女205 例（51.12%），年齡≤60 歲的322 例（80.30%），>60 歲的79 例（19.70%）。 對(duì)照B 組中， 男194 例（48.87%），女203例（51.13%），年齡≤60歲的314例（79.09%），>60 歲的83 例（20.91%）。4 組患者在年齡和性別構(gòu)成上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。

表1 4組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general data of four groups n（%）

1.2 服藥時(shí)間管理方法

1.2.1 服藥時(shí)間4 組患者檢查前一天的晚餐均為少渣流質(zhì)飲食，并在當(dāng)晚20 點(diǎn)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，68.56 g/袋，深圳萬和制藥有限公司）1袋（兌1 L水），每30 min 0.5 L，于1 h內(nèi)服完。檢查當(dāng)天，服用2 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（兌2 L 水），2 h內(nèi)服完，4組僅末次服藥時(shí)間不同。根據(jù)前期研究數(shù)據(jù)，操作者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，單人平均耗時(shí)（包括進(jìn)鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間及準(zhǔn)備時(shí)間）為（15±2）min，故干預(yù)組開始服藥時(shí)間按預(yù)約順序依次延長(zhǎng)15 min。

1.2.2 干預(yù)A 組和干預(yù)B 組上午檢查者：檢查當(dāng)天末次服藥時(shí)間為5點(diǎn)開始，根據(jù)預(yù)約順序依次延長(zhǎng)15 min；下午檢查者：檢查當(dāng)天末次服藥時(shí)間為11點(diǎn)開始，根據(jù)預(yù)約順序依次延長(zhǎng)15 min，使時(shí)間間隔維持在3～5 h。干預(yù)A組鏡檢時(shí)間為8點(diǎn)至10點(diǎn)和14點(diǎn)至16點(diǎn)，干預(yù)B組鏡檢時(shí)間為10點(diǎn)至12點(diǎn)和16點(diǎn)至18點(diǎn)。

1.2.3 對(duì)照A 組和對(duì)照B 組上午檢查者：檢查當(dāng)天末次服藥時(shí)間固定為5點(diǎn)；下午檢查者：檢查當(dāng)天末次服藥時(shí)間固定為11點(diǎn)。對(duì)照A組鏡檢時(shí)間為8點(diǎn)至10點(diǎn)和14點(diǎn)至16點(diǎn)，時(shí)間間隔為3～5 h，對(duì)照B組鏡檢時(shí)間為10點(diǎn)至12點(diǎn)和16點(diǎn)至18點(diǎn)，時(shí)間間隔>5 h。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道準(zhǔn)備情況采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[8]評(píng)估，將腸道分為3段，即左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸，每段腸道評(píng)分為0～3 分，總分≥6 分表示腸道準(zhǔn)備合格，總分<6 分或任何一節(jié)段結(jié)腸評(píng)分<2 分，視為腸道準(zhǔn)備不合格[9]。BBPS 評(píng)估由指定的2 位具備5年及以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行，醫(yī)師均不知曉患者分組情況。

1.3.2 息肉檢出率腸腔內(nèi)出現(xiàn)黏膜隆起或平坦型增生樣改變時(shí)，臨床考慮腸息肉。息肉檢出率=息肉檢出者/全部結(jié)腸鏡檢查患者×100.00%。

1.4 次要觀察指標(biāo)

進(jìn)/退鏡時(shí)間：自肛門向回盲部進(jìn)鏡的時(shí)間為進(jìn)鏡時(shí)間；自盲腸開始向直腸退鏡觀察腸腔（為保證檢查質(zhì)量，當(dāng)腸腔清潔欠佳時(shí)，反復(fù)沖洗吸引腸腔糞水后再行觀察），至鏡身退出肛門外所用的時(shí)間為退鏡時(shí)間（到達(dá)回盲瓣后進(jìn)入小腸的時(shí)間不計(jì)入退鏡時(shí)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者檢查的時(shí)間間隔

對(duì)照A 組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔為4.30（3.95，4.65）h，最大值為4.98 h，最小值為3.01 h；對(duì)照B組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔為5.91（5.70，6.25）h，最大值為6.99 h，最小值為5.01 h。干預(yù)組結(jié)腸鏡檢查服藥時(shí)間進(jìn)行了干預(yù)，干預(yù)A組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔為3.88（3.26，4.51）h，最大值為4.77 h，最小值為3.02 h；干預(yù)B 組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔為4.01（3.26，4.51）h，最大值為4.76 h，最小值為3.19 h。見附圖。

附圖 各組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔Attached fig.Time intervals of colonoscopy in each group

2.2 4組患者腸道準(zhǔn)備情況和進(jìn)退鏡時(shí)間比較

對(duì)照A組的腸道準(zhǔn)備情況及進(jìn)退鏡時(shí)間分別與干預(yù)A 組和干預(yù)B 組進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照B 組BBPS 總分為6（5，7）分，左半結(jié)腸為2（2，3）分，橫結(jié)腸為2（2，2）分，右半結(jié)腸為2（2，2）分，明顯低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照B 組進(jìn)鏡時(shí)間為4（3，4）min，退鏡時(shí)間為6（5，7）min，明顯較其他3 組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 4組患者腸道準(zhǔn)備情況和進(jìn)退鏡時(shí)間比較 M（P25，P75）Table 2 Comparison of intestinal preparation and insertion time and withdrawal time in four groups M（P25，P75）

2.3 4組患者息肉檢出率比較

干預(yù)A組的息肉總檢出率和各腸段息肉檢出率分別與干預(yù)B組和對(duì)照A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)B 組和對(duì)照A 組的息肉總檢出率和各腸段息肉檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照B 組息肉總檢出率為28.97%（115例），左半結(jié)腸為28.46%（113例），橫結(jié)腸為17.13%（68例），右半結(jié)腸為10.33%（41例），明顯低于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 4組患者息肉檢出率比較 例（%）Table 3 Comparison of polyp detection rate in four groups n（%）

3 討論

目前，結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是影響結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的重要因素之一。腸道準(zhǔn)備不充分會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性，且影響腺瘤檢出率[10]。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散作為腸道清潔劑，是一種惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可作為容積性瀉劑使用，通過口服大量液體來清洗腸道，對(duì)腸道的吸收和分泌無明顯影響，也不會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂，但其具體服用時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，檢查次序靠后的患者腸道準(zhǔn)備效果欠佳，考慮原因?yàn)椋簳r(shí)間間隔延長(zhǎng)，患者饑餓感增加，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸液分泌增多，此過程可導(dǎo)致氣泡產(chǎn)生和糞水增多，從而引起繼發(fā)性腸道準(zhǔn)備質(zhì)量下降[11]。由于右半結(jié)腸更靠近小腸，接受小腸分泌的腸液更多，故控制時(shí)間間隔對(duì)右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響更明顯。不同研究得出的時(shí)間間隔不同，SEO等[7]提出：時(shí)間間隔在3～5 h腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最佳，KIM 等[12]推薦5～6 h，紀(jì)麗等[13]則建議4～6 h。本研究通過調(diào)整末次服藥時(shí)間，使干預(yù)組時(shí)間間隔控制在3～5 h，對(duì)照組則采取末次服藥時(shí)間固定的方式，時(shí)間間隔隨鏡檢時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，干預(yù)A組、干預(yù)B組和對(duì)照A組時(shí)間間隔范圍為3～5 h，對(duì)照B組時(shí)間間隔維持在5～7 h，研究顯示：干預(yù)A組、干預(yù)B組和對(duì)照A 組的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸BBPS 評(píng)分及總分均高于對(duì)照B組（P<0.05），而干預(yù)A組、干預(yù)B組和對(duì)照A組之間行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明：時(shí)間間隔在3～5 h可獲得較好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，>5 h 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量將下降，這與SEO 等[7]的結(jié)論一致。但具體影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，還需要進(jìn)一步研究來證明。

由于對(duì)照B 組次序靠后，其時(shí)間間隔>5 h，而同為次序靠后的干預(yù)B 組，由于末次服藥時(shí)間的后延，使時(shí)間間隔維持在3～5 h，其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照B組，息肉檢出率高于對(duì)照B組，進(jìn)退鏡時(shí)間短于對(duì)照B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。時(shí)間間隔延長(zhǎng)后，小腸分泌大量腸液，使腸道準(zhǔn)備充分率下降，腸液掩蓋息肉，導(dǎo)致息肉檢出率下降。LAI等[14]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BBPS 評(píng)分<5 分時(shí)，息肉的檢出率僅為24.00%，而當(dāng)BBPS 評(píng)分≥5 分時(shí)，息肉檢出率可高達(dá)40.00%。馮琳等[15]提出，BBPS 評(píng)分較高的人群息肉檢出率明顯高于BBPS 評(píng)分較低的人群，提示：息肉檢出率與腸道評(píng)分密切相關(guān)。本研究采用BBPS評(píng)分來評(píng)定腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)干預(yù)A組、干預(yù)B組及對(duì)照A 組不僅BBPS 總評(píng)分高于對(duì)照B 組，且左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸的BBPS 評(píng)分和息肉總檢出率均高于對(duì)照B組（P<0.05），表明：腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與息肉檢出率呈正相關(guān)，通過控制時(shí)間間隔，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的同時(shí)，也提高了息肉檢出率。腸道準(zhǔn)備欠佳時(shí)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，延長(zhǎng)進(jìn)鏡時(shí)間。一般來說，結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間越長(zhǎng)，息肉檢出率越高，退鏡時(shí)間<6 min，結(jié)腸鏡檢查則不能達(dá)到目標(biāo)息肉檢出率[16]。徐起等[17]建議退鏡時(shí)間≥6 min，可明顯提高息肉檢出率，但退鏡時(shí)間≥10 min 不能提高息肉檢出率。張偉等[18]則認(rèn)為，對(duì)于高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師來說，將結(jié)腸鏡檢查的退鏡時(shí)間控制在5 或6 min，可以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。本研究中，對(duì)照B組退鏡時(shí)間為6（5，7）min，長(zhǎng)于干預(yù)A組、干預(yù)B組和對(duì)照A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照B組息肉檢出率仍低于其他3組，考慮與其腸道準(zhǔn)備欠佳有關(guān)，檢查醫(yī)師要花費(fèi)較多時(shí)間在沖洗、消泡及抽吸，而真正觀察腸腔的時(shí)間較少，從而導(dǎo)致息肉檢出率也明顯下降。

綜上所述，當(dāng)時(shí)間間隔為3～5 h時(shí)，可獲得最佳的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及息肉檢出率。根據(jù)檢查當(dāng)天結(jié)腸鏡檢查安排情況，調(diào)整次序靠后患者的末次服藥時(shí)間，使間隔時(shí)間控制在3～5 h，可提高其腸道準(zhǔn)備充分率及息肉檢出率，優(yōu)化進(jìn)退鏡時(shí)間。但本研究仍存在一定的不足，如：為單中心研究，納入病例量偏少，時(shí)間間隔分段不夠詳細(xì)，需要進(jìn)一步試驗(yàn)來探討最適宜的時(shí)間間隔。