公立醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務價格管理整合研究

韓碩

摘要：隨著社會對醫(yī)療質(zhì)量預期增高，醫(yī)療技術飛速發(fā)展，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫≡?，醫(yī)保患者占比逐年增加，醫(yī)保管理面臨著更具挑戰(zhàn)的政策環(huán)境和競爭態(tài)勢，為更好的維持資金來源和實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作刻不容緩。公立醫(yī)院醫(yī)保、物價管理部門通常各司其職，難以協(xié)同管理，醫(yī)保管理與醫(yī)療服務價格管理的脫節(jié)將嚴重影響醫(yī)院管理效率，無法為患者爭取最為合理的報銷范圍，影響醫(yī)患友好度。因此，需要研究公立醫(yī)院醫(yī)保與物價的統(tǒng)一管理，明確管理現(xiàn)狀并找出存在的問題，在此基礎上借鑒國內(nèi)外相關文獻，結合醫(yī)院實際情況制定一系列有效措施，從而全面促進醫(yī)院長遠、健康發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管;醫(yī)療服務價格管理;整合研究.

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展與社會進步，醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨大變化，醫(yī)保制度日益完善，并為滿足當今社會醫(yī)療需求、保障全民醫(yī)療資金、實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)縱深發(fā)展創(chuàng)造良好條件。就醫(yī)人員主要以醫(yī)?；颊邽橹鳎瑸樘岣呋颊邼M意度和構建良好的醫(yī)患關系，需要科學合理的使用醫(yī)保資金，這對于推動醫(yī)院長遠良性發(fā)展至關重要。醫(yī)院實際發(fā)展過程中有必要統(tǒng)一管理醫(yī)保基金與醫(yī)療服務價格，醫(yī)保物價一手抓，致力于醫(yī)療環(huán)境的改善與新技術新項目的發(fā)展，想方設法的為患者創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，提供充足的醫(yī)療保障，從而為醫(yī)院長遠發(fā)展提供能量[1]。

1公立醫(yī)院管理中的問題分析

為確保公立醫(yī)院醫(yī)保和價格管理工作順利開展，大型公立醫(yī)院內(nèi)部紛紛設立醫(yī)?？坪臀飪r科，這兩個科室主要由醫(yī)療管理部門及財務部門分別負責，二者具有一定獨立性，各司其職，在實際管理中極易受內(nèi)外因素影響導致工作效率下降。

1.1內(nèi)部問題

1.1.1工作效率低

公立醫(yī)院物價通常歸屬于財務部門，實際管理過程中任務主要在于劃分工作、管理相關醫(yī)療服務項目價格。醫(yī)保科通常歸屬于醫(yī)療管理部門，負責執(zhí)行醫(yī)療保障政策，聯(lián)系各臨床科室將醫(yī)保政策有效落實于管理工作中。

以上兩科室在工作中有諸多交叉，很多任務需要配合協(xié)調(diào)完成。如新型醫(yī)療服務項目的付款范圍，需交給上述兩個科室甚至是更多的部門負責交流、溝通、協(xié)商。鑒于此，更高級別的管理層需批準信息的傳遞過程，而批準效率深受操作數(shù)量的影響。不同部門意見在各自職能的影響下，極易影響到各自出發(fā)點，產(chǎn)生分歧影響工作效率[2]。

1.1.2醫(yī)患關系緊張

查閱文獻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務收費是影響患者滿意度的重點因素，醫(yī)療機構對醫(yī)療服務收費的透明度及對患者疑問的解答，是滿意度的直接影響因素。鑒于醫(yī)?？坪臀飪r科社會分工不同，對于醫(yī)?？疲鎸颊咄对V咨詢時需要站在現(xiàn)有的醫(yī)療保障政策進行解讀，矛盾極易向物價管理轉(zhuǎn)移;物價科一般只對費用做出解釋，對于患者是否理解醫(yī)保政策并不關心。患者多次往返于各部門間，若得到的答復不滿意，則會對醫(yī)院服務行為、收費行為表示懷疑，形成緊張的醫(yī)患關系。

1.2外部問題

隨著公立醫(yī)院全面改革，醫(yī)院收入結構已經(jīng)在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中得不到充足支持，藥品、材料差價全面取消，正式向“醫(yī)療服務”轉(zhuǎn)變。然而，傳統(tǒng)物價管理在這種轉(zhuǎn)變中無法與現(xiàn)代醫(yī)療管理體制相適應，醫(yī)療服務價格指南更新遲緩，相對落后的物價指南很難改善我國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境。由于分工不同，醫(yī)保政策一般很難引起物價科的重視，若不能有效溝通，則某耗材極易成為自費材料，增加患者經(jīng)濟負擔，誘發(fā)不必要的矛盾。

2醫(yī)保管理與醫(yī)療服務價格管理的整合

2.1統(tǒng)一管理與調(diào)整組織架構

針對公立醫(yī)院在統(tǒng)一管理醫(yī)保、物價時，有必要建立一個醫(yī)保物價聯(lián)合管理委員會，健全三級管理架構，包含院領導、醫(yī)保科及物價科成員、臨床聯(lián)系人，全院參與管理。實際管理過程中聯(lián)合委員會需全面分析政策和實際管理情況，明確潛在問題，通過積極溝通，實時調(diào)整不合理部分。同時，配備理論基礎扎實、工作經(jīng)驗豐富的專項人才，對我國近年醫(yī)保政策進行研究，確?，F(xiàn)代市場物價水平獲得充分滿足，逐漸形成一個不斷完善的組織體系，在實際執(zhí)行過程中減少盲目性[3]。

2.2完善醫(yī)院制度建設

在醫(yī)保物價管理過程中有必要建立完善的管理制度，將自身實際情況結合起來，在此基礎上嚴格按市場發(fā)展情況建立相應物價管理制度，形成動態(tài)管理計劃，從而保證物價的科學性、準確性。同時，相關評估體系、報告制度在實際制定過程中，需接受專業(yè)人員或其他有經(jīng)驗醫(yī)院的指導，確保各部門管理人員都能夠真正做到各司其職。在面對問題時，對各臨床科室政策實施情況及時作出客觀、公正的分析，從而才能順利開展醫(yī)保工作，保證管理效果能夠達到最佳[4]。

2.3強化人員管理

選擇人才時有必要結合醫(yī)院的實際發(fā)展情況與不同部門的迫切需求，適當選擇部分工作年限較長的員工，其經(jīng)驗豐富能妥善處理突發(fā)情況。同時引進高學歷新型人才，其對新政策的把握及適應力強，為科室注入新力量。對醫(yī)務人員定期開展培訓，針對不同部門制定專項培訓，定期組織人員開展職業(yè)培訓工作，在建立健全的培訓體系和制定科學的培訓計劃時有必要嚴格按照我國的相關政策要求，提高人事管理效能。派遣相關人員對各種醫(yī)保政策、物價情況進行持續(xù)、動態(tài)化的掌握，監(jiān)督政策執(zhí)行情況，了解和思考醫(yī)保管理中的問題，并制定調(diào)整方案[5]。

2.4全面深化改革醫(yī)保支付方式

為全面推進醫(yī)保精細化管理和高效使用醫(yī)?；?，目前我國全面實施DRG付費，嚴格根據(jù)三年三步走原則：頂層設計、模擬運行、實際付費。研究表明，通過按病組付費的方式轉(zhuǎn)變藥品耗材為成本，及時糾正各種不合理醫(yī)療行為，如貴重藥品、耗材、設備等，一定程度上幫助老百姓減少不必要的醫(yī)療支出，確保醫(yī)療服務的優(yōu)質(zhì)性、高效性，為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

綜上所述，公立醫(yī)院在醫(yī)保物價管理中，需統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)整合醫(yī)保和物價管理，有效彌補傳統(tǒng)管理模式的不足，幫助員工減輕工作壓力，確保收費的合理性、合規(guī)性、合法性，避免不必要的醫(yī)療差錯，提高醫(yī)院服務水平，幫助患者減輕醫(yī)療負擔。

參考文獻：

[1]張群.醫(yī)保費用管理與醫(yī)療服務價格管理的理論與實踐[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019（24）：27-33.

[2]張梅.規(guī)范物價收費管理在降低醫(yī)保拒付中的應用[J].財會學習，2020，（16）：204-205.

[3]焦衛(wèi)平.院端醫(yī)療保障管理的定位[J].中國醫(yī)療保障， 2020（16），1：43-44.

[4]吳曉妮.規(guī)范物價收費管理在降低醫(yī)保拒付中的應用[J].探索科學，2018，（5）：52-53.

[5]駱慧云.以勝任力教學提升醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的軟實力[J].中國醫(yī)療保險，2019（10）：60-63.