單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床分析

王 彬，何 鵬，劉曉偉，武振方，許 斌

0 引 言

椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年提出，該手術(shù)自誕生以來(lái)，以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)受到臨床醫(yī)師的青睞，但由于該方法不同于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)需要在工作套管中進(jìn)行，因此對(duì)操作有較大的制約。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED)由Kambin和Brager[2]于1986年提出，近年在韓國(guó)學(xué)者的改良下重新進(jìn)入人們的視野，該術(shù)式兼具開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在秉承微創(chuàng)的思想上又不失操作的靈活性，同時(shí)因手術(shù)設(shè)備易獲取、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)勢(shì)逐漸得到發(fā)展與普及。本文目的是通過(guò)回顧性分析我院開(kāi)展的椎間盤(pán)鏡手術(shù)及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效、安全性及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，為進(jìn)一步推廣單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至9月在我院接受治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格及影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥；②經(jīng)保守治療至少3個(gè)月未好轉(zhuǎn)；③單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出；④術(shù)前腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分大于4分；⑤手術(shù)由同一醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段有結(jié)核、炎癥、腫瘤等病史；②病變節(jié)段有外傷史(骨折)、手術(shù)史；③病變節(jié)段合并鈣化、嚴(yán)重粘連、腰椎不穩(wěn)、黃韌帶肥大等退行性改變；④存在馬尾神經(jīng)綜合征；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科(心腦血管、神經(jīng)精神)疾病。按手術(shù)方式不同分為MED組和UBED組各50例。2組均由納入研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)起由同一主刀醫(yī)師初次操作。術(shù)前告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，所有患者均接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段、癥狀持續(xù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 入組腰椎間盤(pán)突出癥患者的基本資料比較

1.2 手術(shù)方法患者在全麻或局麻聯(lián)合硬膜外麻醉下俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，術(shù)前C臂機(jī)定位明確手術(shù)責(zé)任間隙。①M(fèi)ED組：于目標(biāo)椎間隙一側(cè)椎旁作2 cm長(zhǎng)縱行切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠芎笾萌雰?nèi)窺鏡，再次透視確認(rèn)手術(shù)間隙無(wú)誤后用咬骨鉗咬除上位椎板下緣及部分黃韌帶，牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根后顯露突出的椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)取出變性的髓核組織后用雙極射頻行椎間盤(pán)纖維環(huán)及髓核成形術(shù)。探查椎管確認(rèn)神經(jīng)根壓迫完全解除后沖洗切口，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，內(nèi)置負(fù)壓引流一根，傷口縫合。②UBED組：以責(zé)任間隙上位椎體下終板體表投影處做一橫線(xiàn)，以術(shù)側(cè)上下位椎弓根體表投影內(nèi)側(cè)緣作一縱線(xiàn)，于交點(diǎn)頭尾1.5 cm處各做一長(zhǎng)約1 cm左右的八字切口切開(kāi)皮膚，分別在切口處自多裂肌間隙置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠懿⒔⒐ぷ魍ǖ兰坝^察通道，保持操作通道處切口順利出水。再次透視確認(rèn)手術(shù)間隙無(wú)誤后咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣皮質(zhì)骨，切除硬脊膜表面黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊推向?qū)?cè)后使用髓核鉗取出突出的髓核組織使神經(jīng)根徹底減壓，探查神經(jīng)根活動(dòng)度良好，走形通暢，觀察確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后于傷口內(nèi)放置常壓引流管一根，然后關(guān)閉縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第1天常規(guī)拔出引流管常規(guī)送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并開(kāi)始下肢直腿抬高等下肢功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天可佩帶支具坐起或下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的腰背部及下肢視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，評(píng)價(jià)手術(shù)侵襲性、安全性和術(shù)后恢復(fù)情況。比較兩種術(shù)式學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期與隨訪(fǎng)結(jié)果2組患者均完成隨訪(fǎng)，UBED組術(shù)后1 d 的VAS腰背痛評(píng)分低于MED組(P<0.05)，其余隨訪(fǎng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UBED組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MED組(P<0.05)，住院時(shí)間短于MED組(P<0.05)，術(shù)后引流量多于MED組(P<0.05)，手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白改變量高于MED組(P<0.05)，2組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中UBED組有1例硬脊膜撕裂、1例神經(jīng)根損傷，MED組有2例硬脊膜撕裂、1例神經(jīng)根損傷，硬脊膜撕裂患者術(shù)中及時(shí)縫補(bǔ)，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物與甘露醇治療，神經(jīng)根損傷致術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性下肢麻木癥狀者囑臥床休息及下肢功能鍛煉；MED組有5例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù),UBED組有1例因硬脊膜撕裂轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 入組腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效比較

2.2 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的比較UBED組在手術(shù)例數(shù)為14例時(shí)達(dá)到該組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)，MED組在手術(shù)例數(shù)為23例時(shí)達(dá)到該組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)，UBED技術(shù)學(xué)習(xí)難度低于MED技術(shù)，見(jiàn)圖1。

圖1 腰椎間盤(pán)突出癥兩種手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的比較

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)的脊柱疾病之一，以40歲左右患者發(fā)病率最高[3]，常表現(xiàn)為腰背痛及下肢放射痛，嚴(yán)重時(shí)可引起馬尾神經(jīng)癥狀[4]。臨床上對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療方式經(jīng)歷了由開(kāi)放式手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的過(guò)渡。自Caspm[5]于1977年報(bào)道微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)以來(lái)，歷經(jīng)40余年的發(fā)展，誕生了囊括以空氣或水為介質(zhì)的多種手術(shù)方式，其中MED以術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)受到廣泛推廣，與此同時(shí)，MED也存在以下缺點(diǎn)：①適應(yīng)證少，僅包括部分類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥，對(duì)于有嚴(yán)重鈣化、粘連或椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，手術(shù)難度較大，一般為相對(duì)禁忌證；②由于手術(shù)器械需要穿過(guò)工作套管，因而操作空間狹窄；③靜脈叢出血難以控制，破裂的小血管回縮后脫離視野，出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊影響操作[6-9]。

UBED通過(guò)在患者單側(cè)構(gòu)建兩個(gè)工作通道，一個(gè)通道置入關(guān)節(jié)鏡提供視野，另一個(gè)通道置入常規(guī)脊柱外科手術(shù)器械進(jìn)行操作，這種揚(yáng)長(zhǎng)避短的方式巧妙地解決了開(kāi)放手術(shù)與MED面臨的窘境。UBED以微創(chuàng)的方式降低了開(kāi)放手術(shù)對(duì)小關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉等椎旁組織的創(chuàng)傷，減少了對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞；而相比于MED手術(shù)，UBED擁有如下優(yōu)勢(shì)：①更廣闊的視野與操作空間；②連續(xù)的鹽水沖洗，維持了手術(shù)視野的清晰；③手術(shù)器械與關(guān)節(jié)鏡均為常規(guī)設(shè)備，節(jié)省了成本；④由于UBED的操作方式與開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似，因此對(duì)于有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，學(xué)習(xí)難度低、周期短；⑤適應(yīng)證廣泛，UBED不僅局限于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄的治療，在鄰椎病、輕度腰椎滑脫癥(Ⅰ°～Ⅱ°)、硬膜外脂肪瘤、硬膜外膿腫等疾病的治療上也有不錯(cuò)的療效[10-14]。

本研究顯示，與MED相比，UBED在治療腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后1 d腰背痛VAS評(píng)分更低，住院時(shí)間更短，這說(shuō)明UBED技術(shù)的短期療效優(yōu)于MED。UBED手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白改變量更高，造成這種結(jié)果的原因可能是：①UBED技術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但由于構(gòu)造了兩處工作通道，因此創(chuàng)傷更大；②UBED技術(shù)的手術(shù)時(shí)間比MED組更久，對(duì)組織的影響更大；③雖然UBED的操作不受限于套管從而擁有更大的操作空間和靈活性，但由于手術(shù)器械在多裂肌與腰最長(zhǎng)肌間隙活動(dòng)，因此對(duì)肌肉的侵襲程度更高，但從長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)看，兩者并未出現(xiàn)顯著差異。UBED術(shù)后引流量高于MED組，這與UBED技術(shù)采用連續(xù)的有壓鹽溶液沖洗相關(guān)，部分溶液可能進(jìn)入肌間隙或筋膜間隙。UBED與MED在并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，均有較高的安全性，但MED一旦出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷或較多出血，即需轉(zhuǎn)為開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)、止血，而UBED仍可繼續(xù)在鏡下操作[15-17]。此外，通過(guò)本研究顯示，對(duì)于有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，從初學(xué)到熟練掌握，UBED所需要的手術(shù)例數(shù)(12例)約為MED(20例)的一半，因而UBED具有更短的學(xué)習(xí)周期。

UBED技術(shù)能夠歷久彌新，源于其擁有的諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于單通道的迅猛發(fā)展后逐漸被人遺忘，后被韓國(guó)學(xué)者改進(jìn)創(chuàng)新后在近年來(lái)才重新受到國(guó)內(nèi)醫(yī)師的重視及推廣，我科自2019年底開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中仍有許多難點(diǎn)與不足值得注意和改進(jìn)：①在建立工作通道時(shí)為避免定位錯(cuò)誤，因此在術(shù)前使用C臂機(jī)定位之外，仍需使用定位器在椎板下緣進(jìn)行透視確認(rèn)。②由于椎體小關(guān)節(jié)突附近小動(dòng)脈叢較為豐富，因此在鈍性分離的時(shí)候容易引起出血導(dǎo)致視野模糊，為保證手術(shù)過(guò)程中有較為清晰的視野和后續(xù)手術(shù)的安全性，術(shù)中出血時(shí)可采用等離子射頻刀頭、止血材料填塞等方法。③由于UBED需要連續(xù)沖洗以保障視野的清晰，因此所用鹽溶液的壓力必須控制在25～30 mmHg,壓力過(guò)低會(huì)導(dǎo)致視野模糊，壓力過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使得患者在麻醉蘇醒后出現(xiàn)頭痛等癥狀；此外，應(yīng)盡量選擇重力引導(dǎo)下的鹽溶液沖洗而非輸液泵，這是因?yàn)樵谑褂幂斠罕脮r(shí)，若溶液流出受阻，持續(xù)輸注的鹽溶液會(huì)升高壓力，而重力引導(dǎo)下溶液流出受阻時(shí)水流會(huì)停止流動(dòng)。④對(duì)于UBED在處理椎間盤(pán)時(shí)需切除上下位椎體的部分椎板，切除過(guò)多可能要成腰椎不穩(wěn)及反復(fù)腰背部疼痛，為預(yù)防類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生，我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是盡可能減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的處理，我們基本僅處理上位的部分椎板，下位的椎板盡可能保留，以破黃的方式進(jìn)入硬膜表面，這樣損傷更小。⑤硬脊膜撕裂是這一方法最容易發(fā)生的并發(fā)癥，在學(xué)習(xí)早期，主要原因是由于術(shù)者不適應(yīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)的二維平面，主要在于破黃及摘除黃韌帶時(shí)容易損傷，因而在這一過(guò)程中需要謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)分離硬脊膜與黃韌帶，且盡量沿神經(jīng)根的走行去除黃韌帶。此外應(yīng)慎用磨鉆避免硬脊膜周?chē)w維帶與血管束纏繞在磨鉆頸部發(fā)生撕裂。

綜上所述，在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，對(duì)患者而言，UBED與MED有相似的手術(shù)療效有安全性，UBED的優(yōu)點(diǎn)在于有更快的恢復(fù)速度，缺點(diǎn)在于手術(shù)侵襲性大于MED；對(duì)于臨床醫(yī)師而言，UBED的學(xué)習(xí)難度低，學(xué)習(xí)周期短，因此UBED可以作為MED技術(shù)的可行替代。