心房顫動(dòng)合并永久性下腔靜脈濾器置入患者經(jīng)股靜脈路徑導(dǎo)管消融可行性與操作策略的初步探討

趙欣 蘇鑫 龍德勇 桑才華 何楠 胡榮 杜昕 董建增 馬長生

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床工作中最常見的快速性心律失常，因其致心力衰竭、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而引起重視。導(dǎo)管消融作為房顫節(jié)律控制的重要手段被國內(nèi)外指南廣泛推薦［1-2］。隨著房顫導(dǎo)管消融的推廣，越來越多的房顫患者選擇接受導(dǎo)管消融治療，這使得心臟電生理醫(yī)師面臨的臨床工作也日趨復(fù)雜化。經(jīng)股靜脈路徑是進(jìn)行房間隔穿刺，導(dǎo)管消融的常規(guī)路徑，然而永久性下腔靜脈濾器置入患者經(jīng)股靜脈行導(dǎo)管消融的可行性以及操作策略尚待闡明。當(dāng)前國內(nèi)外此類患者經(jīng)股靜脈路徑行房顫導(dǎo)管消融的報(bào)道與經(jīng)驗(yàn)較少。

本文擬對(duì)5例曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的房顫合并永久性下腔靜脈濾器置入患者術(shù)中操作策略以及預(yù)后進(jìn)行回顧分析，旨在初步探討此類患者經(jīng)股靜脈路徑導(dǎo)管消融的可行性與初步經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1. 1 研究對(duì)象

納入并分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院房顫中心自2016年8月至2020年4月接受導(dǎo)管消融的永久性下腔靜脈濾器置入房顫患者5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢及下腔靜脈或?yàn)V器血栓形成，濾器斷裂、移位等；有抗凝禁忌證；左心房、心耳血栓形成；惡性腫瘤晚期，以及可逆原因?qū)е碌姆款潱ㄈ顼嬀啤⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)等）。本研究獲得北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（D11110700300000）。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

5例患者平均年齡為（70.8±5.3）歲，平均CHA2DS2-VASC評(píng)分為（2.4±1.1）分，平均HASBLED評(píng)分（1.6±0.9）分，其中男3例（3/5）、陣發(fā)性房顫4例（4/5），見表1?；颊咝g(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房、左心耳血栓形成；記錄患者靜脈濾器的型號(hào)、規(guī)格參數(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查均未見靜脈與濾器相關(guān)血栓形成、濾器斷裂、形變與顯著傾斜等情況。圍術(shù)期抗凝依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）房顫管理指南［2］進(jìn)行。

表1 5 例房顫合并永久性下腔靜脈濾器置入患者臨床基線數(shù)據(jù)

常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈后：（1）首先X線透視明確濾器位置、形態(tài)；（2）經(jīng)右側(cè)股靜脈短鞘行下腔靜脈造影明確濾器傾斜情況（濾器傾斜角度＞15°定義為明顯傾斜）；（3）X線透視下經(jīng)左側(cè)股靜脈路徑將冠狀竇電極（IBI， St. Jude Medical， 美國）或心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（Cartosound，Biosense-Webster，美國）穿行濾器，放置冠狀竇電極、左心房建模；（4）經(jīng)右側(cè)股靜脈短鞘置換SL1長鞘（SL1， St. Jude Medical，美國），X線透視下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)穿行濾器后完成房間隔穿刺及左心房和肺靜脈造影。房顫導(dǎo)管消融策略同前［3］。

1. 2 結(jié)果

5例患者均因下肢靜脈血栓形成置入濾器，置入中位時(shí)間為6.0（3.0，8.5）年，濾器均為不規(guī)則形（先健科技，圖1F）?；颊邍g(shù)期抗凝：4例口服華法林，1例口服達(dá)比加群酯，術(shù)中肝素平均用量為（6 400.0±894.4）U，平均活化凝血時(shí)間為（338.0±20.2）s。5例患者平均操作時(shí)間為（114.0±21.9）min，X線暴露時(shí)間為（8.4±6.5）min。5例患者圍術(shù)期均未發(fā)生消融并發(fā)癥（出血、血栓栓塞及死亡等）。此外，通過X線與CT對(duì)比術(shù)前、術(shù)后濾器情況：均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管導(dǎo)致濾器明顯形變、傾斜、移位及斷裂等情況（圖2）。

圖1 當(dāng)前主流下腔靜脈濾器產(chǎn)品與形態(tài)匯總 A～D. 傘形濾器；E. 雙傘形濾器；F～I(xiàn). 不規(guī)則形濾器；J～K. 螺旋形濾器

圖2 心房顫動(dòng)合并下腔靜脈濾器置入患者導(dǎo)管消融術(shù)前術(shù)后濾器影像對(duì)比（后前位） A、B. 導(dǎo)管消融術(shù)前通過X 線影像明確濾器位置、形態(tài)及濾器與下腔靜脈的成角；C、D. 導(dǎo)管消融術(shù)后通過X 線影像再次確定濾器位置、形態(tài)及濾器與下腔靜脈的成角（白色箭頭所示為腔靜脈濾器）

患者中位隨訪時(shí)間為19.0（13.5，43.0）個(gè)月，3例維持竇性心律。因?yàn)V器抗凝需要，4例患者繼續(xù)口服利伐沙班抗凝，1例繼續(xù)口服達(dá)比加群酯抗凝。所有患者隨訪期間未發(fā)生靜脈穿孔、出血、血栓形成、血栓栓塞（包括肺栓塞）以及死亡事件。

2 討論

通過術(shù)前充分評(píng)估下腔靜脈濾器型號(hào)、參數(shù)、狀態(tài)，優(yōu)化術(shù)中導(dǎo)管操作流程后，房顫合并下腔靜脈濾器置入患者（結(jié)構(gòu)簡單、網(wǎng)眼較大的濾器）經(jīng)股靜脈路徑行導(dǎo)管消融較為安全、可行。

下肢靜脈血栓總體發(fā)病率為0.2%～0.3%，同時(shí)是肺栓塞的主要因素，而肺栓塞的死亡率高達(dá)22%，是造成住院患者死亡的第三大原因（僅次于心、腦血管意外）［4-6］。下腔靜脈濾器是防治下肢靜脈與盆腔靜脈叢血栓脫落所致肺栓塞的一種有效濾過裝置，在臨床應(yīng)用已長達(dá)半個(gè)世紀(jì)［7-8］。濾器可分為臨時(shí)性、可回收與永久性濾器三類，經(jīng)過不斷研發(fā)、迭代，迄今已有20余種濾器進(jìn)入臨床應(yīng)用（圖1，表2）［9］。目前，全球下腔靜脈濾器置入量約為25萬例/年，約25%為永久性濾器，據(jù)此推斷永久性濾器置入患者數(shù)量可觀、且處于快速增長階段［10-11］。

表2 當(dāng)前主流下腔靜脈濾器產(chǎn)品特性與參數(shù)匯總

下腔靜脈濾器主要攔截直徑3 mm以上的栓子，通常放置于腎靜脈開口以下，濾器通過邊支的倒鉤固定于血管壁中［12］。濾器從形態(tài)上大致分為傘形、不規(guī)則形以及螺旋形等。濾器雖樣式不同，但多分為支桿和邊軌以及攜帶血管固定倒鉤的邊緣：通常濾器中間部分網(wǎng)眼較為致密、邊軌間網(wǎng)眼較為稀疏［13］。靜脈濾器有效預(yù)防了肺栓塞的發(fā)生，但也會(huì)對(duì)經(jīng)股靜脈路徑的心臟介入操作帶來潛在影響［14］。下腔靜脈濾器術(shù)后股靜脈導(dǎo)管消融操作涉及穿濾器操作，可能造成濾器移位、傾斜、變形甚至斷裂，靜脈穿孔、出血等。因此，這類患者經(jīng)股靜脈路徑行導(dǎo)管消融治療療效與臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要［15-16］。然而，目前尚缺乏下腔靜脈濾器置入患者經(jīng)股靜脈導(dǎo)管消融治療安全性以及操作流程優(yōu)化的相關(guān)研究與經(jīng)驗(yàn)。

本研究中5例患者均為不規(guī)則腔靜脈濾器置入，涉及了常規(guī)房顫導(dǎo)管消融中常用的電極、導(dǎo)管與鞘管，左心房與右心房的操作，均未引起濾器損壞?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）靜脈濾器材質(zhì)均為不銹鋼或合金，具有一定彈性，外力導(dǎo)致濾器的短暫形變?cè)谕饬οШ笸ǔ？梢曰謴?fù)形態(tài)；（2）濾器邊緣有倒鉤設(shè)計(jì)，使得濾器固定在血管壁上、不易于移位；（3）房顫導(dǎo)管消融所涉及器械（冠狀竇電極、導(dǎo)管及鞘管）直徑多數(shù)小于濾器邊支網(wǎng)眼（冠狀竇電極一般為6～7 F，鞘管與消融導(dǎo)管一般為8～8.5 F，超聲導(dǎo)管為10 F），具有一定的移動(dòng)空間。

然而，導(dǎo)管消融操作過程中以下情況也需要引起重視（圖3）：（1）輸送器械（導(dǎo)管與鞘管）應(yīng)在X線全程透視下進(jìn)行，盡可能使其從濾器邊支或者網(wǎng)眼較大部位通過，進(jìn)而減少器械對(duì)濾器造成影響（螺旋形與鳥巢狀不規(guī)則形除外）。此外，前送與回撤電極、導(dǎo)管及鞘管時(shí)均應(yīng)將所有的導(dǎo)管彎度取消，避免碰觸濾器。（2）常用的SL1長鞘末端與管身有一定夾角，這增加了導(dǎo)管與濾器接觸的可能，其頭端通過濾器時(shí)更需操作謹(jǐn)慎。（3）穿刺房間隔后行左心房消融過程中血管穿刺部位與房間隔穿刺部位（通常為卵圓窩）兩點(diǎn)成線，雖然左心房操作復(fù)雜，但仍使得長鞘與消融導(dǎo)管在下腔靜脈內(nèi)位置相對(duì)固定，并不易碰觸、牽拉濾器。（4）導(dǎo)管在右心房操作過程中（如三尖瓣峽部線性消融、上腔靜脈消融以及超聲導(dǎo)管建模），鞘管或者導(dǎo)管失去了房間隔的錨定效應(yīng)而處于相對(duì)游離狀態(tài)，使導(dǎo)管與濾器碰觸與牽拉概率增加，而容易導(dǎo)致濾器移位。（5）術(shù)后透視濾器是否發(fā)生位移、傾斜至關(guān)重要。由于濾器倒鉤固定于血管壁，其通常不會(huì)發(fā)生位移，位移往往提示濾器受到較大力量擠壓而可能造成腔靜脈的損傷、穿孔甚至撕裂；而傾斜會(huì)降低其血栓攔截能力。（6）傘形與不規(guī)則形濾器外孔間隙相對(duì)較大，操作更為安全，而內(nèi)孔間隙相對(duì)較大、操作損傷風(fēng)險(xiǎn)較高；螺旋形與鳥巢狀不規(guī)則形濾器的編織更為致密、網(wǎng)眼更小，操作損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。

圖3 下腔靜脈濾器與房顫消融相關(guān)導(dǎo)管體外關(guān)系

綜上，通過患者病史詳細(xì)了解靜脈濾器型號(hào)、框架結(jié)構(gòu)等參數(shù)，才能更好地預(yù)判操作可行性并規(guī)避并發(fā)癥。術(shù)前X線、超聲心動(dòng)圖甚至CT等影像學(xué)手段可詳細(xì)評(píng)估術(shù)前濾器位置，是否合并血栓附著、濾器移位、傾斜、變形甚至斷裂等情況。通過術(shù)中密切結(jié)合X線引導(dǎo)器械輸送與操作過程能夠有效減少操作風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后透視并對(duì)比術(shù)前濾器情況有助于并發(fā)癥的早期識(shí)別與發(fā)現(xiàn)。綜上，詳細(xì)術(shù)前濾器評(píng)估與優(yōu)化術(shù)中操作策略后，房顫合并下腔靜脈濾器置入患者經(jīng)股靜脈路徑行導(dǎo)管消融多數(shù)安全、可行?？梢钥隙ǖ氖牵幙椊Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、網(wǎng)眼致密的濾器如果進(jìn)行房顫冷凍消融，由于涉及更大的器械，具有一定風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為回顧性研究且限制于入選標(biāo)準(zhǔn)的特殊性，樣本量較小，今后需要更多的樣本積累經(jīng)驗(yàn)。研究中僅僅涉及了一種類型濾器，其他類型濾器置入患者股靜脈路徑行導(dǎo)管消融操作需要更多研究證實(shí)與經(jīng)驗(yàn)積累。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突