易損斑塊成像進(jìn)展

折振興 于波

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）大多由于易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成所致。不過，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，有些易損斑塊并不會(huì)破裂，而有些破裂的斑塊會(huì)愈合而保持靜止，短期內(nèi)并不會(huì)引起急性事件［1］。斑塊易損性可能不僅取決于斑塊形態(tài)學(xué)特征，管腔狹窄、剪切力以及炎癥反應(yīng)和缺血之間的相互作用同樣重要［2］。如何識(shí)別那些易于引起ACS的易損斑塊并積極干預(yù)成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）及及近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）等影像學(xué)技術(shù)已用于在體評(píng)估易損斑塊。通過斑塊成像精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊特征，有望對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，或?qū)⒊蔀轭A(yù)防ACS發(fā)生的有力方式。

1 影像學(xué)

易損斑塊病理特征包括較薄的纖維帽、較大的脂質(zhì)核心、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、膽固醇結(jié)晶等［3］。影像學(xué)技術(shù)現(xiàn)已可以在體評(píng)估易損斑塊特征，臨床醫(yī)師希望用此預(yù)測(cè)患者未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，以便預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。

1. 1 無創(chuàng)影像學(xué)

1. 1. 1 CTA CTA是無創(chuàng)篩查冠心病的檢查技術(shù)，除了評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度外，它還可以識(shí)別易損斑塊。CTA上冠狀動(dòng)脈易損斑塊特征包括正性重構(gòu)、低衰減、點(diǎn)狀鈣化、餐巾環(huán)征等，已有很多研究發(fā)現(xiàn)CTA上高風(fēng)險(xiǎn)斑塊與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）相關(guān)。Ferencik等［4］研究顯示CTA上存在高風(fēng)險(xiǎn)斑塊，其未來MACE風(fēng)險(xiǎn)增加，該研究還表明相對(duì)于臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈狹窄程度，高風(fēng)險(xiǎn)斑塊對(duì)患者預(yù)后同樣具有一定的臨床意義。此外，Williams等［5］證實(shí)不良斑塊特征（如正性重構(gòu)或低衰減斑塊）與冠心病死亡或非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，同時(shí)存在不良斑塊和阻塞性病變的患者，其風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍。不過，有趣的是，在5年隨訪中，唯一獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子是冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，也就是說，盡管斑塊成分與未來的不良事件相關(guān)，但影響患者預(yù)后的主要因素是冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷。其后，Lee等［6］也有類似的發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)斑塊在臨床上會(huì)保持靜止，實(shí)際上只有很少一部分易損斑塊導(dǎo)致了臨床事件。CTA上高風(fēng)險(xiǎn)斑塊可改善患者風(fēng)險(xiǎn)分層，但低陽性預(yù)測(cè)值可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用。

1. 1. 2 MRI 目前MRI用于冠狀動(dòng)脈易損斑塊成像的研究相對(duì)較少，其中較為常見的是非對(duì)比T1加權(quán)成像技術(shù)，其檢測(cè)到的冠狀動(dòng)脈高信號(hào)斑塊與未來冠狀動(dòng)脈事件有關(guān)［7］。不過，受分辨率及呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)等的影響，非對(duì)比T1加權(quán)心臟磁共振對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊成像有一定局限性。

磁共振三維全心冠狀動(dòng)脈定性成像（c o r o n a r y atherosclerosis T1-weighted characterization with integrated anatomical reference，CATCH）是一種新興的掃描技術(shù)。Xie等［8］基于CATCH序列，證實(shí)了在穩(wěn)定性冠心病患者中CATCH檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈高信號(hào)區(qū)與OCT圖像上高風(fēng)險(xiǎn)斑塊特征，如脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶等有關(guān)。Liu等［9］進(jìn)一步證明了CATCH技術(shù)在ACS患者易損斑塊識(shí)別中的可行性。CATCH序列可在體評(píng)估易損斑塊，有助于患者臨床風(fēng)險(xiǎn)分層，在識(shí)別易損斑塊方面有一定的應(yīng)用前景。

磁共振分子成像技術(shù)也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，其利用順磁性釓類探針、超順磁氧化鐵顆粒等評(píng)估脂質(zhì)斑塊和巨噬細(xì)胞等，未來對(duì)易損斑塊早期識(shí)別將有很大幫助。

1. 2 腔內(nèi)影像學(xué)

1. 2. 1 IVUS IVUS目前廣泛用于臨床，在易損斑塊識(shí)別方面積累了很多證據(jù)。PROSPECT研究［10］納入697例ACS患者，發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷（plaque burden，PB）＞70%或最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＜4.0 mm2，或薄纖維帽粥樣硬化斑塊（thin cap fibroatherama，TCFA）與MACE相關(guān)，不過，即使同時(shí)存在所有三個(gè)預(yù)測(cè)變量，MACE發(fā)生率也僅為18.2%。隨后也有研究得出類似的結(jié)論［11］。該研究納入ACS或穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)TCFA的存在能獨(dú)立預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生，特別是死亡和ACS。不過其4.7年的中位隨訪表明，IVUS觀察到的較小的管腔面積和大的斑塊負(fù)荷，而不是TCFA，可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者非罪犯病變的MACE［12］。在其長(zhǎng)期隨訪期間，TCFA病變與1年不良預(yù)后之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)并未持續(xù)，可能是由于大部分 TCFA并不會(huì)引起急性事件［10］，經(jīng)過他汀治療，TCFA可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為穩(wěn)定的斑塊。此外，Shishikura等［13］用IVUS觀察衰減斑塊（attenuated plaque，AP）和低回聲斑塊（echolucent plaque，ELP）與心血管臨床結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)基線有AP / ELP的患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于基線無AP / ELP的患者，而AP / ELP進(jìn)展與長(zhǎng)期MACE風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。IVUS在斑塊識(shí)別方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但其低軸向分辨率（100 μm）限制了對(duì)斑塊微結(jié)構(gòu)［如纖維帽厚度（f ibrous cap thickness，F(xiàn)CT）、巨噬細(xì)胞］的識(shí)別，對(duì)MACE的預(yù)測(cè)尚不足以用于指導(dǎo)臨床。

1. 2. 2 OCT 因其出色的分辨率（10～20 μm），近年來OCT在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。Araki等［14］研究了易損斑塊的空間分布情況，發(fā)現(xiàn)TCFA在近端冠狀動(dòng)脈中更為普遍，特別是在左前降支中，纖維斑塊則相對(duì)均勻地分布于整個(gè)冠狀動(dòng)脈中。Kubo等［15］的研究發(fā)現(xiàn)OCT上非罪犯病變富含脂質(zhì)斑塊（lipid-rich plaque，LRP）和TCFA與隨后ACS的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。而在非罪犯左主干病變中，富含脂質(zhì)斑塊其長(zhǎng)期MACE風(fēng)險(xiǎn)也更高［16］。此外，最近的CLIMA研究［17］旨在探討同一冠狀動(dòng)脈病變中多個(gè)高危斑塊特征的預(yù)測(cè)價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)MLA＜3.5 mm2，F(xiàn)CT＜75 mm，脂質(zhì)弧度＞180°和OCT定義的巨噬細(xì)胞均與主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，不過，即使同時(shí)存在預(yù)先定義的4種高危斑塊，12個(gè)月的復(fù)合臨床終點(diǎn)事件也僅為18.9%。目前的研究表明，OCT上易損斑塊特征對(duì)MACE的陽性預(yù)測(cè)值太低，并不具有臨床意義。斑塊中脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞及血栓的存在也影響了對(duì)整個(gè)管壁及斑塊外層的成像，限制了其進(jìn)一步的研究。

1. 2. 3 NIRS NIRS是另一種用來檢測(cè)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)。近來很多研究表明NIRS檢測(cè)到的非罪犯LRP與未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［18-20］。不過，Yamamoto等［21］的研究指出，在置入支架后，NIRS檢測(cè)到的罪犯病變LRP與圍術(shù)期和晚期不良預(yù)后增加無關(guān)。另一項(xiàng)研究則表明鈣化和脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)（lipid core burden index，LCBI）評(píng)分之間具有顯著相關(guān)性［22］，提示將鈣化評(píng)分與LCBI評(píng)分相結(jié)合，可能有助于對(duì)易損斑塊的檢測(cè)，從而改善個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。不過NIRS只能識(shí)別斑塊的脂質(zhì)成分，不能全面評(píng)估整個(gè)斑塊，聯(lián)合其他成像模式或許能實(shí)現(xiàn)其最大價(jià)值。

1. 2. 4 多模態(tài)成像 腔內(nèi)影像學(xué)檢測(cè)的易損斑塊特征與MACE獨(dú)立相關(guān)，但是其陽性預(yù)測(cè)值太低，不足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。臨床醫(yī)師逐漸將注意力轉(zhuǎn)向諸如IVUS-NIRS、OCT-NIRS、IVUS-OCT等雙模一體化成像技術(shù)，希望能提高對(duì)易損斑塊的識(shí)別。PROSPECT Ⅱ研究［23］和LRP研究［24］顯示了IVUS-NIRS識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊的優(yōu)勢(shì)，可用于預(yù)測(cè)患者未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)，表明IVUS-NIRS成像對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)分層的可行性。NIRS可以檢測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊的脂質(zhì)核心，而OCT可以確定NIRS檢測(cè)的脂質(zhì)核心深度，OCT-NIRS一體化對(duì)易損斑塊的識(shí)別也具有一定潛力。不過，目前備受期待的還是IVUS-OCT雙模一體化成像。作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，IVUS和OCT各具優(yōu)劣，IVUS-OCT雙模成像將有效彌補(bǔ)單一成像的不足，有助于斑塊鈣化、血栓等的準(zhǔn)確識(shí)別［25］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于波教授團(tuán)隊(duì)牽頭進(jìn)行的IVUS-OCT一體機(jī)的研發(fā)，現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，將提供更多腔內(nèi)影像學(xué)信息，對(duì)精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊，患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要意義。

不過，就現(xiàn)有研究來看，僅僅基于易損斑塊形態(tài)學(xué)的評(píng)估，并不足以有效預(yù)測(cè)未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，研究人員開始從分子水平對(duì)斑塊易損性進(jìn)行分析，血管內(nèi)近紅外熒光（nearinfrared fluorescence，NIRF）、近紅外自熒光（near-infrared autofluorescence，NIRAF）等腔內(nèi)分子成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。NIRF可以通過外源性熒光標(biāo)記物靶向巨噬細(xì)胞，組織蛋白酶活性，氧化低密度脂蛋白和內(nèi)皮功能障礙而成像［26］。IVUSNIRF或OCT-NIRF雙模成像的出現(xiàn)將有助于易損斑塊的精準(zhǔn)識(shí)別。不同于NIRF，NIRAF成像是對(duì)自身斑塊內(nèi)分子熒光特性的成像。Ughi等［27］的研究表明 NIRAF與高危斑塊特征密切相關(guān) 。隨著技術(shù)的改進(jìn)，NIRAF也有望用于指導(dǎo)患者治療決策。腔內(nèi)熒光分子成像可對(duì)斑塊形態(tài)學(xué)成像形成補(bǔ)充，相信未來在易損斑塊識(shí)別、患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面將有很大潛力。

2 內(nèi)皮剪切力（endothelial shear stress，ESS）

血流作用于血管壁形成3種不同的生物力學(xué)應(yīng)力：軸向應(yīng)力、圓周應(yīng)力以及剪切力。其中，ESS在易損斑塊形成及發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。ESS是流動(dòng)的血液與內(nèi)皮之間的摩擦力。低ESS經(jīng)機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，引起炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)蓄積、氧化應(yīng)激等，促使斑塊形成［28］。不過，近來很多研究表明高ESS也與脂質(zhì)含量［29］及斑塊內(nèi)出血［30］有關(guān)，進(jìn)而使斑塊向更高危斑塊轉(zhuǎn)變。

2. 1 ESS與斑塊破裂

Gijsen等［31］指出斑塊上游剪切力較高，頸部剪切力最高，而斑塊下游存在低剪切力。斑塊上游肩部有更重的炎癥反應(yīng)、新生血管多、纖維帽也更?。?0］，這有助于解釋斑塊破裂更多地發(fā)生于肩部這一現(xiàn)象，而且該區(qū)域存在較高的剪切力，作用于斑塊表面時(shí)，如果斑塊應(yīng)力超過纖維帽的強(qiáng)度，便會(huì)引起斑塊破裂。

2. 2 ESS與斑塊侵蝕

在斑塊下游存在持續(xù)的低ESS，可引起內(nèi)皮侵蝕，繼而形成血栓［32］。斑塊侵蝕好發(fā)于冠狀動(dòng)脈分叉處［33］，這也正與分叉外側(cè)緣存在紊亂的血流及低內(nèi)皮剪切力有關(guān)。一般認(rèn)為侵蝕通常發(fā)生在較厚的纖維帽上，不過Giannopoulos等［34］報(bào)告了一例于斑塊下游發(fā)生在TCFA上的侵蝕，該區(qū)域低ESS使內(nèi)皮發(fā)生凋亡，從而形成侵蝕。Yamamoto等［35］在高ESS區(qū)同樣觀察到了斑塊侵蝕的發(fā)生。在此區(qū)域，高ESS可以激活血小板和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，繼而擴(kuò)展到遠(yuǎn)端，導(dǎo)致血栓從頸部向下延伸［35-36］。不過還有研究指出，較高的剪切力梯度（ESS gradient，ESSG）和振蕩剪切指數(shù)（oscillatory shear index，OSI），而不是ESS，可能在急性斑塊不穩(wěn)定，尤其是在斑塊破裂和侵蝕中起關(guān)鍵作用［37］。

2. 3 ESS與MACE

對(duì)冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行三維重建，使用計(jì)算流體力學(xué)（computational f luid dynamics，CFD）模擬病變處的血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而用于評(píng)估斑塊的易損性。很多研究表明基于IVUS的斑塊特征和ESS可預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。PREDICTION研究［38］是第一個(gè)前瞻性研究剪切力與MACE的研究。該研究表明低ESS是斑塊進(jìn)展和管腔變窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其事后分析指出斑塊負(fù)荷大、低ESS和大的壞死核心為1年隨訪介入治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，當(dāng)?shù)虴SS和大的壞死核心同時(shí)存在時(shí)，其MACE發(fā)生率達(dá)53%［39］。此外，PROSPECT研究亞組分析發(fā)現(xiàn)低ESS與MACE密切相關(guān)，高風(fēng)險(xiǎn)斑塊如PB＞70%、MLA＜4 mm2或TCFA，和低ESS對(duì)預(yù)后信息具有協(xié)同作用，3年非罪犯MACE發(fā)生率為52.1%［40］。

鑒于其高分辨率，基于OCT 的CFD在評(píng)估ESS與斑塊關(guān)系方面較IVUS有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［41］。Toba等［42］納入35例中度病變的穩(wěn)定性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)高ESS與TCFA和LRP密切相關(guān)。不過，目前尚缺乏大型研究評(píng)估聯(lián)合OCT與ESS在識(shí)別高危斑塊預(yù)后方面的價(jià)值。

近來也有研究旨在評(píng)估3 D-定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）衍生的ESS在識(shí)別冠狀動(dòng)脈高危病變中的價(jià)值。Bourantas等［43］證明了3D-QCA衍生的ESS與IVUS衍生的模型之間存在適度的相關(guān)性，并且發(fā)現(xiàn)低ESS和斑塊負(fù)荷是1年隨訪時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。其隨后的研究卻表明高ESS是主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，高ESS（＞4.95 Pa）、MLA＜4 mm2和PB＞70%的病變事件發(fā)生率為53.8%［44］。此外，Lee等［45］評(píng)估了無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CTA和CFD在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)斑塊中的效用，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合病變狹窄程度、病變長(zhǎng)度、高危斑塊特征和高ESS改善了罪犯病變的檢測(cè)，能預(yù)測(cè)未來ACS的發(fā)生。與既往研究相反，可能是由于低ESS引起斑塊形成，而高ESS則使斑塊向更高危轉(zhuǎn)變乃至造成斑塊的破裂，在易損斑塊識(shí)別中也有一定價(jià)值。

易損斑塊特征和ESS提高了對(duì)將來可能發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)斑塊的檢測(cè)，可以預(yù)見，多種成像方式（如IVUS、OCT、NIRS）聯(lián)合ESS可以對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)斑塊進(jìn)行進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層，或許能為易損斑塊的識(shí)別帶來最高的預(yù)測(cè)價(jià)值。不過，有趣的是，最近一項(xiàng)研究卻得出了出人意料的結(jié)果［46］。該研究納入了44例行三支血管IVUS和OCT成像的心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)低ESS和斑塊負(fù)荷是隨訪時(shí)斑塊進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但當(dāng)將OCT衍生的TCFA或ESS添加到模型中時(shí)，IVUS衍生的斑塊特征在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展中的準(zhǔn)確性并未提高，多模態(tài)成像聯(lián)合ESS在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展方面并沒有顯著增益價(jià)值。因此，未來尚需大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)研究多模態(tài)成像與ESS結(jié)合能否更精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊。

3 炎癥

動(dòng)脈粥樣硬化是慢性炎癥性疾病，是由免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂或侵蝕。在易損斑塊形成及進(jìn)展過程中，炎癥始終貫穿其中，對(duì)斑塊炎癥程度的評(píng)估將有助于易損斑塊的識(shí)別。

3. 1 炎癥與易損斑塊

在斑塊形成及發(fā)展過程中，炎性細(xì)胞及免疫細(xì)胞均參與其中。巨噬細(xì)胞和Th1細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶，降解細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，促進(jìn)斑塊的易損性，而調(diào)節(jié)性T（T-reg）細(xì)胞通過釋放抗炎細(xì)胞因子介導(dǎo)抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［47］。

此外，NLRP3炎性小體作為炎癥反應(yīng)的核心，在炎性疾病中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。NLRP3炎性小體可調(diào)控蛋白水解酶caspase-1的激活，caspase-1繼而誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）IL-18和IL-1β的成熟和釋放，而后者又可促進(jìn)IL-6的分泌，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)［48］。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）主要由IL-6刺激肝產(chǎn)生，是炎癥反應(yīng)的下游生物標(biāo)志物。hs-CRP可捕獲IL-1β-IL-6信號(hào)通路的大部分上游炎癥活動(dòng)，放大其促炎效應(yīng)，可調(diào)節(jié)先天免疫應(yīng)答并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，甚至可以促進(jìn)血小板活化及血栓形成，在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中發(fā)揮了很大作用［49］。

炎癥引起斑塊易損性的機(jī)制非常復(fù)雜，許多致力于冠心病抗炎治療的研究結(jié)果都未能盡如人意。余淼等［50］基于現(xiàn)有研究提出，靶向NLRP3-IL-1β-IL-6炎癥通路和篩選具有殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)（residual inf lammation risk ，RIR）的患者可能是冠心病抗炎治療成功的關(guān)鍵。未來尚需探索炎癥機(jī)制及抗炎治療的有效靶點(diǎn)，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

3. 2 炎癥成像檢測(cè)

炎癥對(duì)斑塊易損性的作用不容忽視，深入了解炎癥的作用可對(duì)易損斑塊進(jìn)行早期識(shí)別，從而有助于確定哪些患者可以從抗炎治療中獲益最大。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)炎癥的成像檢測(cè)已成為可能。如正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（psitron emission computed tomography，PET）及融合影像PET/CT和PET/ MRI等現(xiàn)已可用于無創(chuàng)檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎癥活動(dòng)［51］。

PET是一種核素分子成像技術(shù)，可以顯示體內(nèi)代謝活動(dòng)。18氟-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）是常用的顯像劑，它是一種葡萄糖類似物，在糖代謝活躍的斑塊內(nèi)，F(xiàn)DG攝取量與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細(xì)胞密度相關(guān)，因此可用于識(shí)別易損斑塊炎癥活動(dòng)。融合影像PET/CT、PET/MRI等分子成像技術(shù)，通過聯(lián)合斑塊形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特征，可以對(duì)斑塊進(jìn)行全面評(píng)估，用于易損斑塊無創(chuàng)性檢測(cè)，有助于易損斑塊早期識(shí)別。一項(xiàng)基于18F-FDG PET / CT成像的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG攝取量可作為頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎性巨噬細(xì)胞的替代標(biāo)記物，而且發(fā)現(xiàn)18F-FDG攝取量與患者癥狀和近期發(fā)生腦血管事件相關(guān)［52］?？梢?，通過炎癥成像可以獲取斑塊炎癥信息，將有助于易損斑塊精準(zhǔn)識(shí)別。

腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，如OCT，目前可用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，不過也有研究指出，OCT上高反射區(qū)并不一定都是巨噬細(xì)胞［53］。此外，NIRF也可以通過靶向巨噬細(xì)胞實(shí)現(xiàn)炎癥水平的成像［26］，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群心血管事件的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。

4 冠狀動(dòng)脈功能學(xué)與易損斑塊

冠狀動(dòng)脈造影一直以來是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，當(dāng)造影目測(cè)直徑狹窄程度為50%～70%時(shí)，尚有超過1/3的患者存在缺血，不過，即使狹窄程度為71%～90%，仍有20%的病變沒有心肌缺血［54］?？梢姡瑑H僅應(yīng)用冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度來評(píng)估罪犯病變?nèi)杂芯窒扌?，無法準(zhǔn)確識(shí)別真正需要介入治療的患者。因此，冠狀動(dòng)脈功能學(xué)引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是冠狀動(dòng)脈狹窄功能性評(píng)估的公認(rèn)指標(biāo)，臨床上用于評(píng)估心肌是否缺血，指導(dǎo)患者介入決策。近來很多研究表明除冠狀動(dòng)脈狹窄程度外，易損斑塊和FFR同樣密切相關(guān)。Ahmadi等［55］指出管腔狹窄程度及壞死核心體積是FFR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)基于FFR和CTA的研究表明，最小管腔面積、斑塊體積百分比、纖維脂肪和壞死核心體積、斑塊體積、左前降支近端病變和重構(gòu)指數(shù)等六個(gè)易損斑塊特征，有助于預(yù)測(cè)心肌缺血的存在［56］。不過，F(xiàn)FR和易損斑塊的形成可能有不同機(jī)制，易損斑塊特征在管腔狹窄的情況下可能會(huì)影響FFR，從而引起局部心肌缺血的發(fā)生。

Cho等［57］的研究納入459例中度病變患者，基于FFR＞0.80行延遲血運(yùn)重建，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)具有不良臨床特征（糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）或易損斑塊特征（正性重構(gòu)、PB＞70%）患者未來臨床風(fēng)險(xiǎn)也增加。另一項(xiàng)研究指出當(dāng)FFR＞0.80時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)斑塊的存在與臨床風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，聯(lián)合FFR和斑塊易損性將提供更好的患者預(yù)后價(jià)值［58］。

也就是說，即使FFR＞0.80，有高危斑塊特征的患者未來仍有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，PROSPECT ABSORB研究［59］評(píng)估了非血流限制的易損斑塊預(yù)防性置入支架是否安全并能改善患者預(yù)后。該研究納入血管造影顯示非阻塞性病變，但I(xiàn)VUS觀察到PB≥65%的182例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比單獨(dú)藥物治療組，置入支架組改善了隨訪期間的MLA［（6.9±2.6）mm2比（3.0±1.0）mm2，P＜0.0001］。不過值得注意的是，預(yù)防性置入支架是安全的，但在次要終點(diǎn)MACE方面并無顯著獲益。當(dāng)FFR＜0.80時(shí)，影像學(xué)檢測(cè)到的易損斑塊特征并不足以充分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)這部分患者行預(yù)防性置入支架的有效性尚存爭(zhēng)議。

單獨(dú)的影像學(xué)技術(shù)或功能性評(píng)估并不能充分解釋患者不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)，未來聯(lián)合功能學(xué)和影像學(xué)將有助于易損斑塊的精準(zhǔn)識(shí)別。不過，F(xiàn)FR因其有創(chuàng)、費(fèi)用高等原因無法廣泛應(yīng)用，定量血流分?jǐn)?shù)的出現(xiàn)開啟了功能學(xué)評(píng)估的新時(shí)代，作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能學(xué)的新型工具，未來在精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊、患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面將值得期待。

5 展望

識(shí)別高危易損斑塊并進(jìn)行積極的干預(yù)有助于減少未來心血管事件的發(fā)生，不過當(dāng)前影像學(xué)不能對(duì)斑塊的易損機(jī)制做出精準(zhǔn)評(píng)估。此外，尚需研究哪些易損斑塊特征最有助于心血管事件的預(yù)測(cè)，結(jié)合影像學(xué)、生物力學(xué)參數(shù)及功能學(xué)，對(duì)整個(gè)冠狀動(dòng)脈中的斑塊進(jìn)行全面評(píng)估，有望識(shí)別出真正具有風(fēng)險(xiǎn)的斑塊。不過近來提出的易損患者概念，提示我們對(duì)患者綜合管理的必要性，對(duì)患者的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也有重要意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突