CT 血管造影結(jié)合血管內(nèi)超聲引導(dǎo)無(wú)對(duì)比劑完成左回旋支重度狹窄介入治療1 例

張穎倩 高磊 陳韻岱 荊晶 何柏 蔣繼國(guó)

1 臨床資料

患者 男，59歲。因“活動(dòng)后胸痛1個(gè)月余”于2019年3月收入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心?；颊?個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)2 min可自行緩解，伴胸悶、下頜發(fā)緊、黑矇、下肢乏力。2周前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，予阿司匹林、美托洛爾、瑞舒伐他汀口服，患者癥狀無(wú)明顯緩解。3 d前患者再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，使用80 ml碘克沙醇行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示：左回旋支（left circumflex，LCX）近段非鈣化斑塊，管腔狹窄95%，左主干、左前降支、右冠狀動(dòng)脈通暢，SYNTAX評(píng)分3分（圖1）。行CTA后2 h患者出現(xiàn)頭暈、視物不清、休息30 min并飲水后好轉(zhuǎn)，當(dāng)日晚間患者出現(xiàn)頭面部發(fā)紅、水腫，伴咳嗽，無(wú)咯血，癥狀緩慢緩解。為行進(jìn)一步診治至本院就診。入院查體：體溫36.2℃，心率64次/分，呼吸18次/分，血壓133/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢未觸及水腫。入院超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣輕度反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）65%。入院心電圖未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，碘對(duì)比劑過(guò)敏。入院后給予患者阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次，瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，單硝酸異山梨酯30 mg、每日1次，酒石酸美托洛爾25 mg、每日2次藥物治療。入院后2 d患者休息狀態(tài)下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，心電圖未見(jiàn)明顯變化，心肌酶未見(jiàn)升高，含服硝酸甘油5 min后好轉(zhuǎn)。

患者外院CTA示LCX近段重度狹窄，在優(yōu)化藥物治療過(guò)程中仍心絞痛發(fā)作，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適應(yīng)證明確。患者對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏，參考外院冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果，擬行CTA融合血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）指導(dǎo)下無(wú)對(duì)比劑行LCX經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。術(shù)前給予地塞米松脫敏，并獲取外院冠狀動(dòng)脈CTA原始DICOM圖像。在PCI術(shù)前，將冠狀動(dòng)脈CTA原始資料導(dǎo)入GE IGS530軟件，Small Vessels模擬重建冠狀動(dòng)脈狹窄段，應(yīng)用AutoCoronary Analysis重建CTA圖像，再應(yīng)用EP XpressCT協(xié)議重建冠狀動(dòng)脈CTA，完成冠狀動(dòng)脈圖像三維重建。根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA采集的信息，應(yīng)用Segment other object重建脊柱和氣管，將冠狀動(dòng)脈三維圖像與脊柱或氣管進(jìn)行解剖位置的匹配。用X線采集的患者氣管、脊柱解剖位置信息和冠狀動(dòng)脈造影信息與CTA匹配、融合［1］。在CTA圖像實(shí)時(shí)融合指導(dǎo)下，將6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管順利送至左冠狀動(dòng)脈開口，將BMW導(dǎo)絲送至LCX遠(yuǎn)段，runthrough導(dǎo)絲送至左前降支遠(yuǎn)段。在調(diào)整造影投照角度的同時(shí)，融合圖像也改變相應(yīng)角度，呈現(xiàn)相應(yīng)的融合冠狀動(dòng)脈圖像，從不同角度判斷導(dǎo)絲在管腔內(nèi)的位置。沿LCX導(dǎo)絲送入IVUS示：LCX中段混合型斑塊，最小管腔面積1.9 mm2，斑塊負(fù)荷78%，病變長(zhǎng)度18 mm，近段參考直徑3.48 mm，遠(yuǎn)段參考直徑3.28 mm（圖2）。根據(jù)結(jié)果決定干預(yù)L C X 病變，使用E M P I R A 2.5 mm×15 mm球囊以12 atm（1 atm=101.325 kPa）預(yù)擴(kuò)張病變2次；送入Promus PREMIER 3.5 mm×20 mm支架，在CTA圖像實(shí)時(shí)融合指導(dǎo)下完全覆蓋病變，以12 atm釋放；送入EMPIRA NC 3.5 mm×12 mm球囊以14 atm后擴(kuò)張2次（圖3）。再次行IVUS示：支架貼壁良好，膨脹良好，未見(jiàn)明顯夾層，支架置入后最小管腔面積7.28 mm2（圖4）。術(shù)中及術(shù)后患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)胸悶、胸痛等不適，心電圖未見(jiàn)明顯變化，血壓波動(dòng)于110～130/70～85 mmHg，心率波動(dòng)于60～72次/分。術(shù)后安返病房，復(fù)查心電圖較入院無(wú)明顯改變，患者無(wú)胸悶、胸痛等不適。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月隨訪，患者無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作，活動(dòng)耐力良好。

圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前血管內(nèi)超聲示左回旋支中段混合型斑塊，最小管腔面積1.9 mm2，斑塊負(fù)荷78%，病變長(zhǎng)度18 mm，近段參考直徑3.48 mm，遠(yuǎn)段參考直徑3.28 mm

2 討論

本例患者的臨床特點(diǎn)：（1）中年男性，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素；（2）近1個(gè)月發(fā)作性胸痛，優(yōu)化藥物治療情況下仍有胸痛發(fā)作，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷成立，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適應(yīng)證明確；（3）外院冠狀動(dòng)脈CTA示LCX近段非鈣化斑塊，管腔狹窄95%，單支病變，SYNTAX評(píng)分為3分；（4）患者在外院冠狀動(dòng)脈CTA檢查后出現(xiàn)碘對(duì)比劑過(guò)敏；（5）在CTA實(shí)時(shí)融合指導(dǎo)下，IVUS引導(dǎo)無(wú)對(duì)比劑完成LCX重度狹窄PCI術(shù)，術(shù)中、術(shù)后即刻、住院期間患者無(wú)不適主訴及并發(fā)癥發(fā)生。

碘對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈CTA及冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)中廣泛應(yīng)用。然而，碘對(duì)比劑過(guò)敏影響冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)實(shí)施，降低患者生活質(zhì)量甚至危及生命［2］。對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）及腎功能損傷的患者使用碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影可增加腎替代治療的發(fā)生率及死亡率［3］。主動(dòng)脈瓣重度狹窄或心功能嚴(yán)重?fù)p傷患者對(duì)容量負(fù)荷增加敏感，對(duì)比劑的使用會(huì)增加不良事件發(fā)生率［4］。近年來(lái)在此類患者中進(jìn)行了無(wú)對(duì)比劑及極低劑量對(duì)比劑PCI術(shù)的探索及應(yīng)用。術(shù)中通過(guò)IVUS指導(dǎo)，可以更清楚地了解病變特征，評(píng)估斑塊性質(zhì)、最小管腔面積、病變長(zhǎng)度、參考管腔直徑，指導(dǎo)支架定位及釋放。PCI術(shù)后，IVUS可評(píng)估支架是否充分?jǐn)U張、貼壁良好、有無(wú)夾層、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。IVUS的使用可有效減小或避免對(duì)比劑的使用，對(duì)于對(duì)比劑過(guò)敏、CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)和血容量敏感的患者，在PCI術(shù)中應(yīng)當(dāng)考慮使用IVUS。但在無(wú)對(duì)比劑情況下，IVUS指導(dǎo)PCI術(shù)尚存在一定局限性，多用于單支病變、SYNTAX評(píng)分較低、支架置入數(shù)量較少的病例。Ali等［3］對(duì)31例腎功能損傷患者進(jìn)行IVUS指導(dǎo)的無(wú)對(duì)比劑或極低劑量對(duì)比劑PCI，其中58%為單支病變，中位SYNTAX評(píng)分12分，中位支架置入數(shù)1枚，中位對(duì)比劑劑量為13 ml。在術(shù)后中位隨訪79 d中，無(wú)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、再次血運(yùn)重建、死亡的發(fā)生。MOZART研究［4］納入了42例冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI患者和41例IVUS指導(dǎo)PCI患者，IVUS指導(dǎo)組中A型及B型病變占46.8%，平均置入支架數(shù)為2枚。兩組患者住院期間死亡、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；4個(gè)月隨訪時(shí)兩組全因死亡、急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Vidi等［5］在IVUS指導(dǎo)下無(wú)對(duì)比劑進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈多支病變PCI術(shù)。湯喆等［6］在IVUS指導(dǎo)下無(wú)對(duì)比劑進(jìn)行了右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段PCI術(shù)，同時(shí)減少X線透視時(shí)間和射線量。IVUS指導(dǎo)的無(wú)對(duì)比劑或極低劑量對(duì)比劑PCI術(shù)具有較高的安全性。

但在不使用對(duì)比劑的情況下，IVUS指導(dǎo)PCI術(shù)具有一定的局限性：（1）對(duì)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否穿出血管無(wú)法進(jìn)行判斷，針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后可推送使其頭端形成knuckle環(huán)以保證導(dǎo)絲走行于主支血管，并通過(guò)knuckle環(huán)大小來(lái)判斷所處血管的直徑大小，將導(dǎo)絲頭端置于血管直徑較大的主支內(nèi)安全位置，防止造成冠狀動(dòng)脈穿孔。（2）IVUS無(wú)法判斷冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況，若患者術(shù)中因慢血流或無(wú)復(fù)流出現(xiàn)癥狀需行造影檢查時(shí)，術(shù)前給予抗過(guò)敏藥物脫敏，可在準(zhǔn)備好搶救過(guò)敏性休克的同時(shí)注射極少量對(duì)比劑以觀察血流情況［2］。于PCI術(shù)后應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備等進(jìn)行功能學(xué)評(píng)價(jià)亦可彌補(bǔ)IVUS這一缺憾［4］。（3）IVUS無(wú)法判斷血管遠(yuǎn)段小血栓形成，IVUS指導(dǎo)下無(wú)對(duì)比劑PCI術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，應(yīng)在術(shù)中間斷規(guī)律生理鹽水推注，術(shù)后患者應(yīng)于導(dǎo)管室拔除動(dòng)脈鞘管前密切觀察15～30 min［7］。

冠狀動(dòng)脈CTA作為一種三維成像技術(shù)，不僅可評(píng)價(jià)血管走行、管腔狹窄程度、病變長(zhǎng)度，還可評(píng)估斑塊性質(zhì)、管壁情況。術(shù)前仔細(xì)了解冠狀動(dòng)脈CTA提供的病變部位信息，可幫助制定介入策略。術(shù)中將CTA圖像與冠狀動(dòng)脈造影通過(guò)軟件實(shí)時(shí)融合，三維圖像與導(dǎo)管床、機(jī)架進(jìn)行精確的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，二維與三維圖像實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，為手術(shù)帶來(lái)實(shí)時(shí)指導(dǎo)，可彌補(bǔ)無(wú)對(duì)比劑PCI術(shù)的不足，提高成功率和安全性。Opolski等［8］采用CTA圖像融合增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)時(shí)指導(dǎo)PCI，可準(zhǔn)確判斷病變長(zhǎng)度及參考管腔直徑，與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組相比，具有良好的安全性和即刻手術(shù)成功率。Opolski等［9］還采用CTA圖像實(shí)時(shí)指導(dǎo)慢性閉塞病變介入治療，可于術(shù)中指導(dǎo)導(dǎo)絲前進(jìn)，顯示血管迂曲走行及鈣化，指導(dǎo)導(dǎo)絲選擇，與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組相比，有效減少對(duì)比劑用量，提高PCI術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于存在較大分支的血管，根據(jù)CTA提供的影像信息，將另外一根導(dǎo)絲放置在較大的分支中，通過(guò)在X線透視下的導(dǎo)絲形態(tài)及走行來(lái)判斷冠狀動(dòng)脈主支和分支的形態(tài)及關(guān)系。在支架置入時(shí)，分支中的導(dǎo)絲可以作為支架置入位置判斷的標(biāo)記，以及在必要時(shí)可以通過(guò)其行邊支保護(hù)。三維CTA與冠狀動(dòng)脈造影圖像實(shí)時(shí)融合可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)PCI術(shù)時(shí)導(dǎo)絲、球囊、支架的位置，有利于選擇支架落腳點(diǎn)，指導(dǎo)支架精準(zhǔn)定位。冠狀動(dòng)脈CTA實(shí)時(shí)融合冠狀動(dòng)脈造影有效縮短了手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)的安全性和有效性提供了技術(shù)支持。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突