呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者應(yīng)用早期腸內(nèi)外營養(yǎng)的效果

馬菲菲　史亮

【摘要】 目的：探討呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房慢性阻塞性肺疾病（COPD）機械通氣患者應(yīng)用早期腸內(nèi)外營養(yǎng)的效果。方法：選取中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018年4月-2020年4月行機械通氣治療的重癥COPD患者86例，將其隨機分為對照組和研究組，每組43例。對照組實施常規(guī)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，研究組實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。比較兩組基線資料、免疫指標、營養(yǎng)指標，比較兩組撤機時、撤機后2 h通氣指標，比較兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。結(jié)果：研究組治療14 d的IgM、IgG、IgA、TRF均高于對照組（P<0.05），研究組治療30 d的IgM、IgG、IgA、TRF、PAB、ALB均高于對照組（P<0.05）。撤機時，兩組BE、PaCO、PaO、pH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組RSBI低于對照組（P<0.05）;撤機后2 h，研究組CO潴留率、PaCO均低于對照組（P<0.05）。兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、VAP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：COPD患者行機械通氣治療時實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，可改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及撤機時、撤機后的呼吸肌疲勞狀態(tài)，是患者治療成功的重要措施，具有一定臨床意義，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 慢性阻塞性肺疾病

Effects of Early Enteral and Enteral Nutrition on Mechanical Ventilation Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Respiratory Intensive Care Unit/MA Feifei， SHI Liang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -139

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early enteral and enteral nutrition on mechanical ventilation patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in respiratory intensive care unit. Method： A total of 86 patients with severe COPD who received mechanical ventilation in General Hospital of the Northern Theater of the Chinese People’s Liberation Army from April 2018 to April 2020 were selected and randomly divided into control group and study group， 43 cases in each group. The control group received routine enteral and parenteral nutrition support， and the study group received early enteral and parenteral nutrition support. The baseline data， immune indexes and nutritional indexes of the two groups were compared， and the ventilation indexes of the two groups during and 2 h after withdrawal were compared， the reintubation rate， length of hospital stay， duration of invasive mechanical ventilation and incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） were compared between the two groups. Result： The levels of IgM， IgG， IgA and TRF in the study group were higher than those in the control group at 14 d for treatment （P<0.05）， and the levels of IgM， IgG， IgA， TRF， PAB and ALB in the study group at 30 d for treatment （P<0.05）. There were no significant differences in BE， PaCO， PaO and pH between the two groups during with drawal （P>0.05）， RSBI in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The CO retention rate and PaCO in the study group were lower than those in the control group at 2 h after withdrawal （P<0.05）. There were no significant differences in reintubation rate， length of hospital stay， duration of invasive mechanical ventilation and incidence of VAP between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The implementation of early enteral and parenteral nutrition support for COPD patients undergoing mechanical ventilation treatment can improve the nutritional status and immune function of patients， as well as the fatigue state of respiratory muscles during and after the withdrawal of mechanical ventilation， which is an important measure for successful treatment of patients， has certain clinical significance and is worth promoting.

[Key words] Ventilator associated pneumonia Enteral and parenteral nutrition support Chronic obstructive pulmonary disease

First-author’s address： General Hospital of the Northern Theater of the Chinese People’s Liberation Army， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.032

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要以反復(fù)下呼吸道感染、進行性呼吸功能下降為主。COPD治療有效措施是呼吸機輔助通氣，該疾病具有較高的病死率，且呼吸衰竭是常見并發(fā)癥[1]。呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房患者往往多伴有營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險極高[2]。同時，機械通氣治療時，機體代謝處于高分解狀態(tài)，患者無自主進食能力，加大發(fā)生低蛋白血癥風(fēng)險，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝、能量代謝失衡，使患者營養(yǎng)不良情況加重，不利于患者治療，增加撤機難度，升高感染率[3]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良是患者死亡、合并下呼吸道感染、病情加重的獨立危險因素。因此，在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房COPD患者行機械通氣治療時，給予患者營養(yǎng)支持具有積極意義[4]。本次研究，將腸內(nèi)外營養(yǎng)支持應(yīng)用在行機械通氣治療的重癥監(jiān)護病房COPD患者中，探討其臨床療效，旨在為重癥監(jiān)護病房COPD患者研究出一種有效、合理的營養(yǎng)支持方式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018年4月-2020年4月行機械通氣治療的重癥COPD患者86例。（1）納入標準：①患者均符合疾病相關(guān)診斷標準，符合有創(chuàng)機械通氣指征;②均符合腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會的治療指南;③無腸內(nèi)外營養(yǎng)支持禁忌證;④入ICU 24～48 h;⑤未應(yīng)用血液制品、糖皮質(zhì)激素;⑥無嚴重肝腎功能障礙;⑦機械通氣期間無出血、消化道應(yīng)激性潰瘍;⑧無炎性腸道病史、代謝性疾病;⑨存活時間>7 d，生命體征基本平穩(wěn)。（2）排除標準：①慢性疾病終末期;②合并極重型顱腦損傷;③合并惡性腫瘤;④存在精神類疾病史。將其隨機分為對照組和研究組，每組43例。均經(jīng)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。本組患者在入住ICU 48 h后，生命體征平穩(wěn)、早期應(yīng)激階段度過后實施腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法如下，第1天：1次/4 h，30～50 mL/次，純米湯營養(yǎng)支持。第2天：患者無異常表現(xiàn)，則泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，使用輸注泵泵入，以20 mL/h的速度進行，對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性每6小時評估1次，依據(jù)評分為患者添加胃動力藥或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度。腸外營養(yǎng)支持方法：深靜脈連續(xù)輸注給予，將50%葡萄糖液、多種微量元素、格列福斯、丙氨酰谷氨酰胺、水樂維他、安達美、18-氨基酸、20%脂肪乳等配置成1 500～2 500 mL的營養(yǎng)液。營養(yǎng)支持組成比例、腸內(nèi)外營養(yǎng)速度根據(jù)患者腸內(nèi)外營養(yǎng)耐受性評分進行調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)5 d達到42.9～

53.4 kJ/（kg·d），7 d達到51.3～63.9 kJ/（kg·d），最終喂養(yǎng)量達到105.7～126.6 kJ/（kg·d）。腸外營養(yǎng)支持期間注意每小時監(jiān)測患者血糖，胰島素伴行泵入，胰島素用量根據(jù)患者血糖值進行調(diào)整，記錄完全腸內(nèi)外營養(yǎng)時間。

1.2.2 研究組 實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。本組患者入住ICU后24 h內(nèi)實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)外營養(yǎng)支持方法同對照組。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組基線資料。（2）比較兩組免疫指標、營養(yǎng)指標情況。（3）比較兩組撤機時、撤機后2 h通氣指標。（4）比較兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組43例，年齡51～88歲。研究組43例，年齡50～90歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組免疫指標、營養(yǎng)指標比較 研究組治療14 d的IgM、IgG、IgA、TRF均高于對照組（P<0.05），研究組治療30 d的IgM、IgG、IgA、TRF、PAB、ALB均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組撤機時、撤機后2 h通氣指標比較 撤機時，兩組BE、PaCO、PaO、pH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組RSBI低于對照組（P<0.05）;撤機后2 h，研究組CO潴留率、PaCO均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、VAP發(fā)生率比較 兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、VAP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

CODP患者一旦患病，能量消耗增加，呼吸作功提高，出現(xiàn)明顯的氣流阻力增加，且因為進食較少，或無法進食，絕大部分患者會發(fā)生營養(yǎng)不良情況，同時，呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的COPD患者，因繼發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染等情況，具有更高的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[5-7]。大多數(shù)患者入ICU治療后，會由干瘦型營養(yǎng)不良發(fā)展為混合性營養(yǎng)不良，情況更為嚴重[8-10]。本次研究中，兩組患者治療7 d的IgM、IgG、IgA、TRF、PAB、ALB較治療前均有明顯降低，進一步證實上述觀點。

行機械通氣治療COPD患者為滿足能量消耗的需要，機體往往處于高代謝狀態(tài)，非常容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝負平衡，而長期營養(yǎng)不良會造成患者呼吸肌功能降低、呼吸肌結(jié)構(gòu)異常、呼吸肌重量減輕，增高患者病死率，加大脫機困難度[11-13]?；颊甙l(fā)生營養(yǎng)不良后，蛋白質(zhì)供給不足，對代謝改變極為敏感，損傷免疫功能，影響機體免疫防御系統(tǒng)，造成多器官系統(tǒng)功能不全綜合征，引發(fā)患者感染[14-16]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式符合機體的生理代謝狀態(tài)，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于減少嚴重感染發(fā)生風(fēng)險、營養(yǎng)不良癥狀、機體對蛋白質(zhì)的消耗，能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持體內(nèi)環(huán)境的菌群平衡，避免胃腸黏膜受到損傷，幫助調(diào)節(jié)胃腸黏膜局部血液循環(huán)[17-19]。腸外營養(yǎng)支持對胃部刺激較小，患者攝入的脂肪乳劑一定程度上降低了熱卡的攝入，可以幫助患者保持呼吸肌收縮力度，降低呼吸肌群功能衰退現(xiàn)象[20-21]。

本次研究，對照組實施常規(guī)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，研究組實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，研究組治療14 d的IgM、IgG、IgA、TRF均高于對照組，研究組治療30 d的IgM、IgG、IgA、TRF、PAB、ALB均高于對照組。表明早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持更有利于人體吸收，營養(yǎng)更均衡，更能促進患者早日恢復(fù)正常。

本次研究中，研究組撤機時的RSBI低于對照組;撤機后2 h，研究組CO潴留率、PaCO均低于對照組。表明COPD患者行機械通氣治療時給予患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，可減少CO潴留發(fā)生，改善患者呼吸肌收縮力、早期代謝能力。同時，雖然兩組再插管率、住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、VAP發(fā)生率對比均無明顯差異，但研究組上述各項數(shù)據(jù)均低于對照組。表明早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持能夠?qū)颊吆粑∑跔顟B(tài)起到更好的改善效果，減少VAP、再插管發(fā)生。

綜上所述，COPD患者行機械通氣治療時實施早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，可改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，及撤機時、撤機后的呼吸肌疲勞狀態(tài)，是患者治療成功的重要措施，具有一定臨床意義，值得推廣。

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（收稿日期：2021-07-27） （本文編輯：姬思雨）