超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術在胸腔鏡下肺葉部分切除術中的臨床觀察

鐘帝欽 蔡文恒 鄭如婷 蔡錦鍇 許敏娜 朱遠建

【摘要】 目的：探討分析超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術在胸腔鏡下肺葉部分切除術中的應用效果。方法：選取2020年1月-2021年4月行胸腔鏡下肺葉部分切除術的88例患者，按照患者手術順序分為試驗組和對照組，各44例。對照組給予全身麻醉，試驗組在全身麻醉的基礎上聯(lián)合超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術。比較兩組各時間點血流動力學指標、疼痛程度、臨床指標和不良事件發(fā)生情況。結果：進入手術室后（T0），兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;切皮即刻（T1）與拔管前（T2），試驗組HR、MAP均低于對照組（P<0.05）。術后6、12、24 h試驗組靜息、咳嗽時VAS評分均低于對照組（P<0.05）。試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對照組（P<0.05）。兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組不良事件發(fā)生率為6.81%低于對照組的22.73%（P<0.05）。結論：超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯技術應用于胸腔鏡下肺葉部分切除術可維持血流動力學穩(wěn)定，緩解術后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應發(fā)生率，促進患者術后恢復，提高生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 超聲 胸椎旁神經(jīng)阻滯 胸腔鏡 肺葉切除

Clinical Observation of Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Nerve Block Technique in Thoracoscopic Partial Lobectomy/ZHONG Diqin， CAI Wenheng， ZHENG Ruting， CAI Jinkai， XU Minna， ZHU Yuanjian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-060

[Abstract] Objective： To explore and analyze the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique in thoracoscopic partial lobectomy. Method： A total of 88 patients who underwent thoracoscopic partial lobectomy from January 2020 to April 2021 were selected. They were divided into experimental group and control group according to the operation sequence， with 44 patients in each group. The control group was given general anesthesia， and the experimental group was combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on the basis of general anesthesia. Hemodynamic indexes， pain degree at each time point， clinical indexes and adverse events were compared between the two groups. Result： After entering the operating room （T0）， there were no significant differences in HR and MAP between the two groups （P>0.05）. HR and MAP in experimental group were lower than those in control group immediately after skin cutting （T1） and before extubation （T2） （P<0.05）. VAS scores at rest and cough in experimental groups were lower than those in control group at 6， 12 and 24 h postoperatively （P<0.05）. The dosage of Propofol and Remifentanil in experimental group and postoperative analgesic pump consumption were lower than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse events in experimental group was 6.81%， lower than 22.73% in control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique applied in thoracoscopic partial lobectomy can maintain hemodynamic stability， relieve postoperative pain， reduce the dosage of narcotic drugs， reduce the incidence of adverse reactions， promote postoperative recovery and improve the quality of life of patients.

[Key words] Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block Thoracoscopy Lobectomy

First-author’s address： Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong Province， Haifeng 516400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.013

肺癌是臨床上呼吸科常見的惡性腫瘤，其死亡率居于首位，且發(fā)病率和病死率逐年上升，目前肺癌的最佳和首選治療方式是手術切除病變的肺葉[1]?？焖倏祻屠砟畹幕A是循證醫(yī)學，其目的是降低手術給患者造成的創(chuàng)傷應激反應，加速術后恢復，而麻醉方式是快速康復理念實施過程中至關因素，既往臨床上主要采取硬膜外麻醉復合全身麻醉，其麻醉和鎮(zhèn)痛效果明確，但是對心交感神經(jīng)造成抑制，增加低血壓、心動過緩發(fā)生的風險，影響患者肺功能的恢復[2-3]。近年來，有學者研究顯示：超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）既能保證操作準確性、麻醉的安全性，還能夠緩解患者術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，本研究旨在探討分析超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術在胸腔鏡下肺葉部分切除術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年4月行胸腔鏡下肺葉部分切除術的88例患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床和影像學檢查符合胸腔鏡下肺葉部分切除術的手術指征;年齡40歲以上;ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;血糖、血壓等指標正常;術前肺功能指標正常，排除標準：患有嚴重心腦血管疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;肝腎功能異常;酗酒;慢性支氣管炎;存在本研究使用藥物過敏;肺部感染。按照患者手術順序分為試驗組和對照組，各44例。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究，本研究開展前經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方式 對照組給予全身麻醉，試驗組在全身麻醉的基礎上聯(lián)合超聲引導下TPVB技術。

1.2.1 全身麻醉 進入手術室后常規(guī)進行生命體征等監(jiān)測，并開放上肢靜脈通道。麻醉誘導選用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3～5 μg/kg，咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。在確認患者意識消失之后給予輔助通氣，支氣管插管，對雙腔管位調(diào)整。潮氣量調(diào)整為7 mL/kg，呼吸頻率調(diào)整為12次/min。持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20133248，規(guī)格：20 mL∶200 mg）100～200 μg/（kg·min）以及瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min），順阿曲庫銨間斷應用維持肌松。手術進行后單肺通氣潮氣量調(diào)整為6 mL/kg，呼吸頻率調(diào)整為15次/min，吸氧分數(shù)調(diào)整為80%。30 min后分析動脈氣血，血氧飽和度維持>95%。術中根據(jù)病人生命體征及麻醉深淺調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的用量。手術臨近結束前30 min采用地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg術后鎮(zhèn)痛，給予甲磺酸托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020564，規(guī)格：2 mL∶4.48 mg）4.48 mg預防患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應。縫皮之前與靜脈鎮(zhèn)痛泵連接，手術結束后送至恢復室等待復蘇，并給予靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，藥物采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/mL，酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20193141，規(guī)格：1 mL∶15 mg）1.2 mg/mL，加0.9%氯化鈉溶液至100 mL，單次劑量調(diào)整為1 mL，背景劑量調(diào)整為2 mL/h，鎖定時間設置20 min。

1.2.2 超聲引導下TPVB 在行全身麻醉誘導后把患者擺成側(cè)臥位，術側(cè)為上，將T5-6或者T6-7椎間隙作為預開胸切口間隙并做好標記，對皮膚消毒鋪單后將HL35型號低頻超聲探頭放置在準備穿刺的間隙旁，保持探頭長軸垂直于脊柱，將超聲探頭調(diào)整到顯示的最佳位置，超聲指導下選擇17號穿刺針穿刺至針尖抵達椎旁間隙，進行回抽發(fā)現(xiàn)無血無氣后注射0.5%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床指標：比較兩組麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬太尼）使用劑量、術后鎮(zhèn)痛泵消耗量及手術時間。（2）血流動力學指標：比較進入手術室后（T0）、切皮即刻（T1）、拔管前（T2）兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP），設備：邁瑞Mindray 生命體征監(jiān)測儀 VS600。（3）疼痛程度：比較兩組術后6、12、24 h靜息和咳嗽時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，0～10分，以患者主訴為依據(jù)，0～10分，0分表示無痛感，10表示難以忍受的劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各時間點血流動力學指標比較 T0，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1和T2，試驗組HR、MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后各時間點靜息、咳嗽時疼痛程度比較 術后6、12、24 h試驗組靜息、咳嗽時VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組臨床指標比較 試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 試驗組不良事件發(fā)生率為6.81%，低于對照組的22.73%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.423，P=0.035），見表5。

3 討論

近年來隨著胸腔鏡手術技術的不斷發(fā)展，為手術術式的選擇提供了更多可能，胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術比較，具有微創(chuàng)、疼痛低、術后恢復時間短等特點[5-6]。但是術后疼痛仍舊是影響患者恢復和舒適感的主要因素，其主要原因是手術切口、放置引流管、神經(jīng)縫合、擴張器牽拉等造成的，患者術后可出現(xiàn)廣泛性的肋間神經(jīng)痛，若不能及時干預，極易誘發(fā)成為慢性疼痛，對患者的生活質(zhì)量造成影響[7-8]。胸腔鏡下肺葉部分切除術是目前臨床上常見的胸外科微創(chuàng)手術，可緩解傳統(tǒng)開胸手術導致的術后疼痛，切口愈合時間以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，但是患者術后因為害怕咳嗽過于用力而引起疼痛，因此不愿意主動深呼吸和用力咳嗽，極易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，對患者術后康復造成影響[9]。既往研究顯示，圍手術期多模式的鎮(zhèn)痛可以緩解患者疼痛，促進患者術后的康復[10-11]。

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，其在神經(jīng)阻滯領域的應用逐漸得以推廣，革新神經(jīng)阻滯，尤其是在椎旁神經(jīng)阻滯中的應用更是成為研究的熱點，2009年，國外首次報道在超聲引導下TPVB對胸膜和橫突仔細觀察和掃描后再進行穿刺[12]，而后又有學者報道TPVB下行電視胸腔鏡檢查順利完成[13]。超聲引導下的可視化技術與傳統(tǒng)體表解剖定位相比，準確性更高，減輕穿刺對組織和血管的損傷，成功率更高，阻滯范圍廣，鎮(zhèn)痛效果確切，麻醉阻滯的安全性、可靠性顯著提高[14]。

TPVB的原理是向胸椎旁間隙注射麻醉藥物，阻滯胸椎脊神經(jīng)、分支、交感干，麻醉同側(cè)多節(jié)支支配的機體神經(jīng)、交感神經(jīng)，屬于周圍神經(jīng)阻滯方法，其麻醉阻滯效果與單側(cè)硬膜外阻滯類似[15]。單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯大約阻滯注射部位周圍范圍內(nèi)5個節(jié)段的胸壁，阻滯范圍有限，血管未出現(xiàn)明顯的擴張，不影響患者的正常生理機能，降低并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果顯著，減少麻醉藥物劑量，與全身麻醉復合，可以進一步提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，減輕手術創(chuàng)傷的應激，藥物蓄積降低，維持血流動力學穩(wěn)定[16]。有研究顯示，TPVB可以減少揮發(fā)性麻醉劑、阿片類藥物使用劑量[17]。本研究結果顯示，術后6、12、24 h試驗組靜息、咳嗽時VAS評分均低于對照組（P<0.05）;試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對照組（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組不良事件發(fā)生率為6.81%低于對照組的22.73%（P<0.05）。說明超聲引導TPVB技術應用于胸腔鏡下肺葉部分切除術可維持血流動力學穩(wěn)定，緩解術后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應發(fā)生率，促進患者術后恢復，提高生活質(zhì)量。

胸部手術時行椎旁神經(jīng)阻滯可以減少麻醉藥物的使用，緩解術后疼痛，符合快速康復的理念，有利于疾病的康復和生活質(zhì)量的提高，TPVB可以維持血流動力學的穩(wěn)定，并且與其他麻醉方式聯(lián)合應用，效果更佳顯著：（1）與右美托咪定聯(lián)合，可以減少對患者呼吸功能的影響，降低惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感效果顯著[18-19];（2）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以降低炎癥反應，抑制胸交感神經(jīng)活性，促進神經(jīng)修復[20];（3）與全身麻醉聯(lián)合可減少麻醉藥物使用，減輕應激反應，加快蘇醒，提高安全性[21]。

綜上所述，超聲引導TPVB技術應用于胸腔鏡下肺葉部分切除術可維持血流動力學穩(wěn)定，緩解術后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應發(fā)生率，促進患者術后恢復，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編輯：田婧）