尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)對小兒中后位尿道下裂的治療效果

王金津 周朝明 許玉春

[摘要] 目的 對尿道板縱切卷管尿道成形（Snodgrass）術(shù)和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）對小兒中后位尿道下裂的治療效果進(jìn)行分析。 方法 選取2017年6月至2020年6月間福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的中后位尿道下裂患兒115例作為本研究對象，將其按照治療方法的不同分為兩組，Ⅰ組53例采用Snodgrass術(shù)，Ⅱ組62例采用Duckett術(shù)，分別對兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 Ⅰ組和Ⅱ組患兒的手術(shù)時間分別為（123.98±21.35）min、（165.78±24.21）min，術(shù)中出血量分別為（29.32±8.42）ml、（58.29±13.45）ml，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。Ⅰ組和Ⅱ組中后位尿道下裂患兒手術(shù)治療后的臨床總有效率分別為60.38%和64.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但具體到中位尿道下裂患兒比較，則Ⅰ組高于Ⅱ組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而后位尿道下裂的比較，則Ⅰ組低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組患兒術(shù)后的尿瘺發(fā)生率顯著高于Ⅱ組，而尿道狹窄及尿道憩室的發(fā)生率則顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)均可有效治療小兒中后位尿道下裂，且療效顯著，但其適應(yīng)證有所區(qū)別，小兒中位尿道下裂應(yīng)用Snodgrass術(shù)治療更有效，而小兒后位尿道下裂更適用Duckett術(shù)，具體操作可根據(jù)患兒的病情選擇最佳方式。

[關(guān)鍵詞] Snodgrass術(shù);Duckett術(shù);小兒中后位尿道下裂;治療效果

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0011-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty in the treatment of pediatric middle and posterior hypospadias. Methods A total of 115 children patients with middle and posterior hypospadias who were admitted between June 2017 and June 2020 were selected as the study subjects in Nanping First Hospital of Fujian Medical University. They were divided into two groups according to different treatment methods. 53 cases in group Ⅰ were treated with Snodgrass， and 62 cases in group Ⅱ were given transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty. The surgery time， intraoperative blood loss， total effective rate of surgical treatment， and postoperative complications were compared between the two groups of children patients. Results The surgery time in the children patients in group Ⅰ and group Ⅱ were （123.98±21.35） min and （165.78±24.21） min， respectively， and the intraoperative blood loss was （29.32±8.42） ml and （58.29±13.45） ml， respectively. There were statistically significant differences between group Ⅰ and group Ⅱ（P<0.001）. The clinical effective rates of children patients with middle and posterior hypospadias in group Ⅰ and group Ⅱ were 60.38% and 64.52%， respectively， and there was no statistical difference （P>0.05）. However， in the comparison of patients with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was higher than that in group Ⅱ， but the difference was not significant （P>0.05）; in the comparison of patients with posterior hypospadias with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ， but the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of postoperative urinary fistula in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ. The incidence rate of urethral stricture and urethral diverticulum in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty are effective methods for the treatment of children patients with middle and posterior hypospadias， but the indications are different. Snodgrass has more advantages in the treatment of pediatric middle hypospadias， and the transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty is more suitable for pediatric posterior hypospadias. The optimal approaches can be decided according to the specific conditions of children patients.

[Key words] Snodgrass approach; Transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty; Pediatric middle and posterior hypospadias; Therapeutic effects

尿道下裂屬于小兒畸形的范疇，在泌尿外科中十分常見[1]。按照尿道下裂的位置不同，臨床上將其分為前位尿道下裂、中位尿道下裂、后位尿道下裂等不同類型[2]。前位尿道下裂相對多見，且治療難度相對較低，而中后位尿道下裂的患兒，因尿道的缺損比較嚴(yán)重，組織發(fā)育比較差，常存在嚴(yán)重的陰莖彎曲，修復(fù)治療的難度也比較大，不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高，且修復(fù)后的美觀度也不盡如人意。雖然治療小兒尿道下裂的術(shù)式高達(dá)300余種[3]，但臨床治療中后位尿道下裂患兒時，面臨的手術(shù)選擇及治療方式仍具有較大困難。鑒于此，以2017年6月至2020年6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的115例中后位尿道下裂患兒為研究對象，分別采用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incisedplate urethro plasty，Snodgrass術(shù)）和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）進(jìn)行治療，通過比較兩種術(shù)式的治療效果，分析其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月間福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的中后位尿道下裂患兒共115例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患兒均符合中后位尿道下裂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（①尿道口的位置位于陰莖體近、中、遠(yuǎn)端的情況為中位型尿道下裂;②尿道口的位置位于會陰、陰囊以及陰莖陰囊交界部的情況為后位型尿道下裂;③尿道口位置在陰莖頭或冠狀溝的情況為前位型尿道下裂）。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患兒屬于前位型尿道下裂;②患兒有尿道下裂手術(shù)治療史;③患兒伴發(fā)其他器質(zhì)性病變。

按照患兒治療時采用的術(shù)式不同將其分為兩組，Ⅰ組53例采用Snodgrass術(shù)，Ⅱ組62例采用Duckett術(shù)。Ⅰ組患兒年齡2～8歲，平均（4.14±1.32）歲;其中，中位尿道下裂27例，后位尿道下裂26例;平均BMI指數(shù)（15.73±3.23）kg/m2。Ⅱ組患兒年齡2～9歲，平均（4.45±1.22）歲;其中，中位尿道下裂32例，后位尿道下裂30例;平均BMI指數(shù)（15.52±3.62）kg/m2。兩組患兒的年齡、尿道下裂的位置以及BMI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查批準(zhǔn)（審批號：NPSY2022 010001），患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組? 患者采用Snodgrass術(shù)進(jìn)行治療。對患兒實施全身麻醉，獲得滿意麻醉效果后，讓患兒維持仰臥位開始實施手術(shù)操作，先使用4-0 Proline線對其陰莖頭進(jìn)行牽引，從尿道口的位置先放入導(dǎo)管，使用低濃度的碘伏對尿道進(jìn)行充分清洗和消毒處理。然后將瘺口近端的膜狀尿道剪開，將尿道板暴露在術(shù)野下。于陰莖腹側(cè)尿道板兩側(cè)做平行縱行切口，切口長度約為0.6 cm，使其延伸到陰莖海綿表層，近端經(jīng)尿道開口位置并與其結(jié)合，呈 U 型，在與陰莖冠狀溝相距約0.5 cm的位置做環(huán)形切口，切開到 Buck筋膜后，將陰莖皮膚退到根部，并使其在陰莖腹側(cè)部位游離。該位置存在纖維組織的情況下，對其做切除處理，以確保陰莖保持在伸直狀態(tài)。對尿道口在陰莖體的位置進(jìn)行探查，明確其彎曲度，切除陰莖腹側(cè)遠(yuǎn)端尿道兩側(cè)及近端尿道海綿體腹側(cè)纖維束，然后縫合尿道板，建立新尿道。對陰莖背側(cè)皮下淺筋膜瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移，再對尿道進(jìn)行覆蓋。切開背側(cè)包皮并在修剪完成后，轉(zhuǎn)移到腹側(cè)位置，縫合切口。使用無菌敷料對傷口進(jìn)行包扎，為患兒留置導(dǎo)尿管。術(shù)后7 d拆除敷料;術(shù)后14 d拔除導(dǎo)尿管[5]。

1.2.2 Ⅱ組? 患者采用Duckett術(shù)進(jìn)行治療。患兒同樣實施全身麻醉，初期步驟相同，以4-0 Proline線對其陰莖頭進(jìn)行牽引。然后向陰莖背側(cè)包皮注射0.9%氯化鈉注射液，使其鼓成包狀。在與冠狀溝距離約8 mm的位置對患兒的包皮實施環(huán)切。緊貼陰莖白膜淺面對陰莖皮膚進(jìn)行游離處理，將其脫套至陰莖根部。然后將患兒的陰莖海綿體腹側(cè)的纖維束帶進(jìn)行游離和松解處理，對陰莖下彎的情況進(jìn)行矯正。將尿道外口進(jìn)行修剪，使其呈楔形，以利于尿道缺失長度的測定。通過5-0絲線對陰莖背側(cè)包皮進(jìn)行牽引，在內(nèi)外板交界的位置，將包皮裁剪呈帶有血管蒂的皮瓣，先卷管后經(jīng)由陰莖右側(cè)轉(zhuǎn)到患兒的腹側(cè)。從陰莖腹側(cè)正中的冠狀溝下方做隧道，直到龜頭前端位置，在其中插入導(dǎo)尿管，以皮瓣包繞后，做連續(xù)皮內(nèi)縫合。從原尿道外口的位置將尿管插入膀胱，充水囊對其進(jìn)行固定。將皮管遠(yuǎn)端經(jīng)皮下隧道送出至龜頭前端，并縫合周圍龜頭組織，以重建遠(yuǎn)端尿道口。尿道吻合口以蒂部組織進(jìn)行覆蓋;背側(cè)包皮縱向剪裁并轉(zhuǎn)移到腹側(cè)，對陰莖腹側(cè)缺損處的皮膚進(jìn)行覆蓋，縫合并做無菌包扎，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后7 d將敷料拆除;術(shù)后21～28 d將導(dǎo)尿管移除。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)一般情況，對包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。①臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。治療后患兒的臨床癥狀完全消失，可自行站立排尿，陰莖下彎的情況得到矯正，外觀基本正常，陰莖頭前端正位開口為尿道外口，龜頭為圓錐狀，形狀正常，患兒未見尿瘺、尿道憩室、尿道狹窄等并發(fā)癥情況視為治愈;患兒的臨床癥狀得到明顯緩解，排尿恢復(fù)，但偶有疼痛感，陰莖龜頭外觀顯著改善，患兒合并并發(fā)癥但程度較輕的情況視為有效;患兒治療后無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至情況出現(xiàn)惡化視為無效?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后并發(fā)癥。包括尿瘺、尿道狹窄及尿道憩室。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

Ⅰ組手術(shù)時間顯著短于Ⅱ組，術(shù)中出血量也少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患兒的臨床治療總有效率比較

Ⅰ組和Ⅱ組中后位尿道下裂患兒經(jīng)不同手術(shù)方式治療后的臨床總有效率分別為60.38%和64.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但具體到中位尿道下裂患兒的比較，則Ⅰ組的總有效率為85.18%，高于Ⅱ組的65.62%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而后位尿道下裂的比較，則Ⅰ組的總有效率為34.62%，明顯低于Ⅱ組的62.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2～4。

2.3 兩組患兒治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Ⅰ組尿瘺發(fā)生率顯著高于Ⅱ組，而尿道狹窄及尿道憩室的發(fā)生率則顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，尿道下裂的發(fā)生率約為0.4%[6]，但近年來該數(shù)字有逐年升高的趨勢，特別是重度尿道下裂的患兒，占比不斷增加。由于尿道下裂會導(dǎo)致患兒排尿困難，如不能早期對這種畸形結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾正，會在患兒的成長過程中給其帶來嚴(yán)重的身心傷害[7]，甚至對其成年后的生育能力造成影響?？紤]到尿道下裂的患兒存在陰莖下彎情況，一般要選擇在患兒陰莖發(fā)育良好，但尚未出現(xiàn)筋膜層纖維化的年齡段進(jìn)行治療，也就是學(xué)齡前，此時患兒本身具備了承受麻醉的能力，治療難度相對也較低，無論在心理上還是生理上，均能將疾病帶來的不良影響降到最低[8]。

目前手術(shù)治療為小兒尿道下裂的唯一治療方式，但術(shù)式多種多樣，且尚未有某一種術(shù)式為臨床醫(yī)師共同認(rèn)可。加上很多患兒在接受手術(shù)治療后，出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的概率很高，遠(yuǎn)期預(yù)后效果不佳，使手術(shù)方式的選擇成為小兒尿道下裂整個治療過程中的一大障礙。

本研究115例中后位尿道下裂的患兒分別選擇Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)進(jìn)行治療。二者的治療總有效率相差不大，均在60%～70%。其中，Snodgrass術(shù)是通過縱切狹窄的尿道板促使尿道板無張力而使尿道成形，而且由于成形的尿道口呈現(xiàn)出裂隙狀，外觀上與正常尿道十分近似。研究表明，尿道本身的延展性極強，加上其中的腺體、血管平滑肌十分豐富，為尿道的重建提供了優(yōu)質(zhì)的材料[9-11]。該術(shù)式方法簡便、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，更利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。而Duckett術(shù)則采用包皮作為尿道成形的材料，因陰莖皮膚本身具有充足的血供，選擇包皮做尿道成形材料具有取材方便、面積足夠、與尿道口的距離短、抗尿液刺激性強的優(yōu)點，存活率很高[12]。此兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，也各有適應(yīng)證。如Snodgrass術(shù)適用于輕度陰莖下彎、尿道板缺損不嚴(yán)重的中位尿道下裂患兒;而Duckett術(shù)則適用于后位尿道下裂的患兒[13]。本研究結(jié)果顯示，Snodgrass術(shù)治療中位尿道下裂的總有效率可以達(dá)到85.18%，而Duckett術(shù)僅為65.62%;而在后位尿道下裂的患兒中，Snodgrass術(shù)治療總有效率為34.62%，Duckett術(shù)則可提高至62.33%，印證了上述觀點。同時，整體上中位尿道下裂的治療效果要優(yōu)于后位尿道下裂[14]。

從兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，Snodgrass術(shù)治療后患兒的尿瘺發(fā)生率明顯更高，可能與尿道板在游離的過程中存在牽拉過度的情況，使其血管網(wǎng)發(fā)生損傷，影響了新尿道的正常愈合有關(guān);也可能是因為新尿道縫隙過大，愈合不夠完善，使尿瘺形成。而Duckett術(shù)治療后的尿道狹窄、尿道憩室發(fā)生率更高，則與陰莖頭隧道寬度不足，皮管過長導(dǎo)致的血供不足，尿道過粗、固定不牢導(dǎo)致的尿管扭曲狹窄，近端口吻合形成瘢痕組織誘發(fā)的狹窄等多種因素有關(guān)[15]。

綜上所述，Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)均為治療小兒中后位尿道下裂的有效手段，但其適應(yīng)證有所區(qū)別，在小兒中位尿道下裂的治療中更適用Snodgrass術(shù)，在小兒后位尿道下裂的治療中更適用Duckett術(shù)，具體操作可根據(jù)患兒的病情選擇最佳方式。

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（收稿日期：2021-03-22）