新安醫(yī)家孫一奎辨治痿證特色探微

張思雅 胡滟琦 劉曉龍 徐曉靜 徐敏 何蕾 金子開 梁龍

孫一奎系明代著名醫(yī)家，新安“固本培元”派代表，于命門、三焦的研究頗有建樹，尤其是對寒熱、虛實、表里、氣血八端，辨析最詳。孫一奎繼承各家觀點并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，對于內(nèi)、外、婦、兒等各科病癥皆有論述[1]。痿證之論最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但因論證簡略，治法過少，后人難以悉盡經(jīng)旨，孫一奎有感于“世之病痿者甚多，而治痿之法甚少”。其暢先哲所發(fā)之未盡，不前賢之所發(fā)未言，集論方與治驗于《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫文垣醫(yī)案》三書中，臨床療效顯著。今臨床愈發(fā)深入對痿證發(fā)病機(jī)制的探討，基于古籍研究及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論日益完善中醫(yī)治療方法，辨病、辨證論治模式廣泛運用于痿證臨床治療[2]。筆者不揣簡陋，希冀通過剖析孫一奎自創(chuàng)治療痿證之方，挖掘其痿證辨治經(jīng)驗及學(xué)術(shù)特色，以期指導(dǎo)當(dāng)代痿證臨床診療。

1 孫一奎治痿新思路

1.1 脾實可致痿病

脾在體合肉，主四肢，痿證以四肢無力運動為主要癥狀，且《素問·痿論篇》[3]明確提出“治痿獨取陽明”的治療原則，強(qiáng)調(diào)脾胃在治痿中的重要作用[4]?！夺t(yī)旨緒余·痿論》[5]云：“觀其獨取陽明為治，不以五痿異者，此又可見以肺熱為本，而五痿為標(biāo)，故治獨取陽明?！睂O一奎痿證臨床用藥，多用歸脾經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)藥物?！冻嗨椤ゐ糇C門》[6]所載《丹溪心法》對于痿證濕熱、痰積、血虛、氣虛的四類分型，實際上亦是以濕熱為綱，強(qiáng)調(diào)了濕熱病機(jī)，往往是單一濕邪或濕熱互結(jié)，而濕邪最易侵犯的便是太陰脾土?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》[3]云：“游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”濕邪困脾，則水谷精微不得運化，由此產(chǎn)生出痰積、氣虛、血虛等多種證型，再一次強(qiáng)調(diào)了“脾病致痿”。

素來痿證被認(rèn)為是一類虛損性疾病，孫一奎在痿證論治體系中除了重視脾臟虛可致痿，亦提出脾臟實可致痿，且根據(jù)脾之虛實分別論治?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》[3]云“脾苦濕,急食苦以燥之”。孫一奎臨證亦多用苦味、辛味藥?？嗾吣芟?，辛者能散。《赤水玄珠·痿證門》[6]云：“脾實病痿：經(jīng)云：脾病者，肉痿足不收。又云：脾脈太過則令人四肢不舉。又云：其犯雨濕之地，則為痿者是也?！睂O一奎強(qiáng)調(diào)除脾虛易內(nèi)感濕邪之外，縱脾本無病，常犯濕重之地，外感濕邪亦可壅堵脾臟，使得脾不升清，亦難運化水谷精微，即所謂脾實[7]。脾脈太過，使其精微不布，遂成痿證。其次，“土太過則敦阜”，阜，高也；敦，厚也。孫一奎認(rèn)為此處即指過食肥甘厚味而成膏粱之疾，同樣是對脾臟的壅塞，使其喪失原有生理功能，亦成痿證。

針對脾實病痿，孫一奎亦多以大黃、芒硝等苦、辛之品組成的三化湯、調(diào)胃承氣湯下之，蓋兩方皆下法中溫和之劑，且多佐以灸草甘緩和之，足見孫一奎充分考量痿證雖病實，卻仍需顧護(hù)中州的情況，若以大承氣等峻猛之劑下之，雖壅滯可去，然中氣不復(fù)，則痿亦難除。至于脾虛致痿，孫一奎亦詳盡補益之道，以十全散加減四物主之，氣血俱顧。孫一奎抓住了中焦脾臟致痿的主要矛盾，在發(fā)揮傳統(tǒng)的脾虛致痿外，補充提出脾實亦可致痿，虛實明辨，靈活使用甘、苦、辛味藥，全面把握“脾病致痿”這一重要病機(jī)，在整體診療中注重中氣的顧護(hù)，如此治痿，可謂完善矣。

1.2 風(fēng)濕亦使痿成

《醫(yī)旨緒余·痿論》[5]云：“生生子曰：劉宗厚謂：治痿方多缺略者，皆因混入中風(fēng)條內(nèi)故也。此皆承丹溪治痿不得作風(fēng)治，斯言深得病旨?！敝斓は钔磿r人濫用局方辛燥風(fēng)藥，風(fēng)痿混同施治。蓋因風(fēng)能傷血，傷血則筋枯血虛，痿邪更甚。由此朱丹溪痛陳時弊，以濕、熱、痰為主要病機(jī)，提出瀉南補北、滋陰降火的治療大法。

孫一奎雖私淑丹溪之學(xué)，然不泥其論，大膽補充了風(fēng)濕相搏的痿證病機(jī)，將風(fēng)邪重新納入痿證論治體系中?！秾O一奎醫(yī)案·丘太守令侄筋痿》[8]案載一筋痿證，孫一奎云其乃“少年不謹(jǐn)欲而受風(fēng)濕，邪氣乘虛而入”。由于前醫(yī)盡作風(fēng)治，使得“風(fēng)去而濕存，血氣俱虛”，由于風(fēng)邪已除，由此孫一奎多予以五加皮、薏苡仁等利水滲濕之品泄瀉其所余之濕邪。針對風(fēng)濕病機(jī)所成之痿證，孫一奎法宗“仲景治風(fēng)濕之法，但使微汗津津，則風(fēng)濕盡去”[9]。無論痿證有無風(fēng)邪留存，治療皆可配伍風(fēng)藥使用發(fā)揮作用，扶正祛邪，使方證得應(yīng)，利于緩解患者骨軟無力、筋骨麻木或肌肉拘攣等臨床癥狀，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘、氣血充盛的狀態(tài)[11]。

在《赤水玄珠·痿證門》收錄的一系列痿證具體處方中，孫一奎亦多予羌活、獨活、防風(fēng)、川芎等辛溫風(fēng)藥，微微發(fā)汗，引風(fēng)濕外邪直從表解，再予當(dāng)歸、地黃等滋補陰血之品，人參、白術(shù)等溫補陽氣之品，氣血雙補，潤養(yǎng)宗筋?，F(xiàn)代學(xué)者利用風(fēng)藥宣通、勝濕、透邪的特性，流利衛(wèi)氣營血，疏通肌肉筋脈以治療重癥肌無力，臨床療效優(yōu)良[12]，更佐證了孫一奎風(fēng)藥治痿的可行性及有效性。《赤水玄珠·痿證門》[6]中收錄大防風(fēng)湯，治療氣血兩虛，風(fēng)濕相挾，兩腳麻痹痿弱不能行履?？梢妼O一奎雖然贊同痿證不可斷作風(fēng)治的觀念，但仍主張風(fēng)邪與濕邪搏結(jié)可致痿，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪這一致病因素不可忽視，在治法上，祛風(fēng)、除濕、補虛三者缺一不可，尤其適宜于五痿中筋痿證的診療，大膽突破了時醫(yī)盲目套用朱丹溪瀉南補北治法治療各類痿證的模式。

除此外，孫一奎認(rèn)為朱丹溪之瀉南補北法治療痿證有一定局限性，雖然看似滋陰降火，使得人體水火既濟(jì)，間接顧護(hù)中焦陽明，達(dá)到五臟同治的理想效果，然究其根本，亦只對于肺、腎之痿或有顯著療效，而對于其余臟腑之痿，則無藥到病除之效，對于脾之肉痿，由于滋陰生水，反而會助長濕邪，使得肉痿更纏綿難復(fù)。故孫一奎法宗《內(nèi)經(jīng)》，仍遵從痿證五臟分治的模式，《赤水玄珠·痿證門》[6]云：“考之《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、肌、骨、脈，五痿分屬五臟……故治筋痿宜養(yǎng)其肝，脈痿宜養(yǎng)其心，骨痿宜滋其腎，不可執(zhí)一而論也……此可以見其治法不專于陽明也。”

2 孫一奎治痿特色療法

2.1 溫補固護(hù)機(jī)體，令其五臟同養(yǎng)

孫一奎作為新安“固本培元”派的代表人物[13]，系汪機(jī)之再傳弟子，而汪機(jī)曾私淑丹溪之學(xué)，朱丹溪發(fā)揮《難經(jīng)》瀉南補北大法治療痿證，且援理入醫(yī)，痛斥時人房勞酒色，大竭陰精的行為，尤其注重下焦腎陰的顧護(hù)，治在滋陰降火。而后世之醫(yī)未全解丹溪之意，濫用寒涼，戧傷陽氣，形成“寒涼時弊”。孫一奎尊師而不泥師，在痿證診療中亦大力倡導(dǎo)溫補，其驗案以溫性藥論治占比高達(dá)91.4%[15]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂3]云：“勞者溫之……損者溫之。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[3]云：“形不足者，溫之以氣?！睂O一奎發(fā)揮經(jīng)義，針對痿證虛損性疾病的性質(zhì)，提倡使用溫法。溫者性和，春氣主之，常具生發(fā)之氣，宜緩緩予之，緩緩生之，防止久病體虛頓補難以運化，反生痰飲，再成瘀積。

《赤水玄珠·痿證門》[6]云：“《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、筋、骨、脈五痿，既分屬五臟，然則獨取陽明，只可治脾、肺、皮、肉之痿。”因此，孫一奎在具體用藥中，大量任用歸腎經(jīng)、肝經(jīng)藥物，不僅發(fā)揮內(nèi)經(jīng)“治痿獨取陽明”的治療原則，亦注重下焦元氣顧護(hù)，在脾腎共治模式中更注重腎陽的培補，以溫藥緩補，使下元溫煦，陽氣緩緩生發(fā)。如其名方壯元丸以溫?zé)嶂杰镙?、杜仲為君，補精助陽，強(qiáng)筋健骨，佐以菟絲子、鹿茸等補益精血之余更兼收斂固澀之品，防止痿證日久之人下焦不固，即補即瀉；此方最妙之品莫過于七錢以童便煮過之附子，蓋附子大辛大熱，可使元氣速歸下焦，童便咸寒，一則制附子之火毒，二則童便乃人身天一生水之物，可大滋腎水，返本歸元，潤澤三焦，吳昆《醫(yī)方考》[14]將其獨列于痿痹門，贊其“可交吾身之坎離，濟(jì)吾身之水火”。孫一奎在丹溪瀉南補北的啟發(fā)上充分考量了痿證之人除陽明空虛外下元大虛的情況，注意對命門動氣及三焦元氣的保護(hù)[15]，以此水火既濟(jì)之劑治痿，充分繼承了朱丹溪重視下焦腎水顧護(hù)對于痿證診療的特殊意義，不獨補益陽明，更溫補命門元氣，使三焦相火得布，一身氣機(jī)升降得復(fù)，則痿者自除。

除此外，孫一奎受程朱理學(xué)“存天理，滅人欲”的思想影響，亦繼丹溪《格致余論》茹淡、保精等顧護(hù)一身元氣思想，在痿證診療中、診療后調(diào)攝均注重一身形體的顧養(yǎng)，如《赤水玄珠·痿證門》[6]載耘苗丹，孫一奎贊其具“養(yǎng)五臟，補不足，秘固真元，均調(diào)二氣，和暢榮衛(wèi)，保神守中”之效，其方尤重用五味子為君。李中梓《雷公炮制藥性賦》[16]云五味子：“味皮肉甘酸，核中苦辛，且都有咸味，五味俱備”，五味具備，如《素問·宣明五氣篇》[3]云：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾，”是以同養(yǎng)五臟。再如所收錄之劉河間之十全散，以四君子合四物，并加補火助陽之肉桂、補氣升陽之黃芪，氣血俱補，榮衛(wèi)同養(yǎng)，均跳出了《素問》五痿分治或只補益陽明的治療模式，而是溯本逐原，宏觀補益一身之氣血陰陽，五臟同養(yǎng)，則上中下三焦均健旺，外邪不侵，內(nèi)傷不作，痿由何來？

在治后調(diào)攝方面，孫一奎發(fā)揮張子和對于溫法的新解：《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍》[17]：“惟逸可以治勞。《經(jīng)》曰：勞者溫之。溫，謂溫存而養(yǎng)之。”孫一奎強(qiáng)調(diào)服用溫補腎陽之藥后需遠(yuǎn)離房帷，溫存精神，緩養(yǎng)損勞痿證，莫恃其壯陽之效而復(fù)瀉下元真氣。

2.2 丸劑與酒劑并用，藥效強(qiáng)筋綿長

孫一奎在痿證辨治過程中，針對痿證虛損的性質(zhì)，在使用傳統(tǒng)湯劑之外，大量地使用丸劑、酒劑，總使用頻次達(dá)到13次，其中丸劑使用頻次高達(dá)10次[6]。李杲云：“丸者緩也，舒緩而治之也”，認(rèn)為多數(shù)毒性藥物制成丸劑，可使其效用發(fā)揮且無毒[18]。朱丹溪同樣重視丸劑運用，治療痿證使用率高約60%。丸劑遣方與湯劑相比，力更緩而效綿長，且具降低藥物毒性的優(yōu)點，更適于痿證此類以素體虛弱為主的病證[19]。

孫一奎針對痿證所使用之丸劑除極具溫補下焦特色外，多別具匠心佐以血肉有型之品。在所使用中藥中歸經(jīng)屬下焦的占有28%的比例[6]，而鹿角膠丸中大劑量使用甘溫之鹿角膠、鹿角霜，佐以熟地、當(dāng)歸等補益營血之品。蓋久患痿者，宗筋不潤，大經(jīng)空虛，急待填補陽明?！端貑枴ゐ粽撈穂3]云：“沖脈者，經(jīng)脈之海也……陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈?！倍诼苟?，其精氣全匯于角，角本下連督脈。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[20]云：“鹿之角于諸獸為最大，則鹿之督脈最盛可知，故能補人身之督脈……角之中皆貫以血，沖為血海，故又能補沖脈?！睂O一奎別出心裁地以鹿角為君制丸，不僅是以血肉有形以養(yǎng)血肉，補中益氣，更是充分發(fā)揮《素問·痿論篇》中沖脈、督脈對于痿證診療特殊的補益功效，蓋沖為十二經(jīng)脈之海，沖脈得養(yǎng)，一身俱得養(yǎng)，督為陽脈之海，督脈得養(yǎng)，陽氣方行，推動氣血輸布，防止滋補成膩。由此精足血滿，痿證自去。由此足見孫一奎詳解藥性、藥象，又不局限于補益陽明的單一治療法則[21]，以丸劑的形式延長補益功效，臨證每多巧思。

除此外，孫一奎在痿證治療方劑中多有使用五加皮酒、何首烏酒、丹參酒等酒劑，并多以酒糊丸。《漢書·食貨志》云：“酒為百藥之長”?！墩f文》云：“醫(yī)之性然得酒而使”。酒劑在中醫(yī)臨證使用由來已久，酒性熱，走而不守，既可調(diào)和氣血，貫通經(jīng)絡(luò)，又可祛風(fēng)除濕，溫陽散寒，如何首烏酒中孫一奎以何首烏與牛膝共一斤，浸七宿而制劑。何首烏滋補要藥，益精填髓，直補肝腎下焦之精血，佐以牛膝效加一等，然痿證日久之人，縱可運化大滋大養(yǎng)之物，亦無力輸布之，制成酒劑，以酒之宣通及善走，可輸布一身，宣行藥勢。且現(xiàn)代研究表明，酒的主要成分乙醇，有良好的穿透性，易于進(jìn)入藥材組織細(xì)胞中，可以把中藥中大部分水及醇溶性物質(zhì)以及水不能溶解、需用非極性溶解的有機(jī)物質(zhì)溶解出來，最大限度發(fā)揮藥物功效[22]。筆者認(rèn)為從“勞者”緩養(yǎng)的角度而言，孫一奎運用丸劑、酒劑延長藥力，擴(kuò)大療效，或載精，或養(yǎng)神，有其優(yōu)勢所在。

3 結(jié)語

縱觀孫一奎《赤水玄珠》等三書中論治痿證相關(guān)篇目、醫(yī)案，孫一奎論治痿證上法《靈樞》《素問》，下啟金元各家，多具獨到之思[23]，其在傳統(tǒng)“脾虛致痿，濕邪侵體”的認(rèn)知上，補充提出“脾實致痿”的論點，虛實明辨，分而論之，完善了“脾病致痿”的重要病機(jī)。針對朱丹溪力辨風(fēng)、痿不可論同而治的觀點，孫一奎大膽提出“風(fēng)濕相搏”亦可致痿的新病機(jī)，且在治療上，祛風(fēng)、除濕、補虛三位一體全面論治。此外，在整體遣方用藥方面，孫一奎亦貫穿其“固本培元”思想，善用溫補之品緩緩補益，結(jié)合丸劑、酒劑的形式進(jìn)一步擴(kuò)大療效，延長藥力，力求法到病除。孫一奎作為新安醫(yī)派“儒醫(yī)”群體的代表人物，亦匯理入醫(yī)，在痿證診療中、診療后調(diào)攝的過程中均注重一身形體、元氣的顧養(yǎng)，形成一種五臟共治、精神同養(yǎng)的新治療模式，使痿邪無處可發(fā)。

筆者認(rèn)為孫一奎尊古訓(xùn)、弘新意，以扎實的基礎(chǔ)理論和豐富的臨床經(jīng)驗大膽推翻、補充世俗所見、名家所論，尤值得后學(xué)者細(xì)讀勤思。認(rèn)真研讀《赤水玄珠》等著作中關(guān)于痿證相關(guān)處方、醫(yī)案，不僅為現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證論治痿證提供新思路，且利于中醫(yī)的學(xué)術(shù)爭鳴。