社區(qū)醫(yī)院綜合干預(yù)措施對老年可能肌少癥患者肌肉質(zhì)量及身體功能的影響

潘瑋敏，黃崗，王兵，韓亞兵，何昌謀，李愛萍

(西安體育學(xué)院：1運(yùn)動與健康科學(xué)學(xué)院，3研究生部，西安710068；2西安工業(yè)大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院，西安710021；4西安運(yùn)動創(chuàng)傷醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與康復(fù)科，西安700068)

近年來，我國居民與不良生活方式和環(huán)境因素密切相關(guān)的慢性病患病情況日益嚴(yán)重，已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，因此慢性病的早期干預(yù)管理面臨極大挑戰(zhàn)[1]。肌少癥作為一種新型慢性病，主要表現(xiàn)為與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少，同時還存在肌肉力量和(或)軀體功能下降，可使老年人跌倒風(fēng)險、失能程度及喪失生活自理能力的風(fēng)險增加，而且此病癥與認(rèn)知功能減退、住院及死亡相關(guān)，因此針對肌少癥發(fā)生的早期干預(yù)成為研究熱點(diǎn)。

為利于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期識別肌少癥或其風(fēng)險人群，亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)2019版提出“可能肌少癥”(possible sarcopenia)的概念，對其篩查診斷僅用簡單指標(biāo)，并推薦對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的“可能肌少癥”居民進(jìn)行生活方式干預(yù)和健康教育等防治措施[2]?；诖?，本研究嘗試性在社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用AWGS 2019篩查老年可能肌少癥患者,隨后在并發(fā)癥藥物管理基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)動及營養(yǎng)綜合管理干預(yù)，以期為社區(qū)醫(yī)院慢性病的防治管理方式提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年5月至7月在陜西省西安市碑林區(qū)黃雁社區(qū)所在基層醫(yī)院(西安運(yùn)動創(chuàng)傷醫(yī)院)招募研究對象。根據(jù)AWGS2019版社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對可能肌少癥的評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)小腿圍，男性<34 cm，女性<33 cm；(3)握力，男性<28 kg，女性<18 kg；(4)無急性疾病及嚴(yán)重肝、心、腎功能障礙；(5)意識清楚，能語言溝通且有一定閱讀理解能力；(6)近6個月體質(zhì)量穩(wěn)定，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全喪失行走能力；(2)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(3)存在四肢、脊柱等骨關(guān)節(jié)??；(4)認(rèn)知功能受損；(5)癌癥及使用類固醇和肝素治療的患者。最終納入64名研究對象。所有參與者研究前均簽署知情同意書，本研究得到西安體育學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫審批第201903020)。

通過問卷調(diào)查得知納入對象均為漢族，其中女性23名，男性41名；大專及以上學(xué)歷10名，高中學(xué)歷22名，初中學(xué)歷28名，小學(xué)學(xué)歷4名；與配偶子女同住11名，與配偶同住45名，與子女同住8名；享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險40名，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險16名，新型農(nóng)村合作醫(yī)療8名。按隨機(jī)數(shù)字表法將64名研究對象分為對照組(n=30)及研究組(n=34)，研究持續(xù)12周。研究對象參與研究前均進(jìn)行體檢且干預(yù)前后進(jìn)行相關(guān)測試。

1.2 管理策略

(1)對照組12周研究期內(nèi)僅要求每周至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行一次健康問診，接診醫(yī)師問詢并發(fā)癥情況并開具治療藥物，對研究對象進(jìn)行營養(yǎng)及運(yùn)動知識的健康宣教。(2)研究組在每周并發(fā)癥診治基礎(chǔ)上，有固定臨床營養(yǎng)師及運(yùn)動處方師對研究對象進(jìn)行飲食及運(yùn)動方面的處方指導(dǎo)。臨床營養(yǎng)師在PROT-AGE研究小組建議基礎(chǔ)上根據(jù)研究對象情況制定營養(yǎng)處方，包括日常膳食及營養(yǎng)補(bǔ)充劑：膳食以高蛋白、高膳食纖維、低糖、低飽和脂肪酸為主，同時注重維生素、無機(jī)鹽的充分供給，保證受試對象日常膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白構(gòu)成比在50%左右，蛋白質(zhì)攝入量控制為1.2 g/(kg·d)，三餐中平均分配。運(yùn)動處方師依據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會(American College of Sports Medicine，ACSM)提升老年人肌肉力量和體積的運(yùn)動策略設(shè)計漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練處方，包括熱身、抗自重、阻力彈力帶練習(xí)，每周訓(xùn)練3次(周一、三、五)[4]。練習(xí)最初由運(yùn)動處方師監(jiān)督，之后參與者在家完成。運(yùn)動過程中，采用Borg主觀體力感覺等級量表準(zhǔn)確監(jiān)控運(yùn)動強(qiáng)度，評分標(biāo)準(zhǔn)為6分毫不費(fèi)力；7～8分極其輕松；9分很輕松；10～12分輕松；12～14分有點(diǎn)困難；15～16分困難；17～18分非常困難；19分極其困難；20分竭盡全力。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)小腿圍：應(yīng)用非彈性刻度量尺測量右小腿最粗壯處周徑，單位為厘米(cm)。(2)身體成分：應(yīng)用韓國Inbody 570智能人體成分測試儀測量體脂百分比、上肢與下肢肌肉質(zhì)量。(3)上肢握力：應(yīng)用美國JAMAR 手持式數(shù)字握力計測試，受試者取坐位，屈膝屈髖90°，雙腳置于地面，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂保持中立位，屈腕0°～30°，手柄位置第二類型，左右手各握2次取最大值，兩側(cè)數(shù)據(jù)相差較小時以右側(cè)進(jìn)行統(tǒng)計分析。(4)軀體功能測試：簡易機(jī)體功能評估法(short physical performance battery，SPPB)評估肌肉力量及功能，包括2.44 m定時行走試驗、端坐起立試驗及平衡試驗3項內(nèi)容。應(yīng)用計時起走測試(timed up and go，TUG)評定移動能力及穩(wěn)定狀況。(5)健康相關(guān)生活質(zhì)量評估：固定調(diào)查員應(yīng)用中文版健康行為能力自評量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP)進(jìn)行評估[5]。該量表包括28個條目，總分0～112分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康行為能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組人群一般資料比較

2組人群年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、小腿圍、握力、每日能量攝入、每日蛋白質(zhì)攝入量、并發(fā)癥、安靜心率及血壓、肺活量各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組人群一般資料比較

2.2 2組人群干預(yù)前后身體成分及小腿圍變化

干預(yù)12周后，研究組人群體脂百分比較干預(yù)前明顯降低，上、下肢肌肉質(zhì)量和小腿圍則顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組人群上述指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后研究組人群體脂百分比較對照組明顯下降，上、下肢肌肉質(zhì)量及小腿圍則較對照組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組人群干預(yù)前后身體功能及健康行為能力自評變化

干預(yù)12周后，研究組人群上肢握力較干預(yù)前明顯提高，定時行走、坐起用時明顯減少(均P<0.05)；平衡分值增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，SPPB總分值較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)； TUG用時明顯少于干預(yù)前，且SRAHP評分明顯高于干預(yù)前(均P<0.05)。對照組人群干預(yù)前后各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組比較，研究組上肢握力明顯高于對照組(P<0.05)，5次坐起用時較對照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

3 討 論

12周管理干預(yù)后研究組老年人與對照組相比體質(zhì)量降低、小腿圍度增加，尤其在降低體脂百分比，增加上、下肢肌肉質(zhì)量方面取得明顯增益。身體成分的良性改變提示基于基礎(chǔ)疾病管理，聯(lián)合營養(yǎng)、運(yùn)動的綜合管理，延緩或降低了受試對象可能肌少癥的發(fā)生發(fā)展[6]，而且可以避免或減少肥胖的發(fā)生。因此，老年人早期進(jìn)行運(yùn)動、營養(yǎng)的多項干預(yù)，可延緩骨骼肌的衰減，從而提高生活質(zhì)量，降低因肌少癥帶來的醫(yī)療成本增加[7]。但我國大多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏診斷儀器，使早期干預(yù)無法實施。AWGS 2019提出的“可能肌少癥”評估，由于指標(biāo)體系簡單易行，為社區(qū)醫(yī)院的早期干預(yù)提供可能。本研究依據(jù)AWGS 2019，在小腿圍篩查基礎(chǔ)上應(yīng)用握力評估后診斷“可能肌少癥”，繼而進(jìn)行運(yùn)動及飲食干預(yù)管理。

表2 2組人群干預(yù)前后身體成分及小腿圍比較

表3 2組人群干預(yù)前后身體功能及健康行為能力比較

老年人由于身體活動匱乏，對肌肉質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)性影響，并易使身體脂肪量增加，促進(jìn)了胰島素抵抗的發(fā)生，直接促進(jìn)骨骼肌的分解代謝[8]。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練已被證實可明顯改善老年人的肌肉質(zhì)量及肌力，提高運(yùn)動及平衡能力[9，10]。但老年人很少會規(guī)律、定期進(jìn)行此類肌肉強(qiáng)化運(yùn)動，即使有這類運(yùn)動，也只占全天運(yùn)動的一小部分，無法達(dá)到運(yùn)動效果。因此，本研究制定了家中完成的針對性抗自重漸進(jìn)抗阻運(yùn)動方案，通過面談演示、手機(jī)錄視頻等方式與受試者溝通、指導(dǎo)，同時以處方管理的方式進(jìn)行監(jiān)督，在保證運(yùn)動方案具有針對性且安全的基礎(chǔ)上確保其實施、延續(xù)。與之形成對比，對照組僅有健康教育，由于無處方跟進(jìn)及缺乏有效監(jiān)督，其獲取的干預(yù)效果低于研究組。

Malafarina等[11,12]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)可增加老年人肌肉質(zhì)量，也可協(xié)助抗阻訓(xùn)練增加肌力。老化相關(guān)蛋白質(zhì)需求(dietary protein needs with aging study group，PROT-AGE)研究小組建議：>65歲老年人應(yīng)每天攝入1.0～1.2 g/kg的蛋白質(zhì)，以彌補(bǔ)老化肌肉中蛋白質(zhì)利用能力的減弱；對于身體活動活躍的老年人則建議攝取更高(每天需≥1.2 g/kg)[13]。本研究中2組人群每日能量攝入量均高于推薦量，但蛋白質(zhì)每日攝入量較低。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動可以誘導(dǎo)提升老年人肌肉蛋白質(zhì)合成反應(yīng)，但此過程中如果沒有攝入足夠蛋白質(zhì)就可能會抵消運(yùn)動促進(jìn)肌肉合成以及防止肌肉萎縮的益處[14]。本研究中，科學(xué)的營養(yǎng)處方給予研究組老年人充足的蛋白質(zhì)攝入，一方面通過管理基本膳食給予，另一方面視情況額外添加蛋白類營養(yǎng)補(bǔ)充劑，避免老年人過度依賴營養(yǎng)補(bǔ)充品而忽視基礎(chǔ)膳食營養(yǎng)，節(jié)約成本且獲得良好效果。因此，研究組老年人經(jīng)過12周抗阻練習(xí)后，上、下肢肌肉質(zhì)量、握力、功能測試與對照組相比都得到了明顯提升，提示合理營養(yǎng)管理可進(jìn)一步延緩老年可能肌少癥的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，綜合處方管理方式可明顯提高老年可能肌少癥患者的肌肉質(zhì)量，改善日常功能，其治療效果較單一的疾病管理和健康宣教更好。然而，本研究僅在基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了探索性試點(diǎn)研究，在通過處方形式對人群進(jìn)行定期科學(xué)運(yùn)動及膳食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，完成日常疾病診治過程及患者教育，而患者通過定期回訪醫(yī)師，延伸了自我科學(xué)管理。此項策略的探索實施為社區(qū)醫(yī)院提供了更加針對居民個體、群體健康需求關(guān)切點(diǎn)的慢性病管理策略。但是，如何根據(jù)所在地區(qū)社區(qū)醫(yī)院的特點(diǎn)有效引導(dǎo)醫(yī)院不同學(xué)科、不同職責(zé)醫(yī)務(wù)人員相互配合，找到更加切實可行的路徑和工作方法，還需進(jìn)一步探索。