老年2型糖尿病住院患者衰弱、認(rèn)知功能與跌倒恐懼的相關(guān)性

趙宏霞，王衍富，呂學(xué)瑞，陳揚

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部，大連 116000)

伴隨著全球老齡化進程加速，老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率不斷升高。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(2019)預(yù)測，2019年≥65歲人群糖尿病患病率為19.30%[1]。中國糖尿病形勢尤為嚴(yán)重，≥65歲糖尿病患病人數(shù)達3 550萬人，居世界首位[2]。隨著年齡的增長及機體老化，跌倒已經(jīng)成為老年人常見的健康問題之一。據(jù)調(diào)查，約39.00%的老年糖尿病患者每年至少發(fā)生一次跌倒[3]。跌倒可能造成殘疾、死亡等嚴(yán)重后果，部分患者會產(chǎn)生跌倒恐懼心理[4]。跌倒恐懼也稱害怕跌倒，指在進行某項活動時為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[5]，它比跌倒本身危害性更大[6]。運動作為治療糖尿病的五駕馬車之一，對降低糖尿病患者死亡率、提高胰島素的敏感性、改善血糖等有重要作用[7]。目前部分糖尿病患者由于存在跌倒恐懼心理，為規(guī)避跌倒而有意減少活動，從而增加了糖尿病治療的難度。

衰弱也是個體產(chǎn)生跌倒恐懼的獨立危險因素[8]，衰弱是指與年齡相關(guān)的各器官功能生理儲備能力下降，個體對于疾病的易感性增強[9]。既往研究表明，≥65歲的糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生衰弱[10]。此外，國外研究發(fā)現(xiàn)老年人跌倒恐懼與其認(rèn)知功能關(guān)系密切[11]。目前，對于老年T2DM患者跌倒恐懼與認(rèn)知功能、衰弱關(guān)系的研究尚不多見，鑒于此，本研究旨在探討老年T2DM住院患者衰弱、認(rèn)知功能與跌倒恐懼的關(guān)系，以期為降低老年T2DM患者跌倒恐懼的干預(yù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年12月至2020年8月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科及老年醫(yī)學(xué)科收治的199例老年T2DM住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年美國醫(yī)學(xué)會《糖尿病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；年齡≥60歲；意識清晰，知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病需要透析；嚴(yán)重聽力、視力及語言交流障礙；合并肝、腎等重要器官功能不全。

1.2 方法

(1) 一般資料調(diào)查表。在大量閱讀文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的實際情況，由研究者自行設(shè)計而成，主要包括患者的社會人口學(xué)資料及臨床疾病資料。(2)簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)。MMSE共包括5個維度，30個條目，總分30分，27～30分為正常，<27分為存在認(rèn)知功能障礙；21～26分為輕度認(rèn)知障礙，11～20分為中度認(rèn)知障礙，≤10分為重度認(rèn)知障礙。(3)衰弱(FRAIL)篩查表。此量表專門應(yīng)用于老年衰弱人群的篩查，共有5個條目，分別為疲憊、耐力、疾病、行動力以及近1年體質(zhì)量下降>5%?？傆?分，0分代表無衰弱、1～2分代表衰弱前期、≥3分為衰弱。(4)修定版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale，MFES)。MFES用來評定老年人在日?；顒又械牡箍謶殖潭龋?個維度(室內(nèi)、室外)，14個條目，每個條目為0～10分，每個項目的累計平均分為最后得分；平均分<8分即存在跌倒恐懼心理。跌倒效能得分越高說明個體避免發(fā)生跌倒的信心越高，跌倒恐懼程度越低。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本次共發(fā)放問卷205份，收回有效問卷199份。199例患者中，男性103例，女性96例；年齡(70.43±9.93)歲，其中60～69歲111例(55.78%)，70～79歲47例(23.62%)，≥80歲41例(20.60%)；在婚139例(69.85%)，非在婚(未婚/喪偶/離異)60例(30.15%)；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.19±3.71)kg/m2；糖尿病患病年限≤5年者46例(23.12%)，6～9年者44例(22.11%)，10～15年者47例(23.62%)，≥16年者62例(31.16%)?；颊咭话阗Y料詳見表1。

表1 患者一般資料

2.2 患者MFES、MMES及FRAIL得分情況

老年T2DM住院患者MFES得分為(7.37±1.39)分，其中室內(nèi)和室外得分分別為(7.87±1.45)分和(6.46±1.30)分；跌倒恐懼的發(fā)生率為64.32%(128/199) ?；颊進FES得分情況詳見表2。老年T2DM住院患者MMSE得分為(22.71±5.10)分，認(rèn)知障礙(輕、中、重)總發(fā)生率為72.86%(145/199)。患者FRAIL得分為(2.23±0.11)分，衰弱的發(fā)生率為36.18%(72/199)?；颊咧橇顟B(tài)與衰弱情況詳見表3。

表2 患者MFES得分情況

表3 患者智力狀態(tài)與衰弱情況

2.3 患者衰弱、認(rèn)知功能與跌倒恐懼的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年T2DM住院患者跌倒恐懼與衰弱呈正相關(guān)(r=0.570，P<0.01)，與認(rèn)知功能呈負相關(guān)(r=-0.706,P<0.01)；衰弱得分與認(rèn)知功能得分呈負相關(guān)(r=-0.456,P<0.01)。

3 討 論

隨著對老年醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，老年人跌倒恐懼也越來越受到人們的關(guān)注。本研究中老年T2DM住院患者跌倒恐懼的發(fā)生率為64.32%，而孫源等[13]研究結(jié)果顯示社區(qū)老年人跌倒恐懼的發(fā)生率為65.40%，且與無跌倒史的老年人相比，有跌倒史的老年人跌倒恐懼患病率更高，原因可能是跌倒造成的負性影響致使老年人在較長的一段時間內(nèi)對跌倒產(chǎn)生緊張和恐懼感。本次調(diào)查中半數(shù)老年T2DM患者存在1～3種糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，可能會引起機體肌肉力量喪失、姿勢控制能力降低、感覺功能下降，進而導(dǎo)致個體跌倒恐懼水平加劇。徐忠梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者跌倒恐懼與焦慮、抑郁呈正相關(guān)，長時間的負性情緒可能使患者產(chǎn)生自我挫敗感，對跌倒的后果持有悲觀態(tài)度，其跌倒效能也會隨之減低。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對病程較長、有跌倒史患者跌倒風(fēng)險因素的評估，并對長期情緒狀態(tài)不佳的患者進行心理疏導(dǎo)，及時普及預(yù)防跌倒的相關(guān)知識，制定科學(xué)個體化的運動計劃，鼓勵患者參與日?；顒蛹吧鐣顒?，保持積極樂觀的心態(tài)，消除或緩解跌倒恐懼心理。

多項研究證實，衰弱的發(fā)生與糖尿病密切相關(guān)，因此衰弱又被認(rèn)為是老年糖尿病的新型并發(fā)癥[15]。賈文文等[16]采用中文版Tilburg衰弱量表對300例老年糖尿病患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示該人群衰弱的發(fā)生率為46.30%。本研究中36.18%的老年T2DM住院患者處于衰弱狀態(tài)，一方面半數(shù)患者病程≥10年，長期的疾病狀態(tài)會造成多個器官及系統(tǒng)消耗增加，生理儲備能力下降，致使軀體發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加；另一方面，部分患者存在多重用藥的問題，藥物本身的副作用及藥物之間的不良反應(yīng)都可能加重患者的衰弱程度。此外，有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也是老年住院患者衰弱的影響因素[17]，長時間的營養(yǎng)狀況不佳會增加個體骨質(zhì)疏松、骨折及跌倒等的發(fā)生風(fēng)險，而這些因素都會加快軀體衰弱的發(fā)生與發(fā)展。鑒于此，一些初級衛(wèi)生保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)做好老年人衰弱的早期篩查，并制定科學(xué)、合理的干預(yù)方案，以延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱進程。同時臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多渠道、多途徑開展用藥知識的健康教育，并定期隨訪，鼓勵家屬共同參與患者的用藥管理，降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險。

老年T2DM住院患者認(rèn)知功能損害較為嚴(yán)重。本研究中老年T2DM住院患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率為72.86%。糖尿病引起的認(rèn)知功能受損是一個漫長且復(fù)雜的過程[18]，神經(jīng)元損傷是認(rèn)知功能減退的基本病理改變，年齡是導(dǎo)致老年糖尿病患者認(rèn)知功能減退的重要因素[19]，而本次被調(diào)查對象平均年齡普遍較高。隨著年齡的增長，個體的腦血管及神經(jīng)都會出現(xiàn)不同程度的生理性退化。此外，病程也是造成個體認(rèn)知功能受損的關(guān)鍵，長期高血糖狀態(tài)和慢性代謝異常會損傷大腦微血管，造成大腦皮層的血液供應(yīng)減少，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷更加嚴(yán)重。但有報道稱受教育程度是個體認(rèn)知功能的保護因素[20]，受教育程度越高，大腦皮層的突觸密度越高，大腦的存儲容量越大。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員及患者家屬應(yīng)鼓勵患者做一些讀報、朗誦、下棋等益智性活動，以延緩認(rèn)知功能的衰退。

相關(guān)性分析顯示，患者衰弱狀況與跌倒恐懼呈正相關(guān)，說明患者衰弱程度越高，其跌倒恐懼越嚴(yán)重。分析其原因，主要是胰島素抵抗會抑制骨骼肌攝取葡萄糖，阻礙蛋白質(zhì)的合成，造成肌肉力量和耐力下降，導(dǎo)致患者軀體衰弱，跌倒風(fēng)險增加，跌倒恐懼心理加劇[21]。此外，部分糖尿病患者由于視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，易出現(xiàn)視物模糊、平衡障礙、步態(tài)改變、姿勢協(xié)調(diào)能力下降等，導(dǎo)致個體的跌倒效能減低[22]。近年來衰弱越來越受到研究者的關(guān)注，衰弱的早期識別及干預(yù)對于個體的生存質(zhì)量具有重要意義。

相關(guān)性分析顯示，老年糖尿病住院患者認(rèn)知功能與跌倒恐懼呈負相關(guān)，即患者認(rèn)知功能越差，其跌倒恐懼越嚴(yán)重。韓國一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，存在跌倒恐懼的老年人認(rèn)知功能損害的風(fēng)險是非跌倒恐懼個體的1.2倍[23]。分析其原因，老年人隨著年齡的增長大腦出現(xiàn)退行性改變，糖尿病又會加速腦血管的老化，引起腦血流量減少，造成腦組織缺氧，部分患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[24]，從而導(dǎo)致個體發(fā)生跌倒風(fēng)險增加，易出現(xiàn)跌倒恐懼心理。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時評估老年糖尿病患者的認(rèn)知功能，關(guān)注他們的軀體狀況，耐心傾聽其真實訴求，為老年患者提供全方位、全周期的護理服務(wù)。

本研究的局限性如下：(1)僅調(diào)查了大連市一家三甲醫(yī)院的老年T2DM住院患者，樣本的代表性不足；(2)由于疫情的原因本研究僅采用了橫斷面調(diào)查，并未設(shè)立對照組及動態(tài)追蹤3個變量隨時間的變化趨勢；(3)本研究中衰弱狀況評估的個別條目，需要患者回憶后完成，可能存在回憶偏倚。因此，未來還需要更多的前瞻性隊列研究來明確三者的關(guān)系，同時還應(yīng)增加如握力、6 min步行試驗、平衡能力測定、營養(yǎng)狀況等客觀指標(biāo)以更加全面的反映個體的機體狀況，并縱向追蹤研究變量的變化趨勢，以便在恰當(dāng)?shù)臅r間節(jié)點上提供科學(xué)的干預(yù)措施。