高頻胸壁振蕩技術(shù)在高齡臥床患者中的應(yīng)用效果及安全性

鞏應(yīng)軍，汪志平，王艷妮，陳陽(yáng)，王曉明，寧曉暄*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032；2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，西安 710061)

臥床是指室內(nèi)生活需要輔助，以床上生活為主，或是在床上度過一天，進(jìn)食、大小便、體位轉(zhuǎn)換等需要輔助的狀態(tài)。我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)逐年加重，老年人長(zhǎng)期臥床已逐漸成為突出的社會(huì)問題。老年人住院期間>80%的時(shí)間是躺在床上度過的[1]。雖高齡老年人不及老年人的10.0%，但占臥床患者的46.3%，使臥床不起發(fā)生的危險(xiǎn)性增加5.65倍[2]。臥床除導(dǎo)致老年人日?；顒?dòng)能力降低、身體功能減退和情感障礙外，還會(huì)導(dǎo)致肺功能減退、氣道廓清能力下降，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，隨著老年康復(fù)的發(fā)展，胸部物理治療(chest physiotherapy, CPT)越來越受到老年醫(yī)療人員的重視，其中高頻胸壁振蕩(high-frequency chest wall oscillation, HFCWO)是一種較新的氣道廓清技術(shù)，目前已被應(yīng)用于嬰、幼兒肺部疾病[4]、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)[5]和囊性纖維化(cystic fibrosis,CF)[6]。本研究旨在探討HFCWO技術(shù)在高齡臥床患者中的應(yīng)用效果和安全性，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月至2020年10月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院的高齡臥床狀態(tài)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲，臥床時(shí)間≥2周；(2)支氣管分泌物增多(每天>20 ml)；(3)能夠進(jìn)行交流和配合治療[標(biāo)準(zhǔn)化5問題問卷(standardized five questions,S5Q)測(cè)試≥2分]；(4)患者無床頭抬高醫(yī)學(xué)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心律失常；(2)氣管切開術(shù)后或機(jī)械通氣；(3)患有肺癌、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。

共有82例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究，年齡80～101(88.7±5.1)歲，其中男性53例，女性29例，院內(nèi)死亡4例。根據(jù)干預(yù)方式不同將患者分為高頻胸壁振蕩組(HFCWO組，39例)和胸部物理治療組(CPT組，43例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 查閱病例，收集患者性別、年齡、既往病史、喂養(yǎng)方式和慢病共存等一般資料，入院時(shí)及住院期間的病情變化；記錄患者的臨床治療和病變特點(diǎn)，包括抗菌藥物的使用、每日咳痰量、肺部感染、胸腔積液和住院時(shí)間等情況；分析患者入院時(shí)及住院期間的老年綜合評(píng)估記錄，包括Likert量表評(píng)分，S5Q測(cè)試，呼吸困難、咳嗽和咳痰評(píng)分(breathlessness, cough and sputum scale,BCSS)，肺通氣功能測(cè)試等。

1.2.2 干預(yù)方式 2組患者均給予止咳、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素和經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。CPT組主要采用傳統(tǒng)肺康復(fù)(conventional pulmonary rehabilitation，CPR)方法，包括叩擊法、體位引流、咳嗽訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。HFCWO組在CPT組基礎(chǔ)上使用高頻振蕩儀(Huana550，無錫華納醫(yī)療器械公司)進(jìn)行HFCWO治療，治療前1～2 h和治療后30 min禁止飲食。設(shè)置參數(shù)為頻率8～12 Hz,氣壓強(qiáng)度1.5～3.0 kPa,每次治療15 min，每天2次(上、下午各一次)，療程為2周。所有治療均在床旁進(jìn)行。

1.2.3 安全性評(píng)估 采用Likert量表對(duì)HFCWO組患者每次治療后的舒適性進(jìn)行評(píng)估(0=無法耐受，1=不好耐受，2=不確定，3=可以耐受，4=舒適)，并觀察患者第1次HFCWO治療前10 min、治療中和治療后10 min呼吸和循環(huán)指標(biāo)的變化(心率、收縮壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度)。

1.2.4 療效評(píng)估 比較2組患者治療前后呼吸困難、咳嗽和咳痰情況，每日咳痰液量，抗菌藥物使用情況，住院時(shí)間，肺部感染和胸腔積液的發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

CPT組43例患者，年齡(87.7±5.2)歲，死亡1例；HFCWO組39例患者，年齡(89.7±4.9)歲，死亡3例。2組患者治療前各項(xiàng)臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、喂養(yǎng)方式、24 h咳痰量、抗菌藥物使用情況、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、肺部感染、胸腔積液、BCSS評(píng)分和肺通氣功能等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 HFCWO組患者耐受程度和安全性分析

HFCWO組39例患者共進(jìn)行1 118次HFCWO治療，其中1 003次(89.7%)能夠被患者很好耐受，64次(5.7%)不能耐受，出現(xiàn)不同程度的心慌、胸悶、氣喘和頭暈等情況，未發(fā)生與HFCWO相關(guān)的不良事件?；颊叱醮蜨FCWO治療前10 min、治療中和治療結(jié)束后10 min的心率、收縮壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 2組患者每日痰液量比較

2組患者每日痰液排出量比較，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第1天[(43.5±5.4)和(41.9±4.0)ml]、第3天[(37.6±4.9)和(38.0±4.0)ml]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第5天[(28.9±3.9)和(33.2±3.3)ml]、第7天[(19.9±3.4)和(27.2±3.3)ml]比較，HFCWO組明顯少于CPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見圖1。

圖1 2組患者痰液量比較Figure 1 Comparison of sputum volume between two groupsCompared with CPT group, *P<0.001.

2.4 2組患者治療前后BCSS評(píng)分和PI發(fā)生率比較

治療前2組患者BCSS評(píng)分、肺部感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后2組患者BCSS評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且HFCWO組患者BCSS評(píng)分顯著低于CPT組(P<0.001)；但肺部感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.5 2組患者治療前后FVC和FEV1比較

與治療前相比，2組患者治療后FVC和FEV1均明顯增高(均P<0.01)，且HFCWO組患者FVC和FEV1顯著高于CPT組[(2.150±0.134)和(2.067±0.185)；(1.404±0.063)和(1.348±0.105)L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表2 2組患者治療前后BCSS評(píng)分和PI發(fā)生率比較

表3 2組患者治療前后FVC和FEV1比較

3 討 論

高齡老年患者由于組織器官功能減退、免疫力低下等因素，氣道分泌物增多，容易發(fā)生肺部感染，然而長(zhǎng)期臥床狀態(tài)導(dǎo)致纖毛功能低下和呼吸肌力下降使分泌物的清除十分困難，進(jìn)一步增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)和肺功能降低程度[3，7]。高齡臥床患者肺部感染后不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)增加臨床治療費(fèi)用及院內(nèi)死亡率[8]，因此如何有效清除氣道分泌物是高齡臥床患者預(yù)防和改善肺功能的重要問題。目前臨床上除霧化吸入、黏液溶解藥物以外，CPR的應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示，CPR可促進(jìn)高齡臥床患者氣道分泌物的排出，并可改善肺通氣功能(P<0.01)。但CPR的治療效果受人為因素影響較大，而且在治療過程中會(huì)引起部分患者不適，不能耐受。

HFCWO是近年來出現(xiàn)的一種胸部物理治療的新技術(shù)，其作用原理是將氣體以一定頻率和幅度快速交替注入背心或撤回而產(chǎn)生振動(dòng)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生類似咳嗽的剪切力，從而改變黏液流變性，使分泌物得到松解[6]。有研究顯示，11～15 Hz的HFCWO可引起迷走神經(jīng)反射刺激，增加纖毛的運(yùn)動(dòng)[9]，從而提高氣道廓清能力。Gokdemir等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CPR主要影響大氣道，而HFCWO對(duì)肺外周的作用比在中央氣道的作用更強(qiáng)，特別是振蕩頻率為13 Hz時(shí)增強(qiáng)了周圍黏液的清除作用。Powner等[11]研究表明，HFCWO有助于減少支氣管擴(kuò)張患者肺功能下降和口服抗生素的需要，并減少住院率；也有研究顯示，HFCWO可降低神經(jīng)肌肉疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用，并支持進(jìn)行常規(guī)性干預(yù)[12]。但與肺內(nèi)叩擊通氣(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)比較，在某些疾病患者中的氣道廓清效果仍存在爭(zhēng)議。如Bidiwala等[13]研究顯示，兒童氣管切開術(shù)后患者的氣道廓清效果，IPV優(yōu)于HFCWO；在另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)IPV和HFCWO對(duì)重度COPD患者均有效，但I(xiàn)PV在改善肺通氣功能和健康狀態(tài)等方面更為顯著[5]。因此，臨床上選擇HFCWO還是傳統(tǒng)CPT治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)實(shí)際使用效果及時(shí)調(diào)整治療方案。

目前，臨床上尚無HFCWO在高齡臥床狀態(tài)患者中應(yīng)用方面的報(bào)道。本研究對(duì)39例≥80歲的高齡臥床患者使用Huana550高頻振動(dòng)儀進(jìn)行HFCWO治療，同時(shí)行CPR治療，結(jié)果1 118次HFCWO治療中，89.7%的治療能夠被患者很好耐受，并在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸比胸式呼吸模式更為舒適。也有研究表明，與CPR相比，HFCWO治療患者感受也更為舒適[10]。在安全性方面，未發(fā)生與HFCWO相關(guān)的不良事件，并且患者初次HFCWO治療前、治療中和治療結(jié)束后的各項(xiàng)呼吸、循環(huán)指標(biāo)均無顯著變化(均P>0.05)。因此，HFCWO在高齡臥床患者中的應(yīng)用安全且易耐受。

本研究還發(fā)現(xiàn)在CPR的基礎(chǔ)上應(yīng)用HFCWO治療，可以顯著降低BCSS評(píng)分和提高氣道廓清能力，尤其是治療第5、7天氣道廓清效果更為顯著，同時(shí)HFCWO技術(shù)能顯著改善高齡臥床患者的FVC和FEV1(P<0.01)。Longhini等[9]研究結(jié)果顯示，HFCWO可顯著改善高分泌機(jī)械通氣患者的肺通氣功能，與本研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果顯示，與CPR相比，HFCWO治療在高齡臥床患者的胸腔積液發(fā)生率、住院時(shí)間、肺部感染率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在傳統(tǒng)胸部物理治療基礎(chǔ)上增加HFCWO治療，可顯著改善高齡臥床患者的氣道廓清能力和肺通氣功能，并且HFCWO技術(shù)安全可耐受，可作為高齡臥床患者胸部物理治療的一個(gè)有效措施。