多層螺旋CT 雙期增強掃描廓清衰減值鑒別診斷腮腺基底細胞腺瘤和沃辛瘤

趙麗麗，許志高*，武金龍，孫雪松，彭泰松，郭文強

1.大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，山西 大同 037008；2.大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)務科，山西 大同 037008；3.大同市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，山西 大同 037008；4.山西大同大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，山西 大同 037008

基底細胞腺瘤（basal cell adenoma，BCA）是較罕見的腮腺良性上皮細胞性腫瘤，臨床上容易誤診為沃辛瘤，但約4%的BCA可發(fā)生惡變[1]。目前對腮腺BCA的影像表現(xiàn)報道較少，既往研究表明在雙期CT掃描中BCA常表現(xiàn)出類似沃辛瘤的增強模式，使兩者難以鑒別[2]。腮腺腫瘤的CT增強模式反映了其病理特征，如血管結(jié)構、細胞數(shù)量和基質(zhì)成分等，因此，許多學者使用不同方法評估CT動態(tài)檢查中腮腺腫瘤的衰減。Reginelli等[3]發(fā)現(xiàn)沃辛瘤與多形性腺瘤以及沃辛瘤與腮腺癌間的8 min延遲期與早期階段（30 s）有明顯不同的衰減。目前已有對BCA和沃辛瘤的廓清衰減值和相對廓清率（廓清衰減值/動脈期CT值）的相關研究，但均未進行定量分析。本課題組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，與沃辛瘤相比，BCA的廓清衰減值相對較低，且計算較廓清率更為簡便。本研究擬綜合分析腮腺BCA和沃辛瘤的CT表現(xiàn)及雙期增強CT掃描中的強化方式，評估廓清衰減值對兩者的定量診斷價值，以期提高對BCA的診斷準確性及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月—2019年10月在大同市第三人民醫(yī)院就診的16例BCA和32例沃辛瘤患者，分析其腮腺CT平掃及雙期增強掃描圖像。納入標準：①經(jīng)手術病理證實為腮腺BCA和沃辛瘤；②術前均行常規(guī)CT平掃及雙期增強掃描；③圖像清晰，無偽影，滿足后處理及診斷要求。排除影像資料不完整和增強掃描期相不準確者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準[批準號：〔2019〕研前倫審第（31）號]，免除患者知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT掃描儀，所有患者接受手術治療前均行腮腺軸位CT平掃及雙期增強掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍均從外耳孔下緣-下頜骨下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～240 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，標準算法重建。增強掃描應用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘帕醇注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，濃度300 mgI/ml）80 ml，流速3.0 ml/s，動脈期35 s、靜脈期75 s開始掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察腫瘤的一般形態(tài)學特點，包括腫瘤大小、部位、數(shù)目、邊緣、有無囊變和鈣化。同時在平掃、動脈期、靜脈期對腫瘤實質(zhì)區(qū)進行對比觀察，測得同層面的相同部位病灶平掃、動脈期和靜脈期CT值。將感興趣區(qū)置于代表病灶強化程度最高的區(qū)域，設定感興趣區(qū)標準為直徑0.1～0.3 cm的圓形區(qū)域，避開肉眼可見的囊變、鈣化等非強化區(qū)域。若動脈期CT值＞靜脈期CT值，強化方式定義為廓清型，計算廓清衰減值（動脈期CT值-靜脈期CT值）；若動脈期CT值＜靜脈期CT值，強化方式定義為持續(xù)強化型，計算相對強化值（靜脈期CT值-動脈期CT值）；按廓清衰減值大小將廓清型分為＜20 Hu、≥20 Hu兩組。意見不一致時經(jīng)討論達成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗比較腫瘤大小、各期CT值及廓清衰減值；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗分析病灶部位、數(shù)目、囊變和鈣化、強化方式的差異，對不同廓清衰減值組腫瘤的分布采用四格表χ2檢驗分析廓清衰減值的診斷價值，腫瘤邊緣比較采用Fisher精確檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般形態(tài)學特征 BCA和沃辛瘤在病灶大小、部位、邊緣、囊變和鈣化方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；兩組病灶數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 腮腺BCA和沃辛瘤的一般形態(tài)學與CT特征比較

2.2 各期CT值比較 兩組腫瘤實質(zhì)部分平掃和動脈期CT值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），靜脈期CT值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。根據(jù)各期CT值結(jié)果，其中15例BCA和31例沃辛瘤動脈期出現(xiàn)較顯著強化，靜脈期強化幅度減低（圖1）；1例BCA和1例沃辛瘤均呈逐漸強化型，靜脈期強化程度高于動脈期。兩組腫瘤強化方式均以廓清型為主，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 A～C.女，59歲，右側(cè)腮腺基底細胞腺瘤。平掃CT示病灶密度大致均勻，邊緣可見囊變（A），實性部分動脈期明顯強化（B），靜脈期強化幅度減低（C）；D～F.男，64歲，雙側(cè)腮腺多發(fā)沃辛瘤。平掃CT示左側(cè)病變密度均勻，高于腮腺密度（D），動脈期明顯均勻強化（E），靜脈期強化幅度減低（F）；兩種腫瘤強化方式類似，均為早期強化和廓清型

表2 腮腺BCA和沃辛瘤各期CT值比較（Hu，）

表2 腮腺BCA和沃辛瘤各期CT值比較（Hu，）

2.3 廓清衰減值定量結(jié)果比較 比較強化方式為廓清型的兩組腫瘤，腮腺BCA平均廓清衰減值為（17.8±17.1）Hu，沃辛瘤為（32.1±14.1）Hu，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.990，P=0.005）。廓清衰減值＜20 Hu時，患BCA的比例（73.3%，11/15）高于廓清衰減值≥20 Hu時（12.9%，4/15）；與廓清衰減值≥20 Hu相比，廓清衰減值＜20 Hu患BCA的相對危險度為5.438（95%CI2.147～14.905），差異有統(tǒng)計學意義。廓清衰減值≥20 Hu時，患沃辛瘤的比例（87.1%，27/31）高于廓清衰減值＜20 Hu時（26.7%，4/31）；與廓清衰減值＜20 Hu相比，廓清衰減值≥20 Hu患沃辛瘤的相對危險度為3.244（95%CI1.394～7.642），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

BCA是一種罕見的涎腺良性腫瘤，占所有涎腺上皮腫瘤的1%～2%[4]，主要發(fā)生于腮腺。1991年，WHO將其進行獨立分類。組織學上，BCA由單一的基底樣細胞構成，有完整的基底膜樣結(jié)構，但缺乏黏液和軟骨樣基質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)富含血管結(jié)構，以毛細血管和小靜脈為主[5]。沃辛瘤又稱為腺淋巴瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤，由腺上皮和淋巴組織構成，間質(zhì)為豐富的淋巴樣組織，含有大量的血管[6]，約占腮腺腫瘤的15%[7]，目前診斷主要依靠影像學檢查。

3.1 CT表現(xiàn) BCA和沃辛瘤的CT表現(xiàn)相似，無特征性。腫瘤均呈圓形或卵圓形，界限一般清晰，邊緣光滑；多位于腮腺淺葉，左、右側(cè)發(fā)病無差異性。平掃時腫瘤大多密度均勻，高于正常腮腺密度，與肌肉等密度或稍低；部分病灶內(nèi)偶見點狀、砂礫狀或弧形鈣化灶，腫瘤易發(fā)生規(guī)則或不規(guī)則囊變壞死，特別是沃辛瘤具有更明顯的囊性變趨勢[8]。有研究認為由于BCA腫塊內(nèi)部有豐富的小靜脈及內(nèi)皮毛細血管，易發(fā)生壞死、出血和囊變[9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤病灶大小、部位、邊緣、有無囊變及鈣化方面無顯著差異，與文獻報道基本一致[5,10]。BCA絕大多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)；而沃辛瘤病灶常多發(fā)，也可雙側(cè)同時發(fā)病，這是鑒別BCA與沃辛瘤的一個重要特點，本研究中BCA與沃辛瘤的病灶數(shù)目有顯著差異。

3.2 廓清衰減值定量診斷價值 BCA和沃辛瘤均可表現(xiàn)為兩種增強模式，主要表現(xiàn)為早期強化且廓清型，極小部分表現(xiàn)為逐漸強化型[2]，與本研究一致。本研究中15 例BCA和31 例沃辛瘤表現(xiàn)為廓清型，與Reginelli等[3]報道的沃辛瘤的特征性增強模式為早期強化和延遲廓清一致。在大多數(shù)情況下，不能以此為依據(jù)對兩者進行鑒別診斷。

與靜脈期CT值相比，廓清衰減值更能直觀反映兩期相對衰減程度。有研究認為BCA靜脈期強化程度接近或略低于動脈期，呈“慢出”表現(xiàn)[11]；而沃辛瘤靜脈期CT值較動脈期明顯減低，呈“速降”特征[12]。因此對廓清衰減值進行定量分析可能有助于對兩者進行定性診斷。本研究中，廓清衰減值＜20 Hu時患BCA的相對危險度與廓清衰減值≥20 Hu時患沃辛瘤的相對危險度均有顯著差異。既往文獻對廓清衰減值的報道有限，本研究亦不能明確地解釋其原因，推測與其他器官一樣，腮腺腫瘤對比劑的衰減特征受其微血管系統(tǒng)、細胞數(shù)量和基質(zhì)成分的影響[13]，兩組腫瘤之間不同組織學成分、細胞體積和細胞外間隙大小的差異可能是導致這一現(xiàn)象的原因。腮腺腫瘤動態(tài)CT和MRI研究表明，對比劑的廓清衰減程度取決于不同時期腫瘤內(nèi)對比劑數(shù)量的差異[14-15]，小細胞性和大細胞外間隙的腫瘤有保留對比劑的傾向，導致廓清衰減程度較低；相反，大細胞性和小細胞外間隙的腫瘤造影劑保留較少，導致廓清衰減程度較高。BCA缺乏沃辛瘤的高濃度黏液蛋白結(jié)構，這一組織學特點可能決定了BCA的廓清衰減程度相對較低。此外，在動態(tài)增強晚期，對比劑分布于細胞外間隙，與微血管通透性和密度有關[16]。沃辛瘤呈“速降”表現(xiàn)，與腫瘤含有豐富的血管和毛細血管網(wǎng)，導致對比劑快速滲漏有關[17]。

3.3 本研究的局限性 ①未對單個腫瘤的放射學-病理學相關性進行研究，這可能會更好地解釋不同腫瘤之間廓清衰減特性的差異；②本研究為回顧性研究，且樣本量小，區(qū)域分布不均，后續(xù)需要進行前瞻性或多中心研究。

總之，腮腺BCA和沃辛瘤的一般影像形態(tài)學特點和強化方式相似，利用廓清衰減值定量分析可以對兩者進行鑒別診斷。本研究可以為腮腺腫瘤的定性診斷提供有價值的參考指標。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突