高齡非瓣膜性房顫患者不同抗凝藥物抗凝治療的效果分析

李娜

(太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院，山西 太原 030001)

心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫)是一種常見(jiàn)的心律失常，房顫患者缺血性腦卒中及體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1-2]，因此抗凝治療是房顫治療的關(guān)鍵之一。華法林是房顫抗凝治療的經(jīng)典藥物，對(duì)栓塞事件的預(yù)防療效明確，但華法林用藥局限性在于治療窗窄，個(gè)體差異大，且需定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，患者的依從性差。利伐沙班是用于非瓣膜病房顫患者抗凝治療的新型口服抗凝藥之一，用藥不需反復(fù)檢測(cè)凝血功能，患者依從性好，但其價(jià)格昂貴，且無(wú)特異拮抗劑，發(fā)生出血時(shí)治療受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年4月住院治療的高齡(>80 歲)非瓣膜性房顫患者100 例，隨機(jī)分為華法林組(使用華法林治療)和利伐沙班組(使用利伐沙班治療)。華法林組中男26 例，女24 例；年齡(85.0±2.2) 歲。利伐沙班組中男28 例，女22 例；年齡(84.0±2.6) 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非瓣膜性心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的房顫；血栓栓塞評(píng)分(CHA2DS2-VASc)≥2 分且無(wú)抗凝禁忌證；出血評(píng)分(HAS-BLED)<3 分；所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度貧血、出凝血疾病和血小板降低等；近1 年內(nèi)有手術(shù)、外傷、大出血等病史；預(yù)期壽命小于3 年；肝腎功能不全者。

1.3 方法

記錄所有研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料。用藥前完善常規(guī)檢查。所有患者隨訪1 年。華法林組起始劑量為每次1.25 mg，每天1 次，3 d后測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，逐步調(diào)整劑量，將INR值控制在2.0～3.0，定期監(jiān)測(cè)INR值。利伐沙班組劑量為每次15 mg，每天1 次，根據(jù)具體病情調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

療效相關(guān)性指標(biāo)：服藥前后凝血功能的變化。隨訪1 年，記錄兩組患者發(fā)生的栓塞事件(缺血性腦卒中、心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、外周動(dòng)脈栓塞)和出血事件(嚴(yán)重出血包括出血性腦卒中、消化道大出血、顱外出血、大咯血；一般出血包括尿和便潛血陽(yáng)性、皮膚淤點(diǎn)淤斑、皮下血腫、鼻黏膜出血等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥前后凝血功能指標(biāo)比較

利伐沙班組患者治療后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)升高，纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。華法林組患者治療后APTT，PT和TT升高，F(xiàn)IB與D-D降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 利伐沙班組患者治療前后凝血功能分析

表2 華法林組患者治療前后凝血功能分析

2.2 兩組患者栓塞事件比較

1 年隨訪期內(nèi)，華法林組缺血性腦卒中1 例，肺動(dòng)脈栓塞1 例，缺血性事件發(fā)生率為4.00%；利伐沙班組缺血性腦卒中2 例，下肢靜脈栓塞1 例，缺血性事件發(fā)生率為6.00%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P>0.05)。

2.3 兩組患者出血事件比較

華法林組一般出血事件發(fā)生率為16%，明顯高于利伐沙班組的2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者出血性事件發(fā)生率的比較 單位：例(%)

3 討 論

房顫是指心房不一致的電活動(dòng)導(dǎo)致心房無(wú)效收縮的室上性心動(dòng)過(guò)速，這種不規(guī)則的收縮會(huì)導(dǎo)致房顫患者栓塞發(fā)生率明顯升高，因此房顫患者的抗凝治療至關(guān)重要?！?020 ECS/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》中指出建立4S-AF體系[3]，并將該體系應(yīng)用于所有房顫患者中，提出所有非瓣膜病房顫患者均需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分和HASBLED評(píng)分，制訂合理的抗凝方案。華法林是雙香豆素衍生物，進(jìn)入體內(nèi)后可以抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化[4]，從而發(fā)揮抗凝作用。研究表明[5]，華法林可明顯減少房顫患者栓塞事件的發(fā)生率，但華法林用藥有許多局限性，且出血率高[6]，使患者的依從性差，停藥率高[7]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，可選擇性阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)[8]。利伐沙班的優(yōu)點(diǎn)在于起始用藥不需與肝素聯(lián)合用藥，不需反復(fù)檢測(cè)凝血功能等。有臨床研究[9-10]表明，老年患者使用華法林出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于利伐沙班。同時(shí)有臨床實(shí)驗(yàn)表明[11]，利伐沙班較華法林起效快，且兩者栓塞事件的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。還有實(shí)驗(yàn)證明利伐沙班可抑制房顫發(fā)作頻率，縮短發(fā)作時(shí)間[12]。

本研究中，利伐沙班組和華法林組服藥后APTT，TT和PT升高，F(xiàn)IB和D-D較前下降(P<0.05)，說(shuō)明利伐沙班和華法林對(duì)高齡非瓣膜性房顫患者的抗凝治療都是有效的，這與穆山丹[13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示兩組房顫患者栓塞事件的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；華法林組一般出血事件發(fā)生率明顯高于利伐沙班組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與何愛(ài)榮等[14]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，利伐沙班和華法林對(duì)于高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療都是有效的，但華法林組一般出血事件發(fā)生率明顯高于利伐沙班組，而利伐沙班治療期間不需檢測(cè)INR值，患者依從性好，因此對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡非瓣膜性房顫患者，可優(yōu)先選用利伐沙班。本實(shí)驗(yàn)的局限性在于樣本量少，其結(jié)果仍需多中心、大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。