評(píng)價(jià)人凝血酶原復(fù)合物治療乙型血友病患者的安全性和有效性

張猛，郭彬彬，梁小明，羅二華，付聰

(博雅生物制藥集團(tuán)股份有限公司，江西省血液制品重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西省血液制品工程研究中心，江西 撫州 344000)

乙型血友病是由于凝血因子Ⅸ基因缺失，致血漿中凝血因子Ⅸ含量不足或功能缺陷，從而引起凝血障礙而出血。患者多數(shù)為男性，發(fā)病率約三萬分之一[1]。乙型血友病以身體負(fù)重關(guān)節(jié)、軟組織及黏膜等身體部位損傷后過量出血或自發(fā)性出血為典型臨床特征。針對(duì)乙型血友病必須進(jìn)行基因治療才可能根治，但目前基因治療仍處于研究階段[2-3]，國(guó)內(nèi)尚無廠家生產(chǎn)凝血因子Ⅸ濃縮物或重組凝血因子Ⅸ制品，主要給予人凝血酶原復(fù)合物(PCC)替代治療以補(bǔ)充凝血因子Ⅸ。新鮮冷凍血漿雖然也含有凝血因子Ⅸ，但血漿中凝血因子Ⅸ含量少，需要較大的輸注量，有引起心臟負(fù)荷過重的危險(xiǎn)[4-5]。人凝血酶原復(fù)合物已能滿足臨床上對(duì)于乙型血友病治療的要求。

1 材料與方法

1.1 材料

人凝血酶原復(fù)合物[6]是一種供靜脈輸注、促進(jìn)血液凝固的止血制劑，含有凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、凝血因子Ⅶ(穩(wěn)定因子)、凝血因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分)和凝血因子Ⅹ(Stuart-Prower因子)。每瓶含人凝血因子Ⅸ 400 IU(凝血因子Ⅱ 400 IU、凝血因子Ⅶ 200 IU、凝血因子Ⅹ 400 IU)，復(fù)溶后體積25 mL。需2～8 ℃避光保存和運(yùn)輸。本品臨床試驗(yàn)批件號(hào)為：2016L10507。本臨床試驗(yàn)在5 家中心進(jìn)行，分別為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院及濟(jì)南市中心醫(yī)院，各家中心獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可開展臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)康臑樵u(píng)價(jià)本公司生產(chǎn)的人凝血酶原復(fù)合物治療乙型血友病患者的有效性和安全性。

1.2 用法

按研究藥物的瓶簽標(biāo)示量注入滅菌注射用水或5%葡萄糖注射液至25 mL，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至研究藥物完全溶解。每瓶用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至50～100 mL，然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度開始要緩慢，15 min后可以稍加快。滴注時(shí)需要隨時(shí)注意患者的情況。

1.3 用量

入組受試者因乙型血友病出現(xiàn)出血癥狀，需要使用藥物治療時(shí)，研究者根據(jù)出血的嚴(yán)重程度及凝血因子Ⅸ的需求量給予受試者及時(shí)治療。對(duì)于不同類型出血的乙型血友病患者，給藥量可參考如下原則。第一，輕度出血(早期關(guān)節(jié)腔出血，少量肌肉或口腔出血)，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的20%～40%，每天給藥1 次，直到緩解。第二，中度出血(肌肉出血，輕度頭顱創(chuàng)傷，小手術(shù)包括拔牙，口腔出血)，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的30%～60%，每天給藥1 次，持續(xù)3～4 d或直到局部止血。第三，重度出血(胃腸出血，腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)出血，骨折，大手術(shù))，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的60%～100%，每天給藥1 次，直到出血緩解；或用于手術(shù)止血，直到局部充分止血。受試者所需單位(IU)=體質(zhì)量(kg)×期望的凝血因子Ⅸ增加值(期望的凝血因子Ⅸ增加值=用藥前預(yù)計(jì)達(dá)到的因子活性值-輸注前測(cè)得因子活性值)。在決定單個(gè)受試者特定劑量時(shí)，研究者必須考慮受試者的個(gè)體情況。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：簽署知情同意書者；年齡≥6 歲且≤65 歲；臨床確診為乙型血友病，伴有臨床出血癥狀；所有生育年齡的受試者和(或)其配偶都必須在進(jìn)入篩選期后直至研究完成后3 個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：對(duì)人凝血酶原復(fù)合物制劑任何成分或其他蛋白類血液制品過敏者；凝血因子Ⅸ抑制物檢查結(jié)果為陽性；肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]超過正常值上限2.5 倍以上或腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]超過正常值上限1.5 倍以上者；入組前90 d內(nèi)輸注全血或其他血液成分者；嚴(yán)重的心臟病，包括心肌梗死、心功能不全3級(jí)以上者；入組前1 周至用藥3 d內(nèi)需要抗凝治療和抗血小板治療者；已明確有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)者；計(jì)劃于本研究期間接受手術(shù)者；酗酒、吸毒、精神異常及智力障礙者；入組前7 d內(nèi)使用了影響評(píng)價(jià)研究藥物療效的其他藥物，例如激素類藥物、凝血機(jī)制的藥物、血液及血液制品者；入組前3 個(gè)月內(nèi)或目前正在參加其他臨床研究，或參與本研究期間計(jì)劃參加另外一項(xiàng)臨床研究者；其他任何研究者認(rèn)定的不能從中受益或不宜入組者。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 主要療效指標(biāo)

以第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為主要療效指標(biāo)。根據(jù)出血狀況不同，受試者輸注的凝血因子量不盡相同，以輸注后30 min實(shí)際提升的凝血因子活性值/預(yù)計(jì)提升的凝血因子活性值×100%，得出輸注效率值，以此得出藥物的輸注效果?；钚暂斪⑿手?(輸注后測(cè)得凝血因子Ⅸ活性值-輸注前凝血因子Ⅸ活性值)/預(yù)計(jì)提升的凝血因子Ⅸ活性值×100%。輸注前凝血因子Ⅸ活性值和輸注后凝血因子Ⅸ活性值采用中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)值。預(yù)計(jì)達(dá)到的凝血因子Ⅸ活性值根據(jù)實(shí)際首次輸注的劑量和體質(zhì)量計(jì)算得到。預(yù)計(jì)提升的因子Ⅸ活性值=實(shí)際首次輸注的劑量/體質(zhì)量。

1.5.2 次要療效指標(biāo)

以每次出血首次輸注后24 h出血癥狀和體征改善情況及第一次輸注結(jié)束后30 h凝血因子Ⅸ活性的升高幅度為次要療效指標(biāo)。優(yōu)良：首次輸注24 h內(nèi)疼痛迅速減輕和(或)出血的體征明顯改善。改善：疼痛和出血體征改善，但是完全消失可能需要一次以上的輸注。無效：癥狀沒有改善或加重。無法評(píng)估：按照現(xiàn)有結(jié)果無法進(jìn)行評(píng)估。

第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性的升高幅度：升高幅度=輸注后測(cè)得因子活性值-輸注前測(cè)得因子活性值。

1.6 安全性分析

第一，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。第二，凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ抗體檢測(cè)。第三，12導(dǎo)聯(lián)心電圖和病毒學(xué)檢測(cè)。第四，不良事件(AE)：指從受試者使用研究藥物開始，至最后一個(gè)訪視[第(90±7)天]期間發(fā)生的任何不良醫(yī)學(xué)事件，無論與研究藥物是否有因果關(guān)系。記錄事件發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間/持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、可能的原因、與研究藥物的相關(guān)性、采取的措施和事件結(jié)局，包括生命體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、輸注反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，但不包括出血事件。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.2系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)量分析連續(xù)型變量，采用頻數(shù)和百分比的形式分析定性變量，基線值定義為首次輸注研究藥品前的最后一次測(cè)量結(jié)果。使用全分析集(FAS)、符合方案分析集(PPS)和安全集(SS)進(jìn)行病例統(tǒng)計(jì)，其中FAS和PPS用于有效性分析。FAS是療效分析主要分析人群，PPS為療效分析次要分析人群，SS用于安全性分析。

2 結(jié) 果

2.1 入組情況

本研究共入組36 例乙型血友病患者，其中35 例(97.2%)受試者完成全部研究，1 例(2.8%)受試者因外出打工拒絕接受末次訪視提前退出試驗(yàn)。所有入組病例均至少輸注過一次研究藥物，并有研究藥物給藥后至少一次主要指標(biāo)的測(cè)定數(shù)據(jù)。36 例受試者全部進(jìn)入FAS，符合PPS和SS。FAS中，36 例受試者均為男性，年齡7～59 歲，中位年齡29.5 歲。受試者入組時(shí)均臨床確診為乙型血友病，并伴有臨床出血癥狀。

2.2 療效結(jié)果

36 例受試者全部計(jì)入FAS和PPS，且FAS和PPS的數(shù)據(jù)完全一致。第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為(104.600±21.518)%，中位數(shù)為105.799%。每次對(duì)出血第一次輸注結(jié)束后24 h的出血癥狀和體征改善進(jìn)行評(píng)分，基線出血(受試者百分比)和基線后出血(事件百分比)優(yōu)良率分別為83.3%和94.6%，改善率分別為16.7%和5.4%，有效率(優(yōu)良率+改善率)均為100%(95%CI分別為0.903～1.000和0.955～1.000)，顯示了人凝血酶原復(fù)合物總體療效的主要療效指標(biāo)達(dá)到良好水平。第一次輸注結(jié)束后30 min，凝血因子Ⅸ活性值由基線(2.790±1.705)%提高至(32.090±9.092)%，升高幅度為(29.300±9.254)%。結(jié)果顯示，第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性值與基線值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。

2.3 安全性結(jié)果

藥物暴露量：本研究36 例受試者全部進(jìn)入安全分析集。基線出血事件第一次輸注研究藥物的劑量為(1 744.40±613.40) IU，所有出血事件輸注研究藥物的劑量為(7 355.60±5 724.56) IU，針對(duì)出血事件人均輸注次數(shù)為(4.00±2.55) 次，最多者輸注10 次，最少者僅輸注1 次。

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞下降1 例(2.8%)，血小板下降1 例(2.8%)；總膽紅素升高3 例(8.3%)，直接膽紅素升高3 例(8.3%)，膽固醇升高1 例(8.3%)，血清鉀下降1 例(2.8%)；尿紅細(xì)胞升高2 例(5.6%)，尿白細(xì)胞升高2 例(5.6%)，尿隱血陽性2 例(5.6%)；凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)1 例(2.8%)。考慮到所有受試者均為乙型血友病伴凝血功能障礙患者，因此在受試者發(fā)生出血和研究藥物使用期間出現(xiàn)不同程度的檢測(cè)指標(biāo)異常，大多可能與研究藥物無關(guān)，而與其自身的疾病或并發(fā)癥相關(guān)。

凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體檢測(cè)：采用中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果分析，人凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ抗體檢測(cè)結(jié)果≥0.6 BU/mL為陽性。36 例受試者中，除1 例受試者治療后未檢測(cè)因子凝血Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體外，其余治療前后凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖：本研究中僅1 例受試者12導(dǎo)聯(lián)心電圖由治療前的正常轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀蟮漠惓?，且有臨床意義。該心電圖異常情況與心肌缺血有關(guān)，研究者判斷可能與研究藥物無關(guān)，且后續(xù)轉(zhuǎn)歸為已恢復(fù)或已解決。

病毒學(xué)檢測(cè)：本研究中除1 例受試者未進(jìn)行治療后的病毒學(xué)檢測(cè)外，其余35 例受試者均未檢測(cè)到治療后病毒學(xué)指標(biāo)的變化。

AE：本研究19 例受試者共發(fā)生27 例次AE，AE發(fā)生率為52.8%(19/36)，其中輕度AE 44.4%(16/36)，中度AE 8.3%(3/36)，分別為肌痛(1 例次)、拔牙(2 例次)和呼吸道感染(1 例次)，無重度AE發(fā)生。研究期間未觀察到不良反應(yīng)、導(dǎo)致暫停用藥的不良事件、導(dǎo)致停止用藥的不良事件、導(dǎo)致退出的不良事件、嚴(yán)重不良事件和死亡發(fā)生。

3 討 論

本公司研制的人凝血酶原復(fù)合物，是參照《中國(guó)藥典》(三部)“人凝血酶原復(fù)合物”項(xiàng)下的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司的生產(chǎn)實(shí)際，使用經(jīng)檢驗(yàn)合格的健康人血漿為原料進(jìn)行生產(chǎn)，經(jīng)分離、純化、有機(jī)溶劑/去污劑混合物(S/D)法和干熱兩步病毒滅活，制成的凍干無菌粉針劑，主要成分為凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ[8-9]。乙型血友病是X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，主要臨床表現(xiàn)為自幼反復(fù)發(fā)生異常出血，其中關(guān)節(jié)出血最具特點(diǎn)。長(zhǎng)期反復(fù)的慢性關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[1]。目前我國(guó)主要還是給予人凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充凝血因子Ⅸ作為替代治療，控制或緩解出血等癥狀。本研究結(jié)果顯示，本公司生產(chǎn)的人凝血酶原復(fù)合物用于治療乙型血友病，輸注效率較好，顯著提高了患者體內(nèi)凝血因子Ⅸ活性水平，控制出血癥狀和體征的有效率達(dá)到100%。研究期間，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，病毒學(xué)檢測(cè)除1 例受試者未進(jìn)行治療后病毒學(xué)檢測(cè)外，其余受試者均未發(fā)生病毒學(xué)感染，總體安全性良好。