腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素探討

周曉華，徐 豪，徐光齊，芮鴻慶，濮陽(yáng)永強(qiáng)，吳向榮，張 晶，荀 江

（南京市高淳人民醫(yī)院普通外科，江蘇 南京 211300）

直腸癌是一種臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，其在發(fā)病早期多無(wú)明顯癥狀，但若未能予以及時(shí)有效的治療措施，則可隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)血便、排便困難、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床治療直腸癌主要采取腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的方式，其雖可緩解患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但部分患者術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且已嚴(yán)重影響到了患者的預(yù)后效果[1-2]。因此本研究回顧性分析240例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的現(xiàn)狀及影響其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月南京市高淳人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的240例患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌，且符合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)指征者；吻合環(huán)完整，并采用吻合器吻合者；臨床病例資料齊全者；術(shù)前未經(jīng)任何放化療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎等功能異常者；癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺者；急診手術(shù)或多次手術(shù)者等。本研究已通過(guò)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后，均予以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，具體手術(shù)方式如下：患者取改良截石位，全身麻醉，腹腔鏡下切除直腸全系膜，并結(jié)扎系膜下動(dòng)靜脈，徹底清除病灶后采用管狀吻合器（美國(guó)柯惠醫(yī)療公司，國(guó)械注進(jìn)20153020082，型號(hào)：EGIAUSHORT/EGIAUSTND）將患者直腸殘端與腸管吻合，由主刀醫(yī)師根據(jù)患者的乙狀結(jié)腸直徑來(lái)選擇合宜的吻合器規(guī)格，吻合后均行測(cè)漏試驗(yàn)以確保吻合成功，最后常規(guī)留置引流管，術(shù)后3 d患者需每天擴(kuò)肛，并采用營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)及經(jīng)口進(jìn)食等。所有患者均于術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)所有腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生情況和臨床處理方法。參照《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》[3]中吻合口瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸指診可觸及吻合口瘺口；骶前引流管存在膿性、糞便樣液體或氣體；于術(shù)后，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、骶前區(qū)脹痛等；臨床檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；影像檢查顯示腸管不連續(xù)或腸管周?chē)e氣、積液，滿足以上任一條件者即為吻合口瘺。②影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的單因素分析。分析并比較發(fā)生吻合口瘺和未發(fā)生吻合口瘺患者的臨床基線資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前腸梗阻、手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛門(mén)緣距離、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中器械使用選擇不當(dāng)、最大腫瘤直徑、直腸癌分期（Duke）[4]、術(shù)前血清白蛋白（Alb）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、前白蛋白（PA）水平等，并以此為根據(jù)對(duì)其進(jìn)行單因素分析。抽取所有患者空腹靜脈血約5 mL，一部分血樣待其凝固后，離心（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，時(shí)間10 min）后取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳市普康電子有限公司，型號(hào)：PF-450）檢測(cè)血清Alb、PA水平；另一部分血樣使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞水平，并計(jì)算NLR值。③影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析。將腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的現(xiàn)狀 240例直腸癌患者均行腹腔鏡根治術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者占比為12.08%（29/240），其中在明確診斷后選擇乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流、二期還納術(shù)的患者有22例，選擇保守治療治愈的患者有7例，且無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者中，吻合口瘺組患者年齡顯著大于非吻合口瘺組，術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中器械使用選擇不當(dāng)?shù)幕颊哒急纫约靶g(shù)前NLR水平顯著高于非吻合口瘺組，術(shù)前血清Alb、PA水平顯著低于非吻合口瘺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡較大、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中器械使用選擇不當(dāng)、術(shù)前NLR水平較高，術(shù)前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.130、2.399、2.489、2.004、2.083、1.988，均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

直腸癌主要是由不良飲食習(xí)慣、腸道慢性炎癥等因素導(dǎo)致齒狀線、乙狀結(jié)腸與直腸交界處之間出現(xiàn)惡性病變的一種腫瘤疾病，其在臨床治療中主要是采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，但其術(shù)后可因多種因素導(dǎo)致部分患者發(fā)生吻合口瘺，進(jìn)而影響治療效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生率較高，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中器械使用選擇不當(dāng)、術(shù)前NLR水平較高，術(shù)前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，與朱少問(wèn)等[6]研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于，隨著年齡的增大，患者機(jī)體多伴隨自我修復(fù)功能、細(xì)胞再生能力、組織愈合能力減低，進(jìn)而可增加腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者吻合口瘺的概率，因此，臨床治療高齡患者，可對(duì)其全身狀況及腫瘤浸潤(rùn)深度予以充分評(píng)估，并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)還可使用術(shù)前新輔助化療方案進(jìn)行腫瘤降期，以有利于手術(shù)完整切除率的提高，降低吻合口瘺的發(fā)生率[7]。

吻合口近端血供主要來(lái)源于中結(jié)腸動(dòng)脈左支、左結(jié)腸動(dòng)脈上支之間的兩支血管弓，故在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中損傷左結(jié)腸血管時(shí)，可降低術(shù)后吻合口近端血供，進(jìn)而形成吻合口瘺，臨床可通過(guò)術(shù)中保留左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈血管，改善吻合口近端血供，從而有效減少吻合口瘺發(fā)生[8]。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者在術(shù)中手術(shù)器械使用選擇不當(dāng)，可造成相應(yīng)的不良損傷，進(jìn)而易誘發(fā)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生，因此臨床可通過(guò)提高術(shù)者的直腸裸化技術(shù)、并根據(jù)患者的直腸腫瘤情況選擇合適的切割吻合器等措施，以盡可能避免吻合口瘺發(fā)生[9]。

血清Alb水平的高低可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，其水平越低表明患者營(yíng)養(yǎng)不良程度越嚴(yán)重，而營(yíng)養(yǎng)不良可使得患者處于負(fù)氮代謝狀態(tài)，導(dǎo)致自身組織愈合能力降低，免疫力差，進(jìn)而造成吻合口組織愈合不良，并長(zhǎng)期水腫，增加吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床可根據(jù)患者情況制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而降低吻合口瘺的發(fā)生率；NLR作為炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，其可反映體內(nèi)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的平衡狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥刺激時(shí)，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞大量生成，進(jìn)而提升NLR水平，最終不利于吻合口組織愈合，引發(fā)吻合口瘺，因此臨床可通過(guò)檢測(cè)機(jī)體血清NLR水平變化，以及時(shí)了解患者的預(yù)后情況，予以相應(yīng)的治療措施，進(jìn)而減少吻合口瘺發(fā)生；血清PA主要源于肝細(xì)胞，其在炎性疾病中的表達(dá)較低，因腹腔鏡直腸癌根治術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，其可對(duì)患者造成應(yīng)激刺激，促使炎性因子大量釋放，損傷毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致血清PA滲漏，降低其水平，因此臨床可通過(guò)檢測(cè)機(jī)體血清PA水平變化，以及時(shí)了解患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，進(jìn)而予以相應(yīng)的治療措施，降低吻合口瘺的發(fā)生率[10-11]。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生率較高，且年齡較大、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中器械使用選擇不當(dāng)、術(shù)前NLR水平較高，術(shù)前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，因此，臨床可采取相應(yīng)措施防治腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺，以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但因本研究所選的樣本量少，因此后期需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、多中心的深入研究。