從肺胃論治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)采擷

袁帥帥，唐友斌，袁愛紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，安徽 合肥 230038)

慢性蕁麻疹（chronic urticarial, CU）是指皮膚反復(fù)出現(xiàn)水腫性風(fēng)團(tuán)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、大小不一、部位不固定、邊界清楚、劇烈瘙癢的過敏性皮膚病，且持續(xù)時(shí)間大于6周，部分CU患者還會(huì)伴有血管性水腫，每天發(fā)作或間歇發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CU的發(fā)病機(jī)制尚無定論，可能與自身免疫、慢性感染相關(guān)[1-2]。西醫(yī)治療CU常采用聯(lián)合用藥的治療方案，如抗組胺藥聯(lián)合免疫制劑或多種脫敏藥，臨床癥狀控制一般，且易產(chǎn)生藥物依賴性，長(zhǎng)期服用，不良反應(yīng)明顯[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CU屬“癮疹”“風(fēng)疹塊”“赤疹”“白疹”等范疇，癮疹發(fā)病主要是由于素體稟賦不耐于內(nèi)，六淫侵襲于外；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或素體虛弱氣血不足、衛(wèi)外不固所致[4]?！端貑枴吩唬骸吧訇幱杏?，病皮痹隱疹?！盋U的病因病機(jī)較為復(fù)雜，張素娟等[5]認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛是其反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的根源，治療應(yīng)以補(bǔ)氣血、祛濕熱等為根本。

1 病因病機(jī)

CU俗稱“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”，《素問·四時(shí)刺逆從論》[6]曰：“少陰有余，病皮痹隱軫?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)·充蔚子》[7]記載：“莖主癮疹癢，可作浴湯。”這是“癮疹”作為病名的最早記載。脾胃運(yùn)化功能在氣的生成中占據(jù)重要地位，而本病多因表虛不固，感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱之外邪，營(yíng)衛(wèi)不和，邪氣克于皮膚，而起風(fēng)騷癮疹。脾胃也是后天之本，容易被外邪、情志、飲食、勞倦等所傷[8-9]。CU的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)，應(yīng)從脾胃論治，把握治療關(guān)鍵，分清標(biāo)本，明確虛實(shí)；且CU病久可致脾胃損傷，脾虛濕停，濕熱內(nèi)生，日久灼津煉痰[10-11]。袁愛紅教授在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，CU患者多由肺胃郁熱所致，患者大多喜食辛辣刺激之品，致使胃腸積熱，而生痰熱，又復(fù)感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和，致使玄府閉塞，氣機(jī)運(yùn)行不暢，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，邪氣郁于皮毛腠理之間而發(fā)病。CU與患者體質(zhì)也關(guān)系密切，患者素體陽熱，過食寒涼，致肺胃郁而化火，邪熱壅滯體內(nèi)，不得宣泄，交爭(zhēng)于肌表，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

CU病程遷延，反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者伴有情緒不定、煩躁不安癥狀，易致肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，肝火灼傷脈絡(luò)營(yíng)陰，陰陽不和，夜寐難安[12]。袁師強(qiáng)調(diào)CU與心、腦關(guān)系密切，心主火，心火盛則郁熱更甚，熏蒸于肌膚而致疹色鮮紅；腦主神志，神志異常，上擾清竅，可致患者失眠。此外，飲食失調(diào)、體質(zhì)因素也是影響癮疹發(fā)病的主要因素之一?，F(xiàn)代研究表明，腸道菌群參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，調(diào)控免疫系統(tǒng)，且不良飲食可改變腸道菌群菌株的分布，進(jìn)而誘發(fā)本病[13-14]。研究指出，腸道菌群可相當(dāng)于人體的一種重要“器官”，與人體營(yíng)養(yǎng)代謝、消化吸收及免疫應(yīng)答等關(guān)系密切，甚至對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展起決定性作用[15-16]。現(xiàn)已知多種疾病均與腸道菌群紊亂相關(guān)，例如糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，炎癥性腸病及自閉癥等，表明腸道微生物的紊亂不僅與腸道疾病相關(guān)，還可引起其他器官、系統(tǒng)的疾病發(fā)生。目前認(rèn)為，腸道菌群在幫助機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝與阻止外源微生物感染方面起重要作用[17]。根據(jù)現(xiàn)代研究，袁師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出胃腸道功能紊亂會(huì)引起免疫功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致CU的反復(fù)發(fā)作，故調(diào)整胃腸道功能其意有二：一因素體脾胃虧虛，易受外感邪熱侵襲，加之飲食不節(jié)，邪熱郁于胃腸，從而致胃腸功能失調(diào)；二因素體胃熱，復(fù)感外寒，加之嗜食肥甘厚膩，痰熱互結(jié)于胃，致肺胃郁熱更甚，影響胃腸功能。因此治療時(shí)袁師首清肺胃之郁熱，調(diào)理肺胃之功能。

2 治療方案

2.1 臟腑與經(jīng)絡(luò)學(xué)說 袁師認(rèn)為，肺胃在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上極為密切，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”；而胃之大絡(luò)，又“貫膈絡(luò)肺”。從氣血循行來看，手太陰肺經(jīng)為十二經(jīng)脈之始，足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，陽明的盛衰直接影響肺經(jīng)乃至十二經(jīng)氣血的盛衰。從表里兩經(jīng)看手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)相表里，足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)相表里。《素問·痿論》曰：“肺主皮毛”，“皮毛”為一身之表，主要由汗腺、皮膚及毫毛等組成，主要對(duì)汗液分泌、水液代謝、呼吸和抵御外邪之功能起調(diào)節(jié)作用，是人體重要的免疫器官，協(xié)助人體抵抗外邪[18-19]。由此可見，肺胃關(guān)系之密切，經(jīng)絡(luò)上的直接相通，為兩臟在生理、病理上的影響，以及氣血在脈象上的變化奠定了理論基礎(chǔ)。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，且肺經(jīng)與大腸經(jīng)相表里，“肺主皮毛”，肺經(jīng)經(jīng)氣異?？蓪?dǎo)致皮膚病的發(fā)生，三者之間關(guān)系極為密切。

2.2 臨證取穴 治療上袁師依經(jīng)重用陽明、太陰兩經(jīng)穴位，取臂臑、肩髃、曲池、合谷、足三里、血海、陰陵泉、內(nèi)庭、百蟲窩，其中曲池、內(nèi)庭，可清泄肺胃之郁熱；血海、陰陵泉清熱、養(yǎng)血、息風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；足三里與內(nèi)庭，清泄胃腸郁熱，合陰陵泉健脾、化濕、利水，可健運(yùn)脾胃功能；臂臑、肩髃為治療癮疹之經(jīng)驗(yàn)效穴，在《西子名堂灸經(jīng)》《針灸真髓》中均對(duì)此穴治療癮疹有所記載；百蟲窩為治療癮疹瘙癢之經(jīng)外奇穴。取頭面部百會(huì)、神庭，以鎮(zhèn)靜安神；取腹部脾胃經(jīng)與小腸經(jīng)募穴，如中脘、天樞、章門、關(guān)元，旨在調(diào)理脾胃功能與胃腸道菌群，從而調(diào)節(jié)患者免疫功能。以上諸穴協(xié)調(diào)作用，施以針灸，起到清肺胃郁熱、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的功效，內(nèi)合治臟腑，外透達(dá)腠理，故體表充實(shí)，皮疹自消[20-21]。袁師擅用耳穴，選取肺、胃、心、神門、風(fēng)溪、內(nèi)分泌，操作時(shí)采用0.18 mm×13 mm的毫針直刺，留針30 min。此外，針灸療法作為外治療法，除調(diào)理臟腑氣血之外，還可直刺皮部，對(duì)皮膚腠理有直接調(diào)節(jié)作用，治療本病有針對(duì)性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、療效確切、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。

2.3 組方遣藥 袁師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，博采眾長(zhǎng)，自擬消疹方，方藥組成如下：炒黃芩、后下、茜草、知母、炒赤芍、蒼術(shù)、川防風(fēng)、炒丹皮、生地黃、灸遠(yuǎn)志各10 g，郁金12 g，生大黃、新疆紫草各6 g，凈山楂、薄荷、陳皮、炒枳殼各9 g。方義：黃芩、大黃、知母、薄荷，清肺胃上焦之熱毒；茜草、紫草、炒丹皮，活血涼血，祛瘀通經(jīng)；當(dāng)歸、川芎、養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義，蒼術(shù)、防風(fēng)，燥濕固表；遠(yuǎn)志、郁金、理氣舒肝，解郁安神；凈山楂、陳皮、炒枳殼，理氣化痰消積。諸藥合用，既清肺胃郁熱，亦奏涼血養(yǎng)血活血之效，輔之疏肝解郁安神，對(duì)于CU的治療可起到標(biāo)本兼顧的臨床效果。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 典型病例一 患者畢某，女，39歲，2020年5月2日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)身起風(fēng)團(tuán)，劇烈瘙癢，皮損多可自行消退，時(shí)有反復(fù)，自服抗組胺藥物治療可改善癥狀。近期癥狀發(fā)作頻繁：雙臂少數(shù)紅斑、散在抓痕，伴瘙癢。納可，入睡困難，二便調(diào)。月經(jīng)規(guī)律，量偏少。皮膚科查體：雙側(cè)前臂對(duì)稱少量風(fēng)團(tuán)、紅腫斑片，散在抓痕；皮膚劃痕癥（±）；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：CU；中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：肺胃郁熱證；治法：清瀉肺胃郁熱。處方：黃芩、大黃（后下）各6 g，茜草、紫草、知母、赤芍、蒼術(shù)、防風(fēng)、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、遠(yuǎn)志各10 g，郁金、生地各12 g，薄荷、凈山楂、陳皮、炒枳殼各9 g，共14劑，1劑/d，水煎服，早晚2次分服。取穴：百會(huì)、神庭、合谷、曲池、足三里、內(nèi)庭、血海、陰陵泉、百蟲窩，針刺手法均平補(bǔ)平瀉，留針30 min，15 min行針1次，4次/周，10次為1個(gè)療程。

2020年5月16日二診：皮疹基本無反復(fù)，偶有癢，無皮疹，時(shí)有乏力。納可，眠差，入睡困難，大便日一行，時(shí)不成形。加用耳穴，選內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、風(fēng)溪、心、肺、胃、肝。原方去茜草加白術(shù)、山萸肉各30 g，黨參、合歡皮各10 g，1劑/d，以水煎服，早晚分服。

2020年5月30日三診：皮疹消退，納可，入睡困難較前明顯改善，小便調(diào)。半年后電話隨訪，訴瘙癢、皮疹基本消失，偶有發(fā)作可自行緩解或消失。

按：患者為女性，病程4年，長(zhǎng)期服用抗組胺藥物，皮疹與瘙癢控制不佳。平素因CU作息不規(guī)律，睡眠差，結(jié)合四診，證屬肺胃郁熱證?；颊卟〕倘站?，雖有肺胃郁熱之表現(xiàn)，而久病必虛。袁師認(rèn)為患者病程日久，在針刺治療的基礎(chǔ)之上，應(yīng)采用耳穴直刺的方式，鞏固療效。一方面清瀉肺胃郁熱以穩(wěn)其標(biāo)，另一方面注重顧護(hù)患者之正氣以固其本，使治療效果更加確切。

3.2 典型病例二 患者張某，男，28歲，2021年1月6日就診?；颊咴VCU已2年，每于冬季復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，瘙癢明顯，影響夜間休息，平時(shí)口服左西替利嗪片，癥狀可緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。就診時(shí)，患者皮損呈淡紅色，界限不清，皮疹以四肢為重，納一般，眠差，二便正常。納寐差，小便黃，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：CU。中醫(yī)診斷：癮疹（肺胃郁熱證）。治則：清瀉肺胃郁熱。具體用藥：黃芩、大黃（后下）各6 g，茜草、紫草、知母、赤芍、蒼術(shù)、防風(fēng)、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、遠(yuǎn)志各10 g，生地、郁金各12 g，薄荷、凈山楂、陳皮、炒枳殼各9 g，水煎服，共14劑，1劑/d，早晚分服。用藥期間囑患者飲食清淡，多飲水，勿熬夜。取穴：百會(huì)、神庭、合谷、曲池、足三里、內(nèi)庭、血海、陰陵泉、百蟲窩，針刺手法均平補(bǔ)平瀉，留針30 min，15 min行針1次，3次/1周，10次為1個(gè)療程。

2021年1月20日二診，患者自訴癥狀減輕，出疹較前減少，但仍有瘙癢不適，夜間為重，影響睡眠。在原方基礎(chǔ)上去生地、陳皮、枳殼，加用白術(shù)30 g，黨參10 g，酸棗仁、夜交藤各12 g，再服14劑；繼續(xù)原方針刺。

2021年2月5日三診，患者自訴癥狀基本消失，夜間睡眠較前明顯改善。為鞏固治療，保證睡眠，故繼門診行針刺治療。若皮疹無反復(fù)，無需再診。

按：患者為男性，病程日久，且反復(fù)發(fā)作，結(jié)合四診，證屬肺胃郁熱證?；颊呔貌?，邪熱壅滯體內(nèi)，肺胃之熱邪郁于肺胃，發(fā)于肌表，而發(fā)本病。袁師治療患者時(shí)，首清肺胃之郁熱，在病程后期，同時(shí)更顧護(hù)患者脾胃之正氣；患者病程日久，情緒波動(dòng)大，也注重調(diào)整患者情緒，在臨床上進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用針?biāo)?，達(dá)到治病求本之功效。

3.3 典型病例三 患者孫某，女，32歲，2021年2月10日初診。主訴：全身瘙癢、起風(fēng)團(tuán)半年余。初起因食辛辣食物后，全身皮膚突發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，癢劇，服用雷尼替丁后皮疹消退，瘙癢減輕，后嗜食辛辣油膩之品上述癥狀即復(fù)發(fā)，服上藥后療效欠佳。今患者全身大片皮疹，胸腹部較密集，瘙癢劇烈，伴腹脹，口酸，小便黃，大便1次/4 d，便干，夜寐欠佳，遂來求醫(yī)?；颊唧w形偏瘦，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：CU。中醫(yī)診斷：癮疹（肺胃郁熱證）。治則：清泄肺胃郁熱。具體用藥：大黃（后下）、黃芩各6 g，茜草、紫草、知母、丹皮、川芎各12 g，生地黃、郁金、薄荷、凈山楂、陳皮、炒枳殼各15 g，水煎服，共14劑，1劑/d，早晚分服。用藥期間囑患者飲食清淡，多飲水，勿熬夜。取穴：百會(huì)、神庭、合谷、曲池、足三里、內(nèi)庭、血海、陰陵泉、百蟲窩，針刺手法均平補(bǔ)平瀉，留針30 min， 15 min行針1次，3次/周，10次為1個(gè)療程。

2021年2月24日二診，患者訴皮疹明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，晚夜間偶有發(fā)作性瘙癢，時(shí)有腹脹，口酸明顯減輕，大便1次/2 d。在原方基礎(chǔ)上，加用厚樸6 g，夜交藤、合歡各9 g，酸棗仁12 g，另加用耳穴，選內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、風(fēng)溪、心、肺、胃、肝。操作方法：0.18 mm×13 mm毫針直刺，留針30 min。

2021年3月10日三診，患者訴皮疹和瘙癢癥狀基本得到有效控制，夜寐尚可，二便尚調(diào)。漸停中藥，囑患者仍需門診繼續(xù)行針刺治療1療程。3個(gè)月后隨訪，皮疹和瘙癢偶有發(fā)生，均可自行緩解。

按：患者為女性，平素嗜食辛辣飲食、作息不規(guī)律，綜合四診，證屬肺胃郁熱?；颊呔鶠樗伢w陽熱，平素嗜食辛辣，致肺胃郁而化火，邪熱壅滯體內(nèi)，發(fā)于肌表，而發(fā)本病。袁師重用手足陽明經(jīng)、手足太陰二經(jīng)，巧用耳穴，輔之自擬消疹方，針?biāo)幱袡C(jī)結(jié)合，共奏清泄肺胃郁熱、止癢退疹之功效。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥在治療CU 疾病中能隨證施治、臨證加減，用藥靈活，各類經(jīng)典中有諸多針對(duì)不同證型癮疹的經(jīng)典方劑，可以根據(jù)患者證型的不同，運(yùn)用不同組方，能因人、因時(shí)、因地確立方藥，與西醫(yī)單純應(yīng)用抗組胺類藥物相比，其針對(duì)性與機(jī)動(dòng)性更強(qiáng)。袁師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，臨床接診眾多CU 患者，結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式與飲食特點(diǎn)，從肺胃論治CU，并提出從腸道功能與免疫系統(tǒng)關(guān)系的角度診療此病，注重顧護(hù)脾胃功能以固其本，輔以清瀉肺胃郁熱以穩(wěn)其標(biāo)，針?biāo)幗Y(jié)合治療此病，應(yīng)用于臨床中，療效頗佳。但臨床對(duì)CU 的機(jī)理研究較少，仍需中醫(yī)藥工作者的不斷努力，加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)藥的研究，探討該病的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)藥治療機(jī)理，以發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。

筆者就袁師治療CU 的經(jīng)驗(yàn)和思想進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，并將跟師所見所感作一總結(jié)，由于筆者跟師時(shí)間甚短，醫(yī)道尚淺，在分析總結(jié)時(shí)難免以偏概全，還請(qǐng)各位師長(zhǎng)同道不吝訂正。袁師在臨床實(shí)踐中，面對(duì)疑難雜癥時(shí)，辨證時(shí)不拘局限于一方一藥和定向思維，四診合參，把握氣血的盛衰，陰陽虛實(shí)的夾雜，包括患者體質(zhì)，綜合辨證，同病異治，變通用藥，靈活用針，針?biāo)幗Y(jié)合，做到更具針對(duì)性。