營養(yǎng)風險篩查對腫瘤內(nèi)科住院患者化療期間營養(yǎng)支持的臨床意義

許 瓊，李 怡，邢世江

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院腫瘤科，廣東 中山 528415）

腫瘤作為一種威脅全球人類身體健康、生命安全的疾病，對其診斷、預防、治療及護理，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學研究領域中的重大課題之一。惡性腫瘤患者在治療過程中可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中營養(yǎng)不良最為常見。由于人體各個組織、器官的正常功能均需依靠足夠的營養(yǎng)來維持，若長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，則會使患者各器官功能降低，機體免疫功能受損，增加感染風險；同時，營養(yǎng)不良也會加快患者腫瘤生長速度，引發(fā)出血、壞死、轉移等情況，對患者生命安全構成嚴重威脅[1]。因此，加強營養(yǎng)風險篩查并進行有效的營養(yǎng)支持對于腫瘤患者必不可少。2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會將營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）作為營養(yǎng)風險篩查標準，其具有操作簡單、科學性強、容易掌握的特點，適用于成年住院患者，是根據(jù)患者目前營養(yǎng)狀況和/或因應激代謝等臨床情況出現(xiàn)營養(yǎng)需求或營養(yǎng)攝入不足，導致的因營養(yǎng)不良而影響臨床結局的風險評估、篩查[2]；相關研究發(fā)現(xiàn)，化療前進行營養(yǎng)風險篩查有利于降低化療期間并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]?；诖?，本研究旨在探討化療期間進行營養(yǎng)風險篩查、規(guī)范化的營養(yǎng)支持對腫瘤內(nèi)科住院患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的腫瘤患者100例，開展前瞻性研究。其中男性59例，女性41例；年齡31～83歲，平均（64.28±3.75）歲；其中年齡≥?50歲患者56例，年齡＜50歲患者44例；病理類型：肺癌18例，肝癌13例，胃、食道癌13例，結腸癌14例，乳腺癌16例，卵巢、宮頸癌17例，淋巴瘤9例。納入標準：符合《腫瘤臨床診療指南》[4]中關于惡性腫瘤的診斷標準者；年齡≥?18歲者；未接受過放化療治療者等。排除標準：中途退出本研究者；存在溝通、意識障礙者；合并精神疾病者；依從性較差，配合度較差者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 營養(yǎng)篩查 所有患者均于入院后采用NRS2002[5]評分表進行營養(yǎng)風險篩查，包括初篩與終篩，其中初篩有近期體質(zhì)量下降、進食量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病情嚴重程度或預測其他營養(yǎng)不良風險。若上述任意一項存在問題，即進入終篩，終篩中有營養(yǎng)狀況評分、病情程度評分、年齡評分，其中營養(yǎng)狀況評分與病情程度評分分值均為0～3分，年齡評分中若年齡＞70歲記1分，否則記0分。若3項總分相加≥?3分表示存在營養(yǎng)風險，＜ 3分表示無營養(yǎng)風險，根據(jù)NRS2002評分進行分組，其中NRS2002 評分 ≥?3 分患者 60 例，NRS2002 評分 ＜ 3 分患者40例。

1.2.2 營養(yǎng)支持 所有患者均接受常規(guī)化療方案，以21 d為1個化療周期，均進行4個化療周期后進行療效評估。參照《腫瘤臨床診療指南》[4]中相關標準，根據(jù)患者實際情況為其選擇營養(yǎng)支持方式。根據(jù)患者及其家屬意愿，其中NRS2002評分≥?3分的60例患者中有40例患者同意接受規(guī)范化營養(yǎng)支持，剩余20例接受常規(guī)營養(yǎng)支持；NRS2002評分 ＜ 3分的40例患者中各有20例分別接受規(guī)范化營養(yǎng)支持與常規(guī)營養(yǎng)支持。

1.2.2.1 規(guī)范化營養(yǎng)支持 進行常規(guī)飲食指導與飲食健康宣教，采用一對一、講座等方式，向患者及其家屬講解疾病相關的飲食知識（包含注意事項、營養(yǎng)需求等），并告知患者營養(yǎng)干預對促進疾病恢復的重要性；向每位患者發(fā)放健康知識宣傳手冊，提高患者對營養(yǎng)知識的認知水平，并根據(jù)患者的實際情況制定具有針對性、個體化的營養(yǎng)支持方案，包括腸內(nèi)、腸外，以及腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持等；個性化腸內(nèi)營養(yǎng)制定的膳食營養(yǎng)處方：①計算標準體質(zhì)量：標準體質(zhì)量（kg） = 身高（cm）-?105，BMI=kg/身高（m）2，女性基礎代謝率（BMR） = 655+（9.6×標準體質(zhì)量）+[1.8×身高（cm）]-?（4.7×年齡），男性BMR=66+（13.7×標準體質(zhì)量）+[5×身高（cm）]-?（6.8×年齡）；②根據(jù)腫瘤患者膳食營養(yǎng)、身高、體質(zhì)量計算出每日所需的總能量，并根據(jù)24 h膳食回顧法，記錄前1 d患者飲食情況，例如：a.早餐：瘦肉粥200 g；b.午餐：白飯+雞肉+青菜約300 g；c.晚餐：白飯+魚肉+青菜約300 g；d.加餐：雞蛋+牛奶約150 g；e.1 d飲水量800 mL。計算出24 h總能量約為900 kcal（1 kcal = 4.186 kJ），飲水量為800 mL，建議每日飲水量為1 200～1 500 mL。個性化腸外營養(yǎng)指導時制定膳食營養(yǎng)處方：采用30%脂肪乳、復方氨基酸、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素等混合配置方法給予腸外營養(yǎng)支持，于化療前3 d開始使用，至化療結束后7 d。

1.2.2.2 常規(guī)營養(yǎng)支持 給予患者氨基酸、腸外或者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入標準量，但干預時間不超過4 d，或不滿足規(guī)范化營養(yǎng)支持干預量且持續(xù)干預時間不少于2 d，或僅進行普通的膳食干預。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計營養(yǎng)風險的發(fā)生率。②分別于化療前、化療4周期后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，常規(guī)抗凝處理后，以2 500 r/min的轉速離心10 min后取血漿，采用雙縮脲比色法檢測白蛋白（ALB）水平，采用免疫透射比濁法檢測前白蛋白（PA）水平，采用氰化高鐵法檢測血紅蛋白（HB）水平。③采用患者主觀整體評估（PG-SGA）[6]評分量表評估所有患者化療前及化療1、4周期的營養(yǎng)狀況，PG-SGA評分包含患者自評（體質(zhì)量、膳食攝入情況、癥狀、活動與功能）和醫(yī)護人員評估（代謝應激狀態(tài)、疾病與年齡、體格檢查）兩部分，將上述兩部分得分相加得出總分，0～1分為營養(yǎng)狀態(tài)良好，暫不需營養(yǎng)支持；2～3分對患者需根據(jù)癥狀調(diào)查與實驗室檢查，指導患者與家屬適當進行藥物治療；4～8分的患者需要接受營養(yǎng)干預及針對癥狀的治療手段；＞8分的患者表示迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當?shù)臓I養(yǎng)支持。④統(tǒng)計化療期間所有患者的不良反應發(fā)生情況，包括肺部感染、腹瀉、消化道潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗；多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)篩查結果 100例確診腫瘤患者中，NRS2002評分≥?3分者60例，NRS2002評分 ＜ 3分者40例，營養(yǎng)風險發(fā)生率為60.00%（60/100）。

2.2 營養(yǎng)指標水平 與化療前比，化療4周期后所有患者血漿ALB、HB水平均顯著降低，但NRS2002評分≥?3分中規(guī)范化營養(yǎng)支持患者ALB、PA、HB水平均顯著高于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而化療4周期后NRS2002評分 ＜ 3分中規(guī)范化營養(yǎng)支持患者ALB、PA、HB水平均高于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者各項營養(yǎng)指標水平比較(?±s?, g/L)

表1 NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者各項營養(yǎng)指標水平比較(?±s?, g/L)

注：與化療前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；HB：血紅蛋白。

NRS2002評分 組別 例數(shù) ALB PA HB化療前 化療4周期后 化療前 化療4周期后 化療前 化療4周期后≥?3 分規(guī)范化營養(yǎng)支持 40 28.65±5.04 25.14±2.15* 346.01±96.48 339.36±60.51 98.09±1.53 87.68±1.07*常規(guī)營養(yǎng)支持 20 27.55±4.04 21.06±1.24* 343.57±95.52 302.76±55.51 97.69±1.58 75.69±1.37*t值 0.848 7.839 0.093 2.268 0.944 37.206 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分規(guī)范化營養(yǎng)支持 20 38.63±5.06 32.28±2.03* 394.42±96.53 387.14±63.74 130.11±1.78 119.66±1.16*常規(guī)營養(yǎng)支持 20 36.86±5.21 31.11±3.14* 391.34±95.14 381.47±57.74 130.22±1.94 118.96±1.07*t值 1.090 1.399 0.102 0.295 0.187 1.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 PG-SGA評分 與化療前比，化療1～4周期后所有患者PG-SGA評分均呈升高趨勢，且NRS2002評分 ≥?3分中規(guī)范化營養(yǎng)支持組患者化療4周期后PG-SGA評分顯著低于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而與化療前比，NRS2002評分 ＜ 3分中，規(guī)范化營養(yǎng)支持組患者化療1、4周期后PG-SGA評分均低于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者PG-SGA評分比較(?±s?, 分 )

表2 NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者PG-SGA評分比較(?±s?, 分 )

注：與化療前比，*P＜0.05；與化療1周期后比，#P＜0.05。PG-SGA：患者主觀整體評估。

NRS2002評分 組別 例數(shù) 化療前 化療1周期后 化療4周期后≥?3 分規(guī)范化營養(yǎng)支持 40 5.02±1.11 5.57±0.85* 6.02±0.47*#常規(guī)營養(yǎng)支持 20 5.07±1.32 6.25±1.92* 7.32±0.87*#t值 0.154 1.908 7.539 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分規(guī)范化營養(yǎng)支持 20 3.51±1.04 3.98±0.87 5.34±0.74*#常規(guī)營養(yǎng)支持 20 3.87±0.69 4.59±1.16* 5.98±1.25*#t值 1.290 1.881 1.970 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應 NRS2002評分≥?3分中接受規(guī)范化營養(yǎng)支持患者不良反應總發(fā)生率顯著低于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而NRS2002評分 ＜ 3分中接受規(guī)范化營養(yǎng)支持患者不良反應總發(fā)生率低于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

對于惡性腫瘤患者來講，因其機體的應激反應、腫瘤組織處于不斷增殖的狀態(tài)，所以患者的機體營養(yǎng)也會不斷消耗，從而導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象[7]。惡性腫瘤患者并發(fā)營養(yǎng)不良的概率較高，這不僅會降低患者的生活質(zhì)量，甚至還可能會誘發(fā)其他相關不良反應，進而導致患者的生存率下降[8]。營養(yǎng)不良是評估腫瘤患者病情嚴重程度、預后不良的重要指標之一，而對腫瘤患者的營養(yǎng)風險進行客觀的評估，同時依據(jù)患者需要適度的給予其營養(yǎng)支持，對耐受放、化療創(chuàng)造條件及延長患者的生存時間尤為重要[9]。NRS2002營養(yǎng)風險篩查適用于已經(jīng)成年的住院患者，其主要目的是通過篩查發(fā)現(xiàn)患者是否存在的營養(yǎng)不良風險，以此來預測患者的臨床結局，并對臨床營養(yǎng)支持效果進行監(jiān)測，具有極大的指導意義[10]。本研究中，100例患者腫瘤患者中，NRS2002評分≥?3分者有60例，營養(yǎng)風險發(fā)生率為60.00%，從而證實了在腫瘤患者中，多數(shù)患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

ALB是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，維持機體營養(yǎng)與滲透壓，當機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象時，其水平異常降低；PA是肝臟合成的一種糖蛋白，其水平測定能夠反映肝臟合成和分泌蛋白質(zhì)的功能；HB是紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其是判斷機體貧血的重要指標[11]。相關研究顯示，化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時，也會殺死正常白細胞和紅細胞，導致免疫力低下，出現(xiàn)貧血、嘔吐、食欲不振等現(xiàn)象，進而易引發(fā)營養(yǎng)不良[12]。PG-SGA評分則是一種能更準確、客觀評估腫瘤患者的營養(yǎng)狀況的評分方式，是專門為評估腫瘤患者的營養(yǎng)狀況所設計的評估方法[13]。規(guī)范化營養(yǎng)支持治療是臨床上應用廣泛的一種治療方法，給予腫瘤患者規(guī)范化營養(yǎng)支持，不僅能增強患者的抵抗能力，還有助于維持患者機體正常運行，改善患者胃腸功能，提高患者的免疫力，進而改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者疾病轉歸[14]。本研究結果顯示，與化療前比，化療4個周期后所有患者ALB、HB水平均顯著降低，化療1～4個周期所有患者PG-SGA評分均呈顯著升高趨勢，且NRS2002評分≥?3分的患者中規(guī)范化營養(yǎng)支持患者ALB、PA、HB水平均顯著高于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，PG-SGA評分均顯著低于常規(guī)營養(yǎng)支持患者，提示化療均會影響腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，對于NRS2002評分≥?3分存在營養(yǎng)風險的患者進行規(guī)范化營養(yǎng)支持治療可減少化療對腫瘤患者機體的影響，有效改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。而化療4個周期后NRS2002評分 ＜ 3分中接受規(guī)范化營養(yǎng)支持患者ALB、PA、HB水平均高于不規(guī)范化營養(yǎng)支持患者，且與化療前比，NRS2002評分 ＜ 3分中，規(guī)范化營養(yǎng)支持組患者化療1、4周期后營養(yǎng)狀態(tài)評分均低于不規(guī)范化營養(yǎng)支持患者，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，則進一步提示了相較于未存在營養(yǎng)風險的腫瘤患者，對于有營養(yǎng)風險的患者實施規(guī)范化營養(yǎng)支持效果更為顯著。

此外，本研究另觀察了NRS2002評分下不同營養(yǎng)支持患者不良反應的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)NRS2002評分≥?3分中接受規(guī)范化營養(yǎng)支持患者不良反應總發(fā)生率顯著低于不規(guī)范營養(yǎng)支持患者；而NRS2002評分 ＜ 3分中接受規(guī)范化營養(yǎng)支持患者不良反應總發(fā)生率低于不規(guī)范營養(yǎng)支持患者，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義。由此可看出，相較于化療前無營養(yǎng)風險的患者，化療對有營養(yǎng)風險的患者影響更大，同時對其給予規(guī)范化營養(yǎng)支持，會極大地減少不良反應的發(fā)生，因此，化療期間做好營養(yǎng)風險篩查對改善患者預后具有重要意義。

綜上，對于腫瘤患者來講，發(fā)生營養(yǎng)風險的概率較高，而對腫瘤患者化療前進行NRS2002評估，可助于臨床辨別患者是否存在營養(yǎng)風險；同時相較于沒有營養(yǎng)風險的患者，對于存在營養(yǎng)風險的患者進行規(guī)范化營養(yǎng)支持，可更有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，降低不良反應的發(fā)生，因此，化療期間做好營養(yǎng)風險篩查對改善患者預后具有重要意義。